Semiologia pediátrica do aparelho cardiovascular PDF

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Resumo de Semiologia pediátrica do aparelho cardiovascular...

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PEDIATRIA 2018/1 Morgana Trojahn Semiologia Pediátrica do Sistema Cardiovascular A história clínica detalhada e o exame físico bem conduzidos são as ferramentas imprescindíveis na obtenção de um diagnóstico preciso, tanto do ponto de vista etiológico, quanto para avaliar a gravidade e reconhecer as possíveis complicações de uma cardiopatia.

Quando o recém-nascido ou o lactente com suspeita de cardiopatia são avaliados pela primeira vez, é fundamental a obtenção de detalhes sobre a gestação e o parto:  História pré-natal  Condições gerais de saúde da mãe, como presença de diabetes mellitus (relação com cardiomiopatia hipertrófica e transposição das grandes artérias), lúpus eritematoso sistêmico (maior risco para bloqueio atrioventricular total) e uso de medicamentos;  Exposição a teratógenos  Infecções maternas, principalmente no terceiro trimestre de gestação, como herpes, rubéola, citomegalovírus e AIDS  Uso de tabaco e drogas durante a gestação  História perinatal  Existência de complicações como toxemia gravídica, asfixia ao nascimento, sofrimento fetal e baixo peso ao nascer  Escore de Apgar: frequência cardíaca, frequência respiratória, tônus muscular, irritabilidade reflexa e cor  Presença de cianose  Status da perfusão periférica Já em crianças e adolescentes, a anamnese é voltada, além da gestação e parto, também para o crescimento e desenvolvimento, já que seu retardo está frequentemente associado a cardiopatias.

 Antecedentes médicos     

Doenças recentes Hospitalizações anteriores Cirurgias prévias Status de imunização

 História social e hábitos de vida  Hábitos alimentares  Escolaridade  Atividade física  Fumo, uso de drogas ilícitas e métodos anticonceptivos (de preferência, interrogar adolescentes enquanto eles estão sozinhos)  História familiar  Dislipidemia  Hipertensão arterial  Doença arterial coronária prematura  Morte súbita O exame clínico tecnicamente bem executado é imprescindível na abordagem da criança com suspeita de cardiopatia. Durante a anamnese e o exame físico, deve-se ter atenção nos seguintes sinais e sintomas:  Tolerância ao esforço: considera-se a sucção do seio para alimentar-se o primeiro esforço físico do recém-nascido e lactente. Deve ser analisada a continuidade e frequência das mamadas, quantidade ingerida e tempo despendido para finalizar. Em quadros de insuficiência cardíaca, o recém-nascido interrompe a mamada, podendo dormir e alguns minutos depois acordar e continuar a mamada. Também são sinais de insuficiência cardíaca a mamada prolongada (o normal é em torno de 30 minutos), consumo baixo de volume, sudorese excessiva e cansaço as mamadas. Em crianças e adolescentes, cardiopatias com diminuição do débito cardíaco (estenoses, insuficiências valvares ou shunts) ou com cianose e hipofluxo pulmonar apresentam intolerância física ao esforço de graus variáveis.

