Aula 5 olhos - Resumo a partir de Semiologia Médica -Celmo Porto PDF

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Summary

OLHOS ANATOMIA Globo ocular com parede formada por 3 camadas externa esclera e vascularizada e pigmentada coroide, corpo ciliar e interna retina um tecido vascular pigmentado que se localiza entre a retina e a esclera, cuja mais importante a de suprimento especialmente para a retina . RETINA Camada ...

Description

OLHOS → ANATOMIA → Globo ocular com parede formada por 3 camadas externa → esclera e córnea média → + vascularizada e pigmentada – coroide, corpo ciliar e íris interna → retina

→CORÓIDE é um tecido vascular pigmentado que se localiza entre a retina e a esclera, cuja função mais importante é a de suprimento sanguíneo, especialmente para a retina . RETINA → Camada mais interna do olho → transforma ondas luminosas em impulsos nervosos → As células respondem aos estímulos visuais por meio de reações fotoquímicas. É formada por 1O camadas quando avaliada pela microscopia óptica. A luz deve atravessá-las até atingir os fotorreceptores (cones e bastonetes). Os cones funcionam melhor com luz intensa e são responsáveis pela visão central e de cores. Já os bastonetes são mais sensíveis à luz e, por isso, têm mais eficiência com baixa luminosidade. Na área central da retina, há mais cones que bastonetes, entretanto, na fóvea- área responsável pela máxima acuidade visual -, há somente cones . Humor aquoso. Preenche as câmaras anterior e posterior do olho. Sua formação ocorre no epitélio ciliar por processo passivo (difusão, osmose, diálise e ultrafiltração) e ativo ( transporte ativo) Suas principais funções: óptica, estática, dinâmica, trófica, amortizadora e protetora.

CÓRNEA → Meio refreativo do olho, ↑ grau de transparência. Nutrida pelo filme lacrimal, humor aquoso e pelos vasos do limbo e conuntiva lacrimal ESCLERA → Local de inserção dos músculos extraoculares. Também serve como passagem para elementos vasculonervosos ÚVEA → íris + corpo ciliar + coroide →ÍRIS → componente + anterior da úvea responsável pelo diafragma pupilar do olho → midríase por estimulação simpática → mióse por ação do m. esfíncter da pupila que tem inervação parasimpática → CORPO CILIAR é formado por epitélio e músculo ciliares. O epitélio ciliar produz o humor aquoso. Já o músculo ciliar é liso, tendo importante papel na acomodação.

Cristalino e zônula O cristalino do adulto mede cerca de 9 mm de diâmetro. Embora transparente, mostra, com frequência, uma cor amarelo-clara, escurecendo com a idade. O cristalino é completamente envolto por uma cápsula. Fibras zonulares (zônula de Zinn) se inserem no equador da cápsula do cristalino e se estendem até o corpo ciliar. A contração do músculo ciliar durante a acomodação resulta em um relaxamento das fibras zonulares. Quando isso ocorre, a lente torna-se mais esférica, aumentando seu poder refrativo, possibilitando, desse modo, a visão para perto. Havendo ruptura das fibras zonulares, o cristalino se desloca de sua posição natural, caracterizando a luxação do cristalino. Câmara vítrea Ocupa o espaço entre a lente e a retina, representando 2/3 do volume do olho, que é de aproximadamente 4 mf. O vítreo forma um hidrogel com alta viscosidade e se encontra firmemente ligado à retina em três locais: na base vítrea, no disco óptico e na mácula.

VIAS VISUAIS CENTRAIS

CV TEMPORAL D

RETINA TEMPORAL D

CV NASAL CV TEMPORAL E

RETINA TTEMPORAL

RETINA

E

Assim temos que: Vasos O sistema arterial do bulbo ocular é irrigado quase exclusivamente pela artéria oftálmica, que é ramo da carótida interna. Já_o sistema venoso do olho é drenado principalmente para o seio cavernoso. A veia oftálmica superior comunica-se com a angular na raiz do nariz, e a inferior, com o plexo pterigoide

A retina temporal promove a visão do campo nasal contralateral → RT E promove o CV nasal D e vice e versa A retina nasal promove a visão do campo visual temporal ipsilateral → A retina nasal E promove a visão para o CV temporal E → A retina temporal esquerda promove a visão p/ o CV nasal D →A retina nasal E promove a visão p/ o CV temporal E → A retina temporal D promove a visão p/ CV nasal E → A retina nasal D prove a visão p/ o CV temporal D Importante: AS FIBRAS NERVOSAS DA RETINA TEMPORAL NÃO CRUZAM A LINHA MÉDIA E O CAMPO DE VISÃO SE PROJETA NO LOBO OCCIPITAL DE MESMO LADO DA RETINA AS FIBRAS NERVOSAS DA RETINA NASAL CRUZAM A LINHA MÉDIA NO QUIASMA ÓPTICO E ASSIM O CAMPO DE VISÃO SE PROJETA NO LOBO OCCIPITAL CONTRÁRIO AO DA RETINA.

