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3º PERÍODO – MEDICINA PUCPR

RESUMO DE SEMIOLOGIA - BATES

RESU RESUM MO DE SEMI SEMIOLO OLO OLOGIA GIA II – B BATE ATE ATESS CAP 3- INSPEÇÃO GERAL E SINAIS VITAIS O exame começa com a inspeção do aspecto geral do paciente e medidas de peso e altura. Esses dados fornecem estado nutricional e quantidade de gordura no corpo do paciente. O cálculo de IMC é peso/altura2. Quando o IMC estiver acima de 25 ou o peso estiver acima do limite superior recomendado está indicada uma avaliação nutricional. Quando o IMC estiver abaixo de 17 deve-se preocupar também. Outra opção é medir a circunferência da cintura, logo acima dos ossos do quadril (há excesso de gordura quando a cintura for maior ou igual a 88cm em mulheres e a 100 cm nos homens). INÍCIO DO EXAME: PREPARO DO AMBIENTE Antes de iniciar, planeje como abrordar o paciente, sua postura profissional, como vai fazer para deixálo confortável, ajuste a iluminação e o ambiente e escolha a sequência do exame. Não esqueça de lavar as mãos.  Escolha da sequência, posições e lateralidade do exame: Recomenda-se examinar o paciente postando-se à sua direita pois: é mais confiável para a estimativa da pressão venosa e jugular, a mão que palpa repousa mais confortavelmente sobre o impulso apical e o rim direito é palpado com mais frequência do que o esquerdo. INSPEÇÃO GERAL Na inspeção geral deve-se observar: estado de saúde aparente; nível de consciência; sinais de desconforto; altura e biótipo (esguio e magro, musculoso ou atarracado? O corpo é simétrico?); peso (se for paciente obeso, verificar se a gordura distribui-se uniformemente ou está concentrada no tronco, na região superior do dorso ou nos quadris?); coloração e lesões evidentes da pele; vestuário, cuidados e higiene pessoal; odores corporais e hálito; postura, marcha e atividade motora. SINAIS VITAIS  Pressão arterial – Quanto a escolha do manguito, a largura da bolsa inflável do manguito deve ser 40% a circunferência da parte superior do braço (12 a 14 cm, no adulto médio) e comprimento deve ter 80% da circunferência do membro superior. O ideal é que o paciente não fume nem utilize cafeína durante 30 minutos e repouse pelo menos 5 minutos antes da leitura da pressão arterial. O braço deve estar sem qualquer vestimenta. Posicione o braço de forma que a artéria braquial, na prega antecubital, fique na altura do coração (4º espaço intercostal). Se o paciente estiver sentado, deixe seu braço repousar sobre a mesa, um pouco acima da cintura do paciente, caso esteja de pé, tente apoiar o braço do paciente na altura da metade do tórax. Centralize a bolsa sobre a artéria braquial. A borda inferior do manguito deve ficar cerca de 2,5 acima da prega antecubital. Para determinar até onde insuflar, avalie primeiro, por palpação, a pressão sistólica. Ao sentir a artéria radial com os dedos de uma das mãos, insufle rapidamente o manguito até o desaparecimento do pulso radial. Faça uma leitura desta pressão e acrescente 30mmHg. Desinsufle o manguito imediata e completamente e aguarde entre 15 e 30 segundos. Agora, coloque a campânula do estetoscópio suavemente sobre a artéria braquial (é melhor usar a campânula pois os ruídos de Korotkoff tem uma tonalidade relativamente grave). Insufle novamente e desinsufle a uma velocidade de 2 a 3mmHg por segundo. Registre o nível de pressão em que são auscultadas as bulhas cardíacas de pelos menos dois batimentos consecutivos, esta é a pressão sistólica. Continue baixando a pressão, até que as bulhas desapareçam, tendo então a pressão diastólica.

