Aula 2 cc - Nutriçao - Resumo Clínica Cirúrgica PDF

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Resumo de clinica cirurgica...

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Nutrição perioperatória Objetivos da nutrição perioperatória: Atenuar a resposta ao estresse e fornecer suplementação apropriada para diminuir os efeitos catabólicos pós operatórios. A ideia é lembrar que o paciente tem que estar na melhor condição possível quando for operar. Se ele estiver desnutrido eu preciso atenuar isso porque o jejum é um fator de estresse. A ideia é descobrir quem está desnutrido; o que é desnutrição; e os tipos de terapia para cada um dos pacientes. O que é desnutrição? Quem tem desnutrição? Esse é um dado importante que foi de um estudo feito no brasil em 2000: -50% dos pacientes internados em hospitais são desnutridos. -25 a 30% tornam se desnutridos durante a internação. Isso é só para ter uma ideia de como é importante a nutrição e como ela é subutilizada. Na cirurgia muitas vezes a nutrição vai ser no trauma uma coisa pos operatória, a gente não conhece o paciente, ele vai estar em catabolismo e eu não posso deixar ele em jejum se não ele nunca vai sair disso. Na cirurgia eletiva, eu preciso saber se ele é desnutrido ou não. Se ele for desnutrido eu vou ter que postergar essa cirurgia até que ele se encontre uma condição próxima ou ideal para ele. É esse conceito que precisamos ter! Porque se não aumenta complicação pós operatória. NÃO PRECISA DECORAR A DEFINIÇÃO e os tipos não é tão importante! DEFINIÇÃO: disfunção fisiológica que resulta da falha em consumir ou metabolizar nutrientes em quantidade suficiente para suportar a integridade funcional e estrutural do organismo. Não consegue o suficiente para manter suas funções orgânicas em completa homeostase. Tipos: déficit proteico, déficit calórico, consumo inadequado de proteínas, consumo inadequado de calorias. CAUSAS: jejum (por essa razão fica desnutrido) ou disfunção metabólica (consome mais que o normal). *Quanto tempo de jejum deixa um paciente desnutrido? Nos guidelines em geral dizem que é de 5 a 7 dias em jejum. Ele tem que ter uma forma de nutrição. E quando ele deve começar? Uma vez que eu tenha certeza que ele vai ficar de 5 a 7 dias de jejum, então eu começo hoje e não quero piorar a condição do paciente (ir piorando durante 5 dias). E Disfunção metabólica, paciente que fez trauma grave ou cirurgia grave tenho que pensar em nutrir. Por que a desnutrição é tão ruim? Por que ela é tão maléfica para quem vai fazer cirurgia? O principal é a quebra da função de barreira imune do trato GI. Qualquer doença que você tenha inflamatória, neoplásica, o sistema imune intestinal aquela MALT ela preserva a imunidade que é responsável por 60-70% da imunidade e ela impede que as bactérias da luz intestinal venham para corrente sanguínea. Se o paciente para de se alimentar por alguma razão e essa mucosa atrofia, todas as doenças que eu tenha pode se contaminar com essas bactérias. Eu perco o mecanismo de defesa.

Isso é a primeira preocupação. Além do que eu perco massa muscular, ai eu tenho insuficiência respiratória. Vou perder musculo esquelético, eu já havia menos capacidade de mobilidade. Diminuição de massa de musculo cardíaco, atrofia renal, disfunção diastólica, diminuição da sensibilidade a agentes inotrópicos (se tudo der tudo errado com noradrenalina, dopamina para o coração bater, não vai funcionar). Só tem razão para eu pensar em nutrição para pacientes que possa estar desnutrido e possa ser submetido a cirurgia. As 2 principais para cirurgia é que deteriora a função imune e retardo na cicatrização. CONSEQUÊNCIA DA DESNUTRIÇÃO *-Deteriora múltiplos sistemas orgânicos **-quebra da função de barreira imune do trato GI -insuficiência respiratória -depleção de músculos esqueléticos -diminuição da massa de músculo cardíaco -diminuição da sensibilidade a agentes inotrópicos *-deteriora a função imune – imunodepressão do tipo celular – maior risco de infecções *-retardo na cicatrização Tipos de desnutrição (NÃO QUERO ME ATER MUITO A ISSO) 1) Desnutrição associada ao jejum (glicogênio 48h, gluconeogênese) – Kwashiorkor e Marasmo (condição crônica que ocorre após muito tempo de desnutrição proteico calórica – pobreza ou negligência) 2) Desnutrição de doença crônica (fibrose cística, DPOC grave, ins. Renal crônica) 3) Desnutrição associada a doença aguda\lesões agudas (câncer que acabou de começar, trauma. Você entra num catabolismo exagerado.) Resposta metabólica ao estresse cirúrgico só uma figurinha, não precisa se preocupar, só para relembrar, não vou cobrar de novo.