LESÕES ANOPSIA → PERDA DA VISÃO Uma lesão na retina ou no nervo óptico (neurite óptica) causa cegueira ou visão borrada em todo o olho ipsilateral ao nervo lesado. Ex: lesão no nervo óptico D não enxerga nada no olho D. ANOPSIA DO OLHO D OU E.

Lesão no nervo pós quiasmático → HEMIANOPSIA HOMONIMA para Do ou E REEXOS PUPILARES: Excesso de luz contrai a pupila para que entre menos luz. Já no escuro, há a dilatação da pupila para aumentar a área de entrada de luz.

LESÃO NO QUIASMA ÓPTICO Lesão ou compressão das fibras do campo visual temporal / retina nasal causa perda da visão dos campos visuais temporais (laterais) de ambos os lados. A visão é apenas central pois as fibras da retina nasal são as que crusam o quiasma óptico. HEMIANOPSIA BITEMPORAL Pode ser indicador de tumor de hipófise que está abaixo do quiasma óptico e pode comprimi-lo.

O reflexo pupilar ocorre quando há incidência de luz sobre o olho fazendo com que a pupila seja contraída. É um reflexo INCONSCIENTE e se apresenta inclusive em pessoas em coma. As duas pupilas contraem/dilatam juntas, pois quando uma é estimulada a outra também é pois entende que todo ambiente está assim. É chamado de reflexo foto motor, e é um reflexo do tronco cerebral. NÃO DEPENDE DA VISÃO, OS CEGOS TÊM. Está ausente em lesões graves do tronco encefálico ou em morte encefálica.

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LESÃO NO LOBO OCCIPITAL Perda do campo visual contralateral a visão Ex lesão no lobo occipital D perda do campo visual E → HEMIANOPSIA HOMONIMA para a E ou D.

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REFLEXO PUPILAR NÃO TOMA NÍVEL DE CONSCIÊNCIA A luz em contato com o olho envia estímulos para o lobo occipital mas também ao tronco cerebral que envia os estímulos pelo nervo oculomotor contraindo as pupilas dos dois olhos → reflexo biocular. 1-Nervo óptico leva o estímulo para o lobo occipital e também para o tronco encefálico. 2- NO TRONCO ENCEFÁLICO o estímulo segue pelo nervo óculomotor para ambos os lados

ACUIDADE VISUAL A acuidade visual é testada em cada um dos olhos separadamente. Ao se ocluir o olho que não está sendo examinado, deve-se evitar pressioná-lo, pois isto pode provocar distorção na imagem com diminuição da acuidade visual. Se o paciente usar óculos, esta acuidade deve ser avaliada com a correção óptica. O método mais usado é o da carta ou quadro de Snellen, no qual o paciente fica sentado a aproximadamente 6 m (20 pés) de distância dele

3- Nervo NCIII responsável pela condução do estímulo para contração da pupila.

→ A acuidade visual normal por convenção é 20/20. Se o paciente é capaz de ler somente a linha 20/30, isso deve ser registrado. Se o paciente não consegue ler linha nenhuma, deve-se caminhar na sua direção até o ponto em que este consiga identificar quantos dedos o examinador está mostrando (acuidade visual- dedos a 3 m). O registro da visão de perto mais usado é a tabela de Jaegger com graduações de Jl, J2, J6.

A distância ideal para leitura de perto é de 33 cm. Quando o paciente afasta a leitura, deve-se suspeitar de

presbiopia. Se aproxima muito, é provável que seja míope. O exame da acuidade visual avalia o funcionamento da fóvea, área da retina responsável pela melhor acuidade visual. Ao encontrar distúrbios na acuidade, deve ser feita uma investigação oftalmológica completa

→ Tabela de optotipos boa iluminação, monocular e binocular, anotar significado. → 20 pés = 6 metros. Paciente fica distante 6 metros. Caso o paciente use óculos, deve utilizá-lo. Pede-se ao paciente que cubra um dos olhos com a palma da mão e leia a menor linha possível. Se o melhor que ele puder ler for a linha 20/200, significa que a seis metros (20 pés), o paciente pode ver o que uma pessoa com visão normal pode ver com 60 metros (200 pés).