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Frequência cardíaca – o pulso radial costuma ser usado para avaliar a frequência cardíaca. Com as polpas do indicador e do dedo médio, comprima a artéria radial até detectar uma pulsação máxima. Caso o ritmo esteja regular e a frequência pareça estar normal, conte durante 15 segundos e multiplica por 4. Se estiver anormalmente lenta ou rápida, conte 60 segundos. Quando o ritmo está irregular, a frequência deve ser avaliada pela ausculta cardíaca. Ritmos irregulares incluem fibrilação atrial e extra-sístoles atriais ou ventriculares. - Palpação de um ritmo irregularmente irregular constitui um indicador de fibrilação atrial. Para todos os demais padrões de irregularidade, é necessário um ECG para identificar a arritmia. Frequência e ritmos respiratórios – observe frequência, ritmo, profundidade e esforços respiratórios. Conte o número de respirações em 1 minuto por inspeção visual ou ausculta sutil sobre a traqueia. Normalmente o adulto respira de 14 a 20 vezes por minuto. Temperatura – a temperatura oral média geralmente definida como 37°C, flutua consideravelmente. Nas primeiras horas da manhã, pode atingir 35,8°C e, no final da tarde ou no início da noite, chega a 37,3°C. As temperaturas retais são maiores que as orais, variando de 0,4 a 0,5°C. As temperaturas axilares são mais baixas do que as orais em 1°C.

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3º PERÍODO – MEDICINA PUCPR RESUMO DE SEMIOLOGIA - BATES CAP. 4 – CABEÇA E PESCOÇO CABEÇA Cabelo: verifique quantidade, distribuição, textura e padrão de perda se houver. Pode ser observada caspa. Clínica: cabelo fino no hipertireoidismo, cabelo grosso no hipotireoidismo. Granulações ovoides brancas minúsculos, que aderem aos cabelos, podem ser lêndeas ou ovos de piolho. Couro cabeludo: reparta o cabelo em vários locais e verifique se há descamação, protuberâncias, nevos ou outras lesões. Crânio: observe o tamanho e o contorno geral do crânio, registrando deformidades, protuberâncias ou hipersensibilidade. Clínica: Aumento do crânio na hidrocefalia, doença de Paget óssea. Hipersensiblidade após trauma. Face: observe expressão e contornos faciais do paciente. Pesquise simetria, movimentos involuntários, edema e massas.

OLHOS Acuidade visual: para testar a acuidade da visão central, utilize, se possível, um cartão de Snellen com boa iluminação. Posicione o paciente a uma distância de 6 metros do cartão. Aqueles que usarem óculos (exceto óculos de leitura) devem usá-los durante o exame. Peça ao paciente para cobrir um dos olhos com um cartão de papel (para evitar que espie) e leia a menor linha impressa possível. Estimule-o a ler a linha seguinte, pois isso pode melhorar o desempenho. Um paciente que não consegue ler as letras maiores deve ficar mais próximo ao cartão e essa distância deve ser medida. Descubra qual é a menor linha impressa em que o paciente consegue identificar mais de metade das letras. Registre a acuidade visual definida ao lado dessa CAROLINA MONTENEGRO – TURMA 74

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3º PERÍODO – MEDICINA PUCPR RESUMO DE SEMIOLOGIA - BATES linha, juntamente com o uso de óculos ou não. A acuidade visual é descrita como uma fração (ex: 20/30), na qual o numerador indica a distância do paciente até o cartaz e o denominador a distância em que uma pessoa normal consegue ler a linha. Clínica: miopia é uma dificuldade de visão a longa distância. Presbiopia é uma dificuldade de visão de objetos próximos em pessoas de meia-idade e idosas. Uma pessoa com presbiopia lê melhor o cartão quando ele está mais afastado. Quando o cartão é mantido a uma distância de 35cm simula um cartão de Snellen. Entretanto, você pode deixar o paciente escolher suas próprias distâncias. Campos visuais por confrontação  Triagem -> comece com os campos temporais. Imagine que os campos visuais do paciente se projetam em uma cúpula de vidro que lhe circunda a cabeça. Solicite a ele que olhe nos seus olhos e, enquanto você retribui o olhar, coloque as duas mãos a uma distância de 60cm ou lateralmente aos ouvidos do paciente. Oriente o paciente a apontar os seus dedos logo que os veja. Em seguida, desloque lentamente os dedos de suas mãos em movimento, ao longo da cúpula imaginária, no sentido da linha do olhar conjugado fixo, até que o paciente os perceba. Repita esse padrão nos quadrantes temporal superior e inferior. Normalmente a pessoa enxerga os dois grupos de dedos simultaneamente. Quando isso ocorre, os campos costumam estar normais. Clínica: os defeitos total ou parcialmente temporais do campo visual incluem hemianopsia homônima.  Outros exames -> caso você identifique um defeito visual, procure definir seus limites. Teste um olho de cada vez. Se suspeitar de um defeito temporal no campo visual esquerdo, por exemplo, peça ao paciente que cubra o olho direito e com o esquerdo, olhe o seu olho diretamente oposto. Em seguida, desloque lentamente os dedos com movimentos de contorção desde a região do defeito até a região de melhor visão, observando o local em que o paciente consegue responder. Clínica: quando o olho esquerdo do paciente não enxerga repetidamente seus dedos até eles terem cruzado a linha de olhar conjugado fixo, existe uma hemianopsia temporal esquerda.