 Cianose: coloração da pele e mucosas pela baixa saturação de oxigênio no sangue arterial. Pode ser restrita às extremidades (periférica), causada por acrocianose, exposição ao frio ou diminuição da perfusão periférica, ou central, em que a língua e a mucosa oral também ficam azuladas. A cianose central é constante e deve ser diagnosticada com uma gasimetria arterial em ar ambiente. o A cianose diferencial é caracterizada pela distribuição de coloração diferenciada das extremidades quando há shunt direita/esquerda através do canal arterial. Geralmente até acima da cicatriz umbilical e rósea e abaixo é cianótico, em situações de interrupção do arco aórtico. A situação inversa acontece quando há fluxo reverso, em transposição de grandes artérias, por exemplo.  Sudorese excessiva: geralmente após a mamada, o recém-nascido apresenta-se taquipnéico e dispneico com produção excessiva de calor. Relacionada a cardiopatias com hiperfluxo pulmonar e consequentemente hipertensão venocapilar pulmonar e transudação pulmonar.  Déficit pondero-estatural: cardiopatias que cursam com hiperfluxo pulmonar (infecções pulmonares de repetição e hipertensão pulmonar) ou cardiopatias com hipofluxo pulmonar podem comprometer o crescimento e desenvolvimento da criança.  Cefaleia: a hipertensão arterial sistêmica e a coarctação da aorta estão relacionadas com dores de cabeça. No caso de uma criança cianótica, a hipoxemia mais severa e a policitemia (excesso de hemácias) são causas de cefaleia, podendo significar trombose central iminente. Quando associada a febre, tonturas, sonolência e mudanças de comportamento, pode sugerir abscesso cerebral.  Dor torácica: analisar local, intensidade, fatores de melhora e piora, frequência, início e duração. A dor precordial com irradiação para o ombro está relacionada com processos inflamatórios do pericárdio (pericardite) e a dor anginosa que é acentuada com o esforço pode estar relacionada com cardiopatia obstrutiva como estenose aórtica, cardiomiopatia hipertrófica, estenose pulmonar e hipertensão pulmonar primária.  Síncope: perda de consciência é um sinal de diminuição brusca do fluxo cerebral, podendo estar relacionada a um comprometimento cardíaco.

Os sopros cardíacos originam-se da turbulência do fluxo sanguíneo e tendem a se propagar na mesma direção do fluxo. Quanto maior a intensidade do sopro, maior será sua propagação. Para analisar um sopro, devem ser investigados intensidade, localização, irradiação e qualidade (se é áspero, vibratório e regurgitante). O momento em que os sinais e sintomas de doença cardíaca surgem pode constituir dado importante para a definição do tipo de lesão cardíaca. Frequentemente a presença de sopro cardíaco desde o nascimento é devido a lesões obstrutivas das valvas semilunares (aórtica e pulmonar) ou regurgitação das valvas atrioventriculares (mitral e tricúspide), enquanto aqueles secundários a shunts intracardíacos podem não ser audíveis até que ocorra queda da resistência vascular pulmonar, o que acontece habitualmente em torno de 4 semanas após o nascimento.

 Intensidade: é analisada em termos de graduação, variando de 1 a 6: o 1: sopro somente audível em ambiente tranquilo com auxílio de manobras o 2: sopro suave, facilmente audível o 3: sopro de intensidade moderada, sem frêmito o 4: sopro de maior intensidade associado a frêmito o 5: sopro de alta intensidade associado a frêmito o 6: sopro de alta intensidade, audível sem o estetoscópio estar tocando o tórax  Tempo: classificação pela duração no ciclo cardíaco. o Sistólico: Sopro audível durante a sístole que pode ser de ejeção (começa logo após a primeira bulha, por aumento do fluxo ou turbulência de estenoses valvares) ou de regurgitação (começa junto à primeira bulha e ultrapassa a segunda bulha, implicando fluxo retrógrado de uma valva atrioventricular). Ele também pode ser dividido em: 1. Protossistólico: sopro precoce, e geralmente não relacionado a defeitos cardíacos. Pode indicar obstrução leve da via de saída do ventrículo direito ou hiperfluxo pulmonar 2. Mesossistólico: sopro no meio da sístole 3. Telessistólico: sopro no final da sístole, comum em prolapso valvar mitral ou estenose aórtica 4. Holossistólico: sopro durante toda a sístole, indicando insuficiência das valvas atrioventriculares, estenose das valvas semilunares ou comunicação intercavitárias o Diastólico: Sopro audível durante a sístole que também pode ser subdividido em proto, meso, tele e holo. o Contínuo: Sopro que tem seu início na sístole, estende-se através da segunda bulha e ocupa a diástole. É frequentemente de origem vascular, representando a comunicação entre a aorta ou artéria sistêmica com uma artéria, câmara cardíaca de baixa pressão ou uma veia. Muito comum na persistência do canal arterial (PCA). Em pacientes recémnascidos, fístulas arteriovenosas podem estar localizadas intracranialmente ou no fígado, levando frequentemente a quadro de insuficiência cardíaca de alto débito precoce e de difícil controle clínico. Numa criança cianótica, a presença de sopro pode ser encontrada na estenose pulmonar valvar ou atresia pulmonar. O sopro inocente, ou sopro fisiológico, ocorre na ausência de alteração estrutural do coração. Ele é ouvido em menos de 80% das crianças abaixo dos 4 anos e é acentuado em situações de aumento do débito cardíaco como estado febril e anemia. o Sopro de Still: sopro mesossistólico mais bem audível na borda esternal esquerda com irradiação para o ápice. É mais frequente na população pediátrica e torna-se mais alto com paciente em posição supina.