-aumenta cortisol, aumenta glucagon. Consumo de glicogênio em 48h, depois começo quebrar proteína e gordura. Isso é uma coisa que vai cair na residência. Mas que temos que lembrar da parte básica para pensar em tratamento. Ex: Um paciente em trauma com uma doença grave ele não só vai estar comendo

NUTRIÇAO PERIOPERATÓRIA OBJETIVO: identificar paciente com alto risco de estar desnutrido, permitindo a intervenção focada para diminuir a morbidade cirúrgica. Para identificar, basta uma anamnese boa e um bom exame físico. Se todo mundo fizesse isso corretamente, a parte da nutrição seria eliminada. Tem uma avaliação que é só com a anamnese e exame físico. Ainda há outros métodos para fazer essa identificação. Mas com uma boa anamnese você já tem. E isso vai nos permitir uma intervenção focada. Você vai identificar um paciente de risco e vai tratar os que precisam para que estejam em condição ideal na hora da cirurgia.

AVALIAÇAO NUTRICIONAL: Nutrição enteral pré operatória em pacientes com alto risco de desnutrição diminui a morbidade em 50%. Por quanto tempo? No mínimo 7 dias. O ideal é 7-14 dias. COMO RECONHECER A DESNUTRIÇAO?

-Na anamnese se tiver queixa de inabilidade de deglutição, de disfagia, de dificuldade, paciente com vida socioeconômico baixo, qualquer disfunção gastrointestinal (refluxo, náusea, diarreia) pode alterar a forma como absorve. E qualquer paciente que tenha história de câncer. O que é caquexia (tarefa de casa)? É um processo extremamente complexo, puramente bioquímico que por um caminho da ubequitina vai mudar todo o metabolismo do paciente para degradar proteína. O paciente vai acabar aumentando a excreção do nitrogênio por uma substancia que o próprio câncer produz. Por isso que paciente com câncer, mesmo que coma bem, não vai comer por que não tem fome por causa da caquexia, ele não conseguiria manter o nível de normonutrição. E tem outras razões que na anamnese podemos identificar: história de dependência de drogas (usuário de crack por unanimidade não tem massa muscular), alcoolismo, doença dentária, problemas de absorção intestinal, levam a desnutrição pré operatória. Quem que tem que ser submetido a uma avaliação nutricional? -todos os pacientes que vão ser submetidos a procedimentos cirúrgicos -realizada dentro de 24h em todos os pacientes internados, seguida da avaliação completa para aqueles considerados de alto risco Meu parente fez cirurgia e ninguém perguntou. Mas as vezes perguntou porque na anamnese você incluiu avaliação nutricional. Isso é se você faz uma anamnese bem feita e direcionada. Mas nem todo mundo faz. Na ala da cirurgia nós temos que lembrar que nutrição faz parte da anamnese! Eu fazer uma avaliação correta, faz parte do protocolo a partir do momento em que opero um paciente. E se eu estou atendendo um paciente internado, pedido de consulta da clínica medica, eu tenho que ter uma avaliação dentro de 24h do paciente internado, porque eu sei que tem um estudo americano e brasileiro que fala que 50% é desnutrido. Se de repente, ele complicar e piorar e eu preciso operar amanhã, eu preciso ter uma noção que que vai mudar minha conduta se eu sei antes o estado nutricional desse paciente. Durante uma cirurgia, estou com o trato intestinal nas mãos, eu posso escolher um acesso, posso passar uma nasoenteral, posso fazer uma gastrostomia. Posso decidir pelo método sabendo de antemão que ele está desnutrido. E se for uma emergência e mesmo que não pude fazer 7-14 dias antes, eu posso começar no PO imediato. Isso existe nos hospitais porque os alunos de nutrição fazem uma forma de rastreamento que é uma avaliação global subjetiva. Mas as vezes o doutorando e residente de medicina não olha essa avaliação. Não existe uma integração com o pessoal da nutrição, para reunir forças e saber o que tem que ser feito. (pancreatite grave tem expectativa de jejum de 5-10 dias. Nesse paciente eu sei que ele vai precisar de nutrição. Então na admissão desse paciente eu já chamo a equipe de suporte nutricional e informo que a expectativa de jejum do meu paciente é de 5 a 7 dias, então já começam o suporte nutricional enteral para mim. Eu não preciso esperar 5 dias para começar. Eu posso começar antes. E se for pancreatite leve fico 24-48h de jejum e não preciso de suporte nutricional).