AMETROPIAS As ametropias são distúrbios ópticos que não deixam que os raios de luz paralelos entrem exatamente na retina. Considera-se que os olhos acometidos pela ametropia apresentam erros refrativos OLHO EMÉTROPE → NORMAL Sem vício de refração

DIMINUIÇÃO E PERDA DE VISÃO AMAUROSE→ Perda da visão, ocorre em um ou ambos os olhos e pode ser súbita ou gradual →Ambliopia: diminuição da acuidade visual → Vícios de refração: ametropias (miopia, hipermetropia, presbiopia, astigmatismo) → Hemianopsia: ausência de metade do campo visual

→ tem uma correlação adequada entre o eixo do comprimento e o seu poder refrativo. →Acomodação do cristalino para focar melhor o objeto. →- Imagem invertida sobre a retina

→- Interpretação correta no cérebro

→ Quadrantopsia: perda do capo de visão em um quadrante

HIPERMETROPIA → não ve de perto → OLHO CURTO → O foco principal posterior do olho situa-se atras da retina, a imagem formada é um círculo de difusão borrado

→ Dificuldade em focar objetos próximos.

- Globo mais curto ou curvatura da córnea - Pouco acentuada

MIOPIA → NÃO VÊ DE LONGE → OLHO GRANDE → Comprimento axial do olho é longo e o foco principal fica a frente da retina → O indivíduo não consegue compensar este defeito pela acomodação, de tal modo que o míope tem sempre uma acuidade visual deficiente para longe. Pequeno grau de miopia pode ser compensado quando o indivíduo fecha parcialmente as pálpebras, criando uma zona estenopeica

ASTIGMATISMO → CAUSADO por diferentes curvaturas meridianas nos diversos meridianos, com diferença da refração da imagem O astigmatismo está habitualmente associado à hipermetropia ou à miopia, de modo que a correção óptica se faz pela combinação de uma lente esférica (para corrigir a miopia ou a hipermetropia) com uma lente cilíndrica (para corrigir o astigmatismo). PRESBIOPIA A presbiopia ocorre por perda da elasticidade da cápsula do cristalino, o qual não mais consegue alterar sua curvatura, levando à perda da acomodação, que é necessária na visão de perto. A presbiopia surge em torno dos 40 anos. O paciente usa como recurso, para continuar enxergando, o afastamento do objeto ou texto que deseja ver ou ler. Entretanto, chega um momento em que o desconforto se torna tão grande que passa a ser necessário o uso de lentes para perto.

→ Campo visual por confrontação: uma vez que as lesões ao longo da via visual se desenvolvem de forma insidiosa, o paciente pode não ter consciência de alterações nos campos visuais te um estágio mais avançado na evolução da doença. Os campos de confrontação podem oferecer a primeira evidencia objetiva de que o paciente tem uma lesão que envolve a via visual. Uma área de depressão da visão é chamada de escotoma. O examinador compara sua visão periférica com a do paciente. EXAMES E REFLEXOS OCULARES → Externo dos olhos: é preciso boa iluminação ambiente (ocasionalmente com lanterna). Análise das: pálpebras, fendas palpebrais e adjacências. Há inspeção da conjuntiva e esclerótica com lanterna (olhar pra cima, tracionando a pálpebra inferior e ao olhar para baixo, a superior). Inspeção da córnea, íris e pupila (com lanterna). Palpação da reborda orbitária, se necessário. → Eversão da pálpebra superior: para avaliação da conjuntiva tarsal e corpo estranho. Técnica do exame: olhar para baixo, apreender os cílios superiores entre o polegar e o indicador, everter com auxílio de cotonete, inspecionar com a lanterna, voltar a pálpebra à posição normal. → Campos visuais de confrontação: detecta escotomas e hemianopsias bitemporais e homônimas. Exame do campo visual periférico: um olho cada vez, fixar o olho no nariz do examinador, testar um quadrante de cada vez, mostrar um, dois ou cinco dedos e o paciente vai dizendo quantos dedos percebe em cada etapa. → Exame dos reflexos pupilares: olhando para longe, com pouca luz no ambiente. Exame importante também em neurologia. - inspeção da pupila: negra? leitosa? aderida ao cristalino?