o Sopro de fluxo pulmonar: sopro no foco pulmonar frequentemente auscultado em pacientes entre 8 a 14 anos. o Ruído venoso (venous hum): sopro audível na região infraclavicular, pescoço e fúrcula. Desaparece com a mudança de posição na cabeça ou compressão da veia jugular. O exame físico cardiológico compreende: verificação dos dados vitais, inspeção, palpação e ausculta. São achados normais do exame: batimentos cardíacos nítidos e claros nos quatro focos de ausculta (aórtico, pulmonar, tricúspide e mitral), frequência compatível com a idade e com o pulso radial, rítmico ou regular. Perfusão sanguínea periférica presente, boas condições dos vasos sanguíneos, ausência de circulação colateral. VERIFICAÇÃO DOS DADOS VITAIS: a descompensação cardíaca pode ser detectada pela avaliação de sinais vitais como mudança na frequência cardíaca e respiratória.  Frequência cardíaca  Frequência respiratória  Temperatura  Pulso arterial: deve ser medida nos 2 membros superiores e em 1 inferior

INSPEÇÃO  Aparência geral  Estado de nutrição  Características fenotípicas: algumas síndromes estão relacionadas com cardiopatias, como a Síndrome de Edwards, de Down, de Patau e de Turner.  Formato do tórax  Padrão respiratório em repouso  Coloração das mucosas: verificar se a cianose é após exposição ao frio ou banho (natural) ou se é verdadeira.  Baqueteamento digital  Presença de abaulamentos precordiais no tórax  Presença de cicatrizes cirúrgicas  Impulsões precordiais e das jugulares  Ictus cordis: o contato da parede anterior do ventrículo esquerdo com a parede torácica, durante a fase de contração isovolumétrica.