Um defeito temporal no campo visual de um olho sugere um defeito nasal no outro olho. Para testar essa hipótese, examine o outro olho de forma semelhante, mais uma vez deslocando-se do defeito esperado em direção ao local de melhor visão. Clínica: hemianopsia homônima esquerda.

Pequenos defeitos no campo visual e pontos cegos maiores exigem um estímulo mais fino. Com o uso de um pequeno objeto vermelho teste um olho de cada vez. Enquanto o paciente estiver olhando diretamente para o seu olho opsoto, desloque o objeto por seu campo visual. O ponto cego normal situa-se 15° temporais da linha do olhar fixo. Clínica: expansão do ponto cego ocorre em situações que afetam o nervo óptico, como, por exemplo, glaucoma, neurite óptica e papiledema. Posição e alinhamento dos olhos: fique em pé na frente do paciente e inspecione os seus olhos em relação a posição e alinhamento um com o outro. Caso um ou ambos aparentem estar protrusos, avalie os dois de cima CAROLINA MONTENEGRO – TURMA 74

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3º PERÍODO – MEDICINA PUCPR RESUMO DE SEMIOLOGIA - BATES para baixo. Clínica: desvio de olho para dentro ou para fora; protusão anormal na doença de Graves ou nos tumores oculares. Sobrancelhas: inspecione a qualidade e distribuição dos pelos, bem como a presença de qualquer descamação na pele subjacente. Clínica: descamação na dermatite seborréica, rarefação lateral no hipotireodismo. Pálpebras: observe a posição das pálpebras relativamente aos glóbulos oculares. Pesquise: largura das fissuras palpebrais, edema palpebral, coloração das pálpebras, lesões, condição e direção dos cílios, adequação do fechamento palpebral. Clínica: blefarite é uma inflamação das pálpebras ao longo das margens palpebrais, frequentemente acompanhada de crostas ou descamação; a incapacidade de fechamento das pálpebras predispõe a córnea a lesões graves.

Aparelho lacrimal: inspecione as regiões das glândulas e do suco lacrimal quanto à presença de edema. Veja a presença de lacrimejamento excessivo ou ressecamento ocular. Clínica: o lacrimejamento excessivo pode ser secundário a maior produção ou redução da drengem das lágrimas. No primeiro grupo, as causas incluem inflamação conjuntival e irritação da córnea; no segundo, ectrópio e obstrução do ducto nasolacrimal. Conjuntiva e esclerótica: peça ao paciente para olhar para cima enquanto você comprime suas duas pálpebras inferiores com os polegares, expondo a esclerótica e a conjuntiva. Inspecione a esclerótica e a conjuntiva palpebral, verificando cor e registrando o padrão vascular observado sob o fundo branco da esclerótica. Pesquise nódulos ou edemas. Clínica: esclerótica amarela indica icterícia . Peça ao paciente que olhe para a CAROLINA MONTENEGRO – TURMA 74

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3º PERÍODO – MEDICINA PUCPR RESUMO DE SEMIOLOGIA - BATES direita, para a esquerda e para baixo. Esta técnica proporciona uma boa visualização da esclerótica e da conjuntiva bulbar, mas não da conjuntiva palpebral superior. Para isso é necessário everter a pálpebra. Clínica: vermelhidão local ao lado da íris pode ser por episclerite nodular.

Córnea e cristalino: pesquisa nas córneas a presença de opacificação, registrando aquelas observadas no cristalino através da pupila.