- isocoria e anisocoria: diâmetros pupilares iguais? → isocoria: pupilas de tamanhos iguais → anisocoria: pupilas de tamanhos diferentes. - reflexo fotomotor direto: observe a constrição pupilar ao dirigir a luz da lanterna para a pupila direita; faça o mesmo para a esquerda. - reflexo fotomotor consensual: observe a constrição pupilar do olho esquerdo ao dirigir a luz para a pupila direita; repita no olho esquerdo. pesquise o defeito pupilar aferente relativo - dpar: passando a luz de um para o outro olho rapidamente, observe se a pupila do olho que enxerga menos fica mais dilatada. É sinal de lesão na parte anterior da via óptica. → Oftalmoscopia direta: exame em 10 etapas 1. paciente olhando direto em frente 2. oftalmoscópio: abertura grande, luz branca e lente positiva 3. olho direito examina olho direito e vice-versa 4. identifique o reflexo vermelho 5. apoie a mão livre no paciente (melhora sua propriocepção) 6. aproxime-se lentamente, fazendo ângulo de 15 graus temporal/ à linha de visão 7. manter a pupila sempre visualizada 8. gire o tambor de lentes até focalizar a retina do paciente 9. siga qualquer vaso em direção ao disco óptico (nasalmente) 10. examine o disco óptico, vasos sanguíneos, retina e mácula (nesta ordem) Repita o procedimento para o olho esquerdo. → Oftalmoscopia direta II: dilatação pupilar (cuidados), fundo vermelho (opacidades), disco óptico (ovalado, escavação fisiológica, pulso venoso), veias : artérias = 3 : 2. cruzamentos a/v. veias escuras, retina “tapete avermelhado”, mácula (amarelo-escuro) e fóvea (ponto brilhante). → Resumo do exame oftalmológico: - acuidade visual (um olho cada vez, cc/sc) - campos visuais de confrontação - inspeção das pálpebras e estruturas vizinhas - inspeção da conjuntiva e esclerótica - inspeção da córnea e íris - reflexos pupilares direto e consensual - transparência do cristalino com oftalmoscópio - fundo de olho com o oftalmoscópio

EXAME CLÍNICO DO OLHO

Devemos analisar nos olhos: estrutura do olho, pupilas, campos visuais, movimentos oculares e oftalmoscopia. → A anamnese oftalmológica, assim como nas outras especialidades, é de extrema relevância, pois fornece dados que sugerem a causa e o diagnóstico da doença, partes do exame que irão necessitar de mais atenção, bem como ensejam a necessidade ou não de exames complementares. → É importante caracterizar: se os sintomas apareceram inicialmente de forma aguda ou progressiva, se são uni ou bilaterais, se houve história de trauma ocular e se há manifestações extra-oculares associadas, como cefaléia, vômitos, paralisias, entre outras. Cada queixa do paciente deve ser detalhada, determinando-se seu início, sua duração e impacto funcional, avaliando-se características específicas. → → Todo médico deve saber fazer um exame oftalmológico básico, obtendo e interpretando corretamente os dados fundamentais. Os olhos não devem ser examinados como órgãos isolados, como se nada tivessem a ver com o restante do organismo. Doenças oculares podem refletir-se em outros setores, da mesma maneira que as de outros sistemas podem ter importantes manifestações nos olhos. Exemplos: o exoftalmo (protuberância do olho anteriormente para fora da órbita) sugere sempre hipertireoidismo e a blefaroptose (pálpebra superior caída) pode ser uma manifestação de miastenia gravis. → Algumas afecções oculares são mais comuns em certas idades: NEONATAL: OFTALMIA GONOCÓCICA → conjuntivite purulenta, quase sempre bilateral → GLAUCOMA CONGÊNITO → se manifesta como epífora, fotofobia, opacidade corneana e ↑ do diâmetro da córnea → ESTRABISMO diferente de INCORDENAÇÃO MOTORA OCULAR comum até os 3 meses de vida INFÂNCIA: RETINOBLASTOMA E XANTOGRANULOMA INFANTIL ADOLESCÊNCIA → ↓ da acuidade visuall pelos vícios de refração → MIOPIA progressiva (estabiliza na idade adulta) ADULTO: + comum lesões de origem profissional, diacrocistites obstrução do canal nasolacrimal)

crônicas e agudas, as conuntivites e uveítes inflamação da camada média do olho).

movimentação ocular. Palpebral → paciente aponta o local da dor.