MÉTODO DE RASTREAMENTO Quais são as formas para identificar um paciente com desnutrição? Hoje em dia baseamos em protocolos, para justificar para convênios por exemplo. Isso é um nome bonito para uma anamnese bem feita e algumas perguntinhas a mais. NÃO QUERO QUE VCS DECOREM MUST, NRS. SÓ SAIBAM QUE EXISTE 1)MUST (malnutrition universal screening tool) – ferramenta de rastreamento universal de desnutrição -dá risco leve, moderado ou alto. 2) NRS 2002 (Nutritional risk screeening) – rastreamento de risco nutricional (estudo prospectivo) mais usado em trabalhos. -foi validade por vários estudos prospectivos 3)AVALIAÇÃO GLOBAL SUBJETIVA : anamnese dirigida e exame clinico simplificado para aspectos nutricionais (peso, hábitos alimentares, sintomas gastrointestinais, capacidade funcional, demanda metabólica de acordo com o diagnóstico) -dá risco baixo, moderado ou alto para desnutrição. Ele dá uma estimativa e vou confirmar com métodos mais específicos. Mas a estimativa já é suficiente para iniciar um suporte nutricional. As vezes os convênios exigem albumina, mesmo que ela não trate isso especificamente.

MUST: de acordo com o índice de massa corporal (IMC) 0,1 ou 2, de acordo com a perda de peso em 3-6 meses (5% - leve, 5-10% moderada, >10% grave ) e escolhe se doenças e eles vão te dar uma estimativa de desnutrição.

NRS 2002 – mais complexo porque tem vários parâmetros (imc, perda de peso, etc) e vai acabar também dando um valor que vai dizer se ele é baixo, leve ou alto risco de desnutrição.

3)Avaliação subjetiva global: -Anamnese dirigida: peso, hábitos alimentares(orientação dieta balanceada), sintomas gastrointestinais (diarreia e vomito), capacidade funcional (força para subir escada, fazer atividade física), demanda metabólica de acordo com o diagnóstico. -exame físico: perda de tecido subcutâneo (gordura de bichat), perda de massa muscular (bíceps, coxa, panturrilha, perna fina e compara com os últimos 6 meses), presença de edema de tornozelo e da região sacral, assim como ascite (graduada de 0 a 3).

Essa tabela vai nos dar as seguintes situações: -nutrido -moderadamente desnutrido (suspeita de desnutrição): FICO DE OLHO, avalio todos os dias -desnutrido grave: inicio algum tipo de terapia nutricional

RESUMINHO: Avaliação: ingesta oral, peso corporal e perda de peso -INDICADORES DE RISCO NUTRICIONAL: o o o

peso corporal 5% em 1 mês; >7,5% em 3 meses; 10% em 6 meses.

METODOS BIOQUÍMICOS -esse método é o mais fácil. E nenhum residente fala do grau de nutrição ou desnutrição do paciente e não pedem os métodos químicos. -Método bioquímico não é tão especifico. Convênios só deixam repor se tiver albumina. Se a albumina estiver baixo é lógico que o paciente está desnutrido, mas isso equivale a 20 dias atrás do