Íris: inspecione as duas íris ao mesmo tempo. Com a luz da lanterna incidindo diretamente sobre o lado temporal, pesquise a presença de uma sombra em crescendo do lado medial da íris. Uma vez que a íris costuma ser achatada e constitui um ângulo relativamente aberto com a córnea, esta iluminação não forma sombra alguma. Clínica: às vezes a íris apresenta um arqueamento anormal para frente, constituindo um ângulo muito estreito com a córnea. A luz, então, projeta uma sombra. No glaucoma de ângulo aberto, a forma mais comum de glaucoma, a relação espacial normal entre a íris e a córnea é preservada e a íris fica totalmente iluminada. Este ângulo estreito aumetna o risco de glaucoma de ângulo agudo.

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3º PERÍODO – MEDICINA PUCPR RESUMO DE SEMIOLOGIA - BATES Pupilas: avalie o tamanho, formato e simetria. Caso as pupilas estejam aumentadas (>5mm), diminuídas ( apoie a base do diapasão em suave vibração firmemente no topo da cabeça do paciente ou no meio da sua testa. Pergunte onde ele escuta o som, se em um ou nos dois lados. Normalmente o som é escutado na linha média ou nos dois ouvidos. Clínica: na perda auditiva unilateral de condução, o som é percebido lateralmente ao ouvido comprometido. As explicações incluem otite média aguda, perfuração do tímpano e obstrução do canal auditivo. Na perda sensorineural, o som é percebido no ouvido íntegro.  Teste de Rinne -> compare a condução aérea (CA) e a condução óssea (CO). Coloque a base do diapasão em suave vibração sobre o osso mastóide, por trás da orelha e no mesmo nível do canal auditivo. Quando o paciente deixar de ouvir o som, aproxime o diapesão rapidamente do canal auditivo e verifique se o paciente volta a escutar o som. Nesse momento, o “U” do diapesão deve estar virado para frente, para amplicar ao máximo o som. Normalmente, o som é escutado por mais tempo quando é conduzido através do ar do que atráves do osso (CA>CO). Clínica: na perda auditiva de condução, o som é percebido através do osso por um intervalo tão ou mais longo que o conduzido pelo ar (CO = CA ou CO > CA). Na perda auditiva sensorineural, o som é ouvido por mais tempo através do ar (CA > CO).