→ 40 ANOS Dificuldade de visão para perto → PRESBIOPIA por envehecimento do cristalino

Pode ser determinada por inflamação da pálpebra, dacrioadenite, celulite orbitária, abscesso, periostite, conjuntivite aguda, esclerite, episclerite, corpo estranho corneano, uveíte anterior (irite e iridociclite) e sinusite. Redução da acuidade visual: repentina ou progressiva; para longe ou para perto, associada à dor ou a “flashes” de luz

IDOSO → Fenômenos de senescência → catarata, blefaroptose, lesões vasculares e degenerativas da retina AMBIENTE DE TRABALHO Pessoas que trabalham em ambientes fechados e empoeirados têm maior tendência para apresentar blefarite (inflamação da pálpebra que afeta os cílios ou a produção de lágrimas) e conjuntivite. As que trabalham em locais com muito sol apresentam pterígio (formação carnosa que avança sobre a córnea) com mais frequência. HÁBITOS ALIMENTARES → Os hábitos alimentares têm importante papel nas afecções carenciais, como a avitaminose A, que causa olho seco, úlcera de córnea e cegueira noturna. → Os excessos de álcool etílico e de tabaco podem conduzir à diminuição da acuidade visual por lesão desmielinizante do nervo óptico. → Certas afecções oculares predominam em determinado sexo. Por exemplo, a doença de Leber (atrofia congênita do nervo óptico) e a doença de Coats (anomalia vascular) ocorrem somente no sexo masculino. SINAIS E SINTÔMAS Os principais sintomas das afecções oculares são sensação de corpo estranho, queimação ou ardência, dor ocular, cefaleia, prurido, lacrimejamento, sensação de olho seco, xantopsia, hemeralopia, alucinações visuais, diminuição ou perda da visão, diplopia, fotofobia, nistagmo e escotomas Sensação de corpo estranho. É desagradável, quase sempre acompanhada de dor, cujas causas são: corpo estranho na córnea, na conjuntiva bulbar ou na conjuntiva palpebral, cílios virados para dentro, roçando a córnea, inflamação corneana superficial, abrasão corneana e conjuntivite.

Olho vermelho: agudo ou crônico, associado à secreção, prurido, fotofobia, dor ou a baixa de acuidade visual, IRRITAÇÃO Dor: ocular (visceral não bem localizada) ou orbitária, associada a halos de luz, diminuição da acuidade visual, cefaléia, vômitos, agravada ou não à

Visão dupla/diplopia: Quando o paciente sofre um desvio ocular, o olho desviado não mantém mais a fixação no objeto de interesse na fóvea (área da retina responsável pela visão central). O paciente se queixa, então, de visão dupla. É importante conhecer o momento do aparecimento da diplopia, se constante ou intermitente, se ocorre em certas posições do olhar ou a determinadas distâncias, e se os dois objetos vistos são horizontais ou verticais verificar se é: monocular: persiste mesmo quando se oclui um dos olhos que pode sugerir doenças oculares como erros de refração, catarata, astigmatismo, ceratocone. Binocular: desaparece quando um dos olhos é ocluído, fato que decorre da perda de fusão entre as imagens dos dois olhos por paralisias ou paresias da musculatura extrínseca do globo ocular. Queimação ou ardência. É uma sensação de desconforto que, quando ocorre, faz o paciente lavar os olhos para aliviar o sintoma. É causada por erro refratário não corrigido, conjuntivite, queratite, sono insuficiente, exposição à fumaça, poeira, produtos químicos e síndrome de Sjõgren Prurido. Quando o prurido é muito acentuado, quase sempre é sinal de alergia, mas também pode ser causado por vício de refração não corrigido.

Sensação de olho seco: o paciente diz que é como se o olho não tivesse lágrimas e que isto piora com o vento. Ocorre na síndrome de Sjõgren e na conjuntivite crônica e paralisia facial. Lacrimejamento. também conhecido como epífora, ocorre por excesso de secreção de lágrimas ou por defeito no mecanismo de drenagem. O estímulo aferente é dado pelo ramo

oftálmico do nervo trigêmeo, enquanto a resposta eferente (secretora) é dada pelo nervo facial. As principais causas são inflamação da conjuntiva ou córnea, obstrução da via lacrimal excretora, aumento da secreção por emoções, hipertireoidismo, dor o...