paciente, pois o tempo de meia vida para a albumina ser eliminada é de 20 dias. Então ela retrata uma desnutrição ou crônica ou que já terminou se ele já fez uma reposição. Tem alguma forma de determinar se o paciente está com uma subnutrição aguda? Tem. Mas para estudos a albumina é um excelente indicador prognóstico. Então se eu for fazer uma cirurgia grande vale a pena pedir albumina. Se ela tiver baixa eu já tenho indicador perfeito que me diz que vale a pena esperar 15 dias para repor essa albumina. Uma cirurgia grande que exige uma cicatrização acelerada eu tenho que interromper e esperar e começar um suporte nutricional. 1) Albumina : distribuição de fluidos corporais, balanço ácido-básico, transporte de substratos. EXCELENTE INDICADOR PROGNOSTICO 30 dias), distúrbio de deglutição, doenças neoplásicas de orofaringe, laringe, esôfago. -contra-indicações: expectativa de vida < 3 meses, coagulopatia de difícil correção, peritonite. Relativas: ascite grave, obesidade mórbida, distensão de delgado. Técnica aberta (gastrostomia e jejunostomia) é um pouquinho mais agressiva devido a anestesia geral. Se for pensar num paciente precise de gastrostomia, hoje eu penso em um paciente com AVC grave, com sequelas neurológicas gravíssimas, não consegue deglutir, que

precisa de um acesso definitivo para não ficar depletado. Se eu pensar em anestesiar esse paciente tenho um risco perioperatório muito grande e a sedação de uma endoscopia é relativamente simples. Então hoje a prioridade é tentar com endoscopia.

Gastrostomia de STAMM: é uma cirurgia simples. Faço uma incisão, palpo a subcostal, faço uma incisão subcostal transversa pequenininha, pego uma pinça babcock ou uma pinça coração e pesco às cegas o estômago. Na subcostal entro com a pinça angulada pois se entrar reto entra no cólon transverso. Então eu faço um furinho no estomago e coloco a sonda de gastrostomia. A técnica de STAMM é a forma como fixo essa sonda, eu faço 2 suturas em bolsa. Faço a primeira aperto bem, faço a segunda invagina, fixa tudo embaixo na parede e termina o procedimento.

Gastrostomia de Janeway: ela é mais complexa e definitiva. Paciente com AVC mas jovem JEJUNOSTOMIA: situações paciente tenha Neoplasia de cabeça e pescoço ouparte de e com expectativa longa. em Façoque umoretalhe gástrico, abro e coloco a sonda, fecha essa esôfago que o endoscópio não passa. Nessa situação não faço gastrostomia porque pode fazer aí faço um tubo com o próprio estomago. E depois fixa a parede. Ela é definitiva, não tem refluxo ouele aspiração longo prazo. E a técnica witzel eu faço introduzo a sonda, como puxar, sea ele puxar a sonda o trajeto já está feitoum e aífurinho, so colocar uma sonda de facovolta. uma suturinha em bolsa e deixo a sonda para esse lado e faço uma sobresutura dela de 5 Isso se faz como se fosse um reforço da serosa sobre a sonda. cm e depois fixo na parede e na pele. A razão de fazer uma sobresutura é que é muito comum o paciente rancar a sonda de gastrostomia e precisa reoperar. Mas se eu fizer essa técnica, a sonda sai mas eu tenho um túnel que vai fazer uma proteção. O buraco ta aqui e vai tirar por aqui e ai vai fazer uma fístula de baixo debito e já fecha, raramente faz peritonite e preciso explorar. É um método mais seguro para o paciente que vai puxar a sonda que é comum.

Gastrostomia percutânea: é a mais utilizada. O próprio endoscopista e um auxiliar consegue fazer. Você coloca o endoscópio, inflo o estômago a ponto dele encher de ar e se aproximar da parede, palpo a parede abdominal e por via endoscópica eu enxergo onde ele ta puncionando, introduzo uma pinça e um fio guia, ele pesca esse fio guia com o endoscópio, puxa até a boca e introduz a sonda de gastrostomia por aqui. Em 10 min faço e com sedação. SUS NÃO PAGA. Só particular. Sonda é uns 500 reais. E tem que pagar uma sedação por isso