PALPAÇÃO  Pulso: analisar frequência, ritmo, amplitude, simetria e duração e comparar os pulsos entre os membros. Algumas alterações estão relacionadas com cardiopatias, como: o Pulso taquicárdico: taquiarritmia ou insuficiência cardíaca descompensada o Pulso bradicárdico: bradiarritmia (bloqueio atrioventricular) oPulsos de amplitude diminuída: débito cardíaco em estenosa valvar aórtica, síndrome de hipoplasia do coração esquerdo ou comprometimento miocárdico primário oQueda dos pulsos entre membros superiores e inferiores ou ausência de pulsos femorais: coarctação (estreitamento) da aorta  Pulso paradoxal: com o uso do esfigmomanômetro deve-se analisar o pulso e o ciclo respiratório. O pulso paradoxal é a queda superior a 10 mmHg na pressão arterial sistólica durante a fase inspiratória da respiração, ou seja, os sons de Korotkoff são audíveis na expiração, e abafados ou até desaparecem na inspiração. Isso ocorre em situações como tamponamento cardíaco, pericardite crônica, insuficiência cardíaca grave, enfisema pulmonar e insuficiência respiratória aguda.  Pescoço: deve ser analisado o pulso venoso e arterial no pescoço. A distensão das veias jugulares sugere comprometimento do enchimento do ventrículo direito. Pode ser feita a manobra da ordenha jugular para analisar o fluxo sanguíneo.  Tórax: o Localização do ictus cordis no 5º espaço intercostal, linha médio-clavicular: alterações no tamanho ou na localização podem sugerir aumento do ventrículo esquerdo. Também pode ser identificada uma dextrocardia (ponta do coração desviada para a direita, com ictus palpado do lado direito do tórax). o Frêmito cardíaco: verificar as vibrações produzidas pelo ciclo cardíaco. Frêmito palpável na fúrcula pode ser estenose valvar aórtica ou pulmonar, insuficiência cardíaca, persistência do canal arterial (PCA) ou coarctação da aorta. Frêmito na borda esternal direita alta sugere estenose aórtica e na borda esternal esquerda alta sugere estenose e insuficiência pulmonar. Já o frêmito na borda esternal esquerda baixa sugere comunicação interventricular (CV).  Abdome: o Localização e textura do fígado: pode estar aumentado em casos de insuficiência cardíaca direita e esquerda no recém-nascido e lactente. No recémnascido, normalmente é palpável até 3 cm abaixo do rebordo costal direito, chegando a 1 cm até a idade de 4 a 5 anos. O refluxo hepatojugular consiste na compressão do hipocôndrio direito do paciente por pelo menos 10 segundos, gerando um aumento da turgência ou da coluna de sangue na jugular do mesmo. Esse sinal é bem específico de insuficiência ventricular direita. o Localização e textura do baço: geralmente não é palpável, devendo haver suspeita de infecção como endocardite infecciosa. o Pesquisa de ascite: o acúmulo de líquido é uma consequência de insuficiência cardíaca grave

AUSCULTA: A sequência de eventos produzidos durante o ciclo cardíaco gera ruídos que são transmitidos para a parede torácica, onde serão detectados. Muitas informações quanto ao diagnóstico etiológico podem ser obtidas a partir da ausculta cardíaca. Os focos são: o Aórtico: 2º espaço intercostal, borda direita do esterno o Pulmonar: 2º espaço intercostal, borda esquerda do esterno o o

Tricúspide: 5º espaço intercostal Mitral: 5º espaço intercostal, no ápice do coração (ictus cordis)

 Primeiro ruído cardíaco/ Primeira bulha (S1): fechamento da valva mitral e posteriormente da valva tricúspide.  Segundo ruído cardíaco/ Segunda bulha (S2): fechamento da valva aórtica e posteriormente da valva pulmonar. A frequência cardíaca elevada normalmente observada no recém-nascido e lactente pode dificultar a análise do desdobramento da S2. O desdobramento de S2 é fisiológico na inspiração, mas o desdobramento amplo e fixo da S2 (distanciamento entre o som do fechamento das valvas) pode ser observado em prolongamentos do tempo de ejeção do ventrículo direito, como acontece na comunicação interatrial, drenagem anômala total das veias pulmonares, estenose pulmonar e bloqueio completo do ramo direito. O desdobramento curto de S2 pode indicar um fechamento precoce da valva pulmonar ou um retardo no fechamento da valva aórtica.  Terceiro ruído cardíaco/ Terceira bulha (S2): som de baixa frequência (melhor escutado com a campânula no ápice e na borda esternal esquerda baixa) produzido no início da diástole, na fase de enchimento rápido, chamado ‘’ritmo de galope’’. Costumam ser audíveis em crianças normais, atletas e em situações anormais, como aumento de fluxo através de shunts esquerda/direita (comunicação atrioventricular), insuficiência das valvas mitral e tricúspide ou disfunção ventricular.  Quarto ruído cardíaco (S4): som de origem anormal, produzido no final da diástole, no enchimento rápido do ventrículo durante a contração atrial. Ele indica que o ventrículo está trabalhando sob um regime aumentado de pressão e/ou de volume....