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3º PERÍODO – MEDICINA PUCPR RESUMO DE SEMIOLOGIA - BATES NARIZ E SEIOS PARANASAIS Examine as superfícies anterior e inferior do nariz. Clínica: a hipersensibilidade da ponta do nariz ou asas nasais sugere infecção nasal, como no caso de furúnculos. Pesquise a presença de assimetrias ou deformidades nasais. Clinica: o desvio de septo inferior é comum e facilmente visualizado. Pesquise a presença de obstrução nasal, comprimindo alternadamente as asas do nariz com o paciente inspirando. Inspecione a parte interna do nariz com um otoscópio. Incline a cabeça do paciente para tras e introduza o espéculo delicadamente no vestíbulo de cada narina, evitando o contato com o septo. Observe:  A mucosa nasal recobre o septo e o ossos turbinados. Registre sua coloração e a presença de edema, sangramento ou exsudato. Se houver exsudato, anote se é claro, mucopurulento ou purulento. A mucosa nasal costuma ser um pouco mais vermelha do que a oral. Clínica: na rinite viral, a mucosa fica avermelhada e edemaciada; na rinite alérgica pode ficar pálida, azulada ou vermelha.  O septo nasal. Observe presença de desvios, inflamação ou perfuração do septo. A parte inferior da porção anterior do septo é uma fonte comum de epistaxe (hemorragia nasal).  Qualquer anormalidade, como úlceras ou pólipos. Pesquise a hipersensibilidade dos seios nasais. Aperte a parte óssea das sobrancelhas, de cima para baixo, para palpar os seios frontais. Em seguida aperte os seios maxilares, de baixo para cima. Clínica: a hipersensibilidade local, associada a sintomas como febre, dor e secreção nasal, sugere sinusite aguda dos seios frontais ou maxilares. A transiluminação pode ter utilidade diagnóstica. Esta técnica é mostrada mias adiante. BOCA E FARINGE Lábios: observe coloração e umidade, existencia de nódulos e ulcerações ou rachaduras. Clínica: cianose, palidez. Mucosa oral: com ajuda de um abaixador de língua, pesquisa a coloração da mucosa oral e a presença de úlceras, placas esbranquiças e nódulos. Clínica: ulcera aftosa na mucosa labial. Gengivas e dentes: note a coloração das gengivas, que é geralmente rosada. Inspecione a borda das gengivas e as papilas interdentárias, pesquisando a presença de edema ou ulceração. Inspecione os dentes, quantidade, manchas, etc. Céu da boca: inspecione a cor e a arquitetura do palato duro. Língua e assoalho da boca: peça ao paciente que ponha a língua para fora e verifique a sua simetria. Esta manobra serve para testar o nervo hipoglosso. Observe a coloração e a testura da língua. Inspecione os lados e a superfície inferior da lingua e do assoalho da boca, regiões onde o câncer é mais frequente. Faringe: peça ao paciente que abra a boca novamente, desta vez sem colocar a língua para fora, e solicite que ele diga “ah” ou boceje. Isso permite a visualização da faringe. Se isso não for possível, utilize o abaixador de língua. Observe a elevação do palato mole – este um teste para o nervo vago. Clínica: na paralisia do nervo vago, o palato não se eleva e a úvula fica desviada para o sentido oposto. Examine o palato mole, os pilares anteriores e posteriores, a úvula, as amígdalas e a faringe posterior. Observe coloração e simetria, bem como existência de exsudatos, edema, ulceração ou hipertrofia amigdaliana. Quebre e jogue fora o abaixador de língua após o uso. PESCOÇO Inspecione o pescoço, verificando simetria e presença de massas ou cicatrizes. Pesquise aumento das glândulas parótidas ou submandibulares e gânglios linfáticos visíveis. Gânglios linfáticos: palpe os gânglios linfáticos. Utilizando as pontas dos dedos indicador e médio, desloque a pele sob os tecidos subjacentes em cada região, em vez de mover os dedos sobre a pele. Em geral, é possível examinar os dois simultaneamente. Entretanto, no caso dos gânglios submentonianos, vale a pena palpar com CAROLINA MONTENEGRO – TURMA 74

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3º PERÍODO – MEDICINA PUCPR RESUMO DE SEMIOLOGIA - BATES uma das mãos enquanto a outra segura a parte superior da cabeça do paciente. Palpe, em sequência, os seguintes gânglios: 1. Pré-auriculares -> à frente da orelha 2. Auriculares posteriores -> superficiais, sobre o processo mastóide 3. Occipitais -> na base do crânio, posteriores 4. Amigdalianos -> no ângulo da mandíbula 5. Submandibulares -> situados a meio caminho entre o ângulo e a ponta da mandíbula. Esses gânglios costumam ser menores e mais lisos do que as glândulas submandibulares lobuladas, sob as quais estão situados. 6. Submentonianos -> na linha média, alguns centímetors atrás da ponta da mandíbula. 7. Cervicais superficiais -> superficiais aos esternomastóideos 8. Cervicais posteriores -> ao longo da borda anterior do trapézio 9. Cadeia cervical profunda -> profundamente no esternomastóideo e, muitas vezes vezes inacessível. 10. Supraclaviculares -> profundos, no ângulo formado entre a clavícula e o esternomastóideo. Clínica: o aumento de um gânglio supraclavicular, especialmente do esuqerdo, faz pensar em possível metástase de doença maligna torácica ou abdominal. Observe tamanho, formato, delimitação, mobilidade, consistência e hipersensibilidade dos gânglios. Gânglios peuqenos, móveis, isolados e indolores são frequentemnete palpados em pessoas normais. Clínica: gânglios dolorosos sugerem inflamação, gânglios duros ou fixos indicam doença maligna. Às vezes um feixe muscular ou uma artéria são confundidos com um gânglio linfático. Os gânglios permitem o deslocamento em duas direções: para cima e para baixo e de um lado para outro. Nem músculos nem artérias passam neste teste. Traquéia e tireóide: para se localizar identifique as cartilagens tireóide e cricóide, bem como a traquéia abaixo delas.  Inspecione a traqueia quanto à presenç...