Que tipo de alimento vai para essas situações? Hoje, quer seja oral, quer seja enteral, a gente tem suplementos prontinhos com exatamente com a constituição de lipídio, proteína, carboidrato ideal. Ou uma constituição de aminoácido ideal, ou se for para o estomago posso fazer uma dieta balanceada, bater no estomago e administrar. Mas tenho que ter noção que tem que ser com uma técnica totalmente asséptica. As dietas enterais são relativamente caras, mas não absurdas. Diferentemente da dieta parenteral que um dia de NTT é 1000 -3000 reais por dia. Em geral temos uma formula padrão. Todas as marcas tem essa formula padrão. E esse é um geral que é a constituição especifica. Mas hoje temos nutrição específica para ins. Renal crônica, fórmula específica para DPOC grave, fórmula específica para idoso que já entra em processo de depleção de massa muscular. Tem que ser um estudo individual para cada paciente para saber que fórmula devo utilizar. Não precisa saber, usa fórmula padrão. Uma coisa que quero que saibam é o conceito de imunonutrição que é dar constituintes específicos que vão melhorar a imunidade. Vamos usar em 2 condições. Paciente com câncer de cabeça e pescoço, câncer abdominal grave ou trauma grave , se eu usar essa imunonutrição eu tenho benefício. Basicamente imunonutrição é arginina, ômega 3, imunonucleotideo e glutamina. Dá componentes específicos que vão fazer um boom na imunidade celular para enfrentar melhor qualquer doença. ***Se possível, iniciar o suporte nutricional 5 a 7 dias antes da cirurgia e continuar por 5 a 7 dias no pós operatório. E cuidados específicos é para nós informarmos a enfermagem como fazer. Sempre que o paciente está em nutrição tem que estar com a cabeceira da cama elevada em 45 graus, iniciar com pequenos volumes várias vezes ao dia (bolus, intermitente, contínuo – bombas infusoras 20 ml\hora), lavar as

sondas com 30 ml de água a cada 4 horas (para não obstruir), medir o volume residual gástrico a cada 4 horas (>250 ml iniciar agente pró-cinético; >500ml – interromper a dieta enteral até nova avaliação de tolerância). As vezes estou fazendo num volume super lento, mas o paciente tem uma gastroparesia porque é diabético grave, isso vai me dizer que a sonda nasogastrica não é um método bom de nutrição para ele. Então escolho ou uma nasojejunal ou um outro método de suporte nutricional. Complicações acesso enteral: -MECÂNICAS: obstrução, irritação nasal, escoriações de pele, aspiração. -GASTROINTESTINAIS: diarreia, constipação, distensão gástrica, náusea\ vômitos *diarreia (se você está dando uma dieta hiperosmolar, hipercalórica e ele está em jejum e não está preparado para receber, a resposta é parecida com a sd. de dumping – é uma síndrome que foi descrita após cirurgia gástrica. Quando se faz uma gastrectomia, na hora de reconstruí geralmente você faz com o jejuno, então faço uma gastrojejunostomia e quando eu alimento pela boca, ele vai muito rápido para o jejuno e ele não está acostumado para receber aquele alimento hiperosmolar. O duodeno estava acostumado mas o jejuno não. Isso estimula uma resposta incialmente que se eleva todo liquido intravascular para dentro da alça e libera uma quantidade de insulina enorme e o paciente vai ter diarreia , taquicardia, desconforto por causa desse liquido hiperosmolar. Esse é o dumping precoce. Daí uma hora depois hormônios digestivos vão estimular o dumping tardio que vão fazer taquicardia, hipoglicemia. Então são sintomas que na nutrição enteral pode dar: diarreia, taquicardia e hipoglicemia- mas não é muito comum. -METABÓLICAS: anormalidades hidroeletrolíticas, intolerância a glicose, anormalidade de cálcio, magnésio e fosfato *anormalidades metabólicas – sd. da realimentação. É uma sd. complexa. Naqueles pacientes desnutrido e você começa a alimentar com tudo que ele precisa as vezes você tem depleção de determinados metabólicos como cálcio, magnésio , fosfato a custas de aumento de outros. Então você tem um desequilíbrio para começar a alimentar rapidamente. Por isso começamos com pouco e vai aumentando progressivamente. -INFECCIOSAS: contaminação da fórmula, equipamentos contaminados, falha na técnica asséptica.

PARENTERAL -Acesso venosos central (complicações) – tem risco de pneumotórax e sangramento -é mais caro 1000-3000 reais. -hiperglicemia -fórmulas padrão não tem nutrientes importantes (glutamina)

Também existe uma formula padrão. E nessa fórmula padrão 30% de Carboidrato, 20% eletrídeo, 50% de proteína. Muda um pouquinho dessa fórmula, e raramente vem com glutamina. Então a imunonutrição tem que fazer inúmeras solicitações para que eu consiga fazer NTT. Sendo que na nutrição enteral é mais fácil. Então nossa maleabilidade no NTT é muito pequena. Risco da sd de realimentação, ter distúrbios metabólicos múltiplos ela é maior no NTT. E o principal dos riscos é a hiperglicemia, v...