Aula 5. Síntese PDF

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Síntese...

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Síntese É o conjunto de manobras manuais e/ou instrumentais destinadas a reconstruir o tecido, sua forma e sua função, quando este foi aberto acidental ou cirurgicamente. A aproximação dos tecidos é mantida até que a ferida cicatrize.

Normas para a perfeita aposição dos ttecidos: ecidos: 1. Perfeita assepsia: pois infecções cirúrgicas dificultam a cicatrização, uma vez que impedem a coaptação adequada das bordas e podem levar a deiscência. 2. Perfeita hemostasia: a presença de hematomas e coágulos no campo operatório afasta as bordas da ferida, além de ser um excelente meio de cultura. 3. Abolição do espaço morto: o espaço morto é todo o espaço que é formado após o afastamento das bordas na diérese; esse espaço deve ser fechado para evitar o acúmulo de sangue ou outras secreções, o que dificulta a aproximação das bordas e predispõe a infecções. Por isso, recomenda-se fazer a justaposição dos tecidos, suturando plano por plano. Obs: O dreno é um corpo estranho e a sua presença na ferida gera maior reação inflamatória e pode servir como porta de entrada para bactérias, por isso seu uso só é indicado nos casos onde não há tecido suficiente para abolir o espaço morto, como na região inguinal e axilar, ou quando a ferida cirúrgica já apresenta infecção ativa, como nos casos de abscesso. 4. Lábios da ferida limpos e sem anfractuosidades: ao promover a diérese de um tecido, deve se evitar o corte em bisel ou o corte irregular, pois estes dificultam a aproximação das bordas e a cicatrização da ferida; se a ferida for de origem traumática e estiver com as bordas irregulares, deve-se corrigi-las antes de sua aproximação. Feridas regulares têm maior efeito estético e cicatrizam mais rápido. 5. Ausência de corpo estranho e tecido necrosado: deve-se retirar antes da síntese, todos os corpos estranhos da ferida cirúrgica, pois a presença destes vão levar a uma maior reação inflamatória e/ou infecção dos tecidos. 6; Uso de suturas (material e padrão) indicadas para cada região: os tecidos apresentam particularidades que devem ser levadas em consideração na hora de escolher o fio e padrão de sutura. A sutura deve manter sua força até que seja atingida a resistência máxima do local, que pode variar de acordo com o tecido. Ex: linha alba 30 dias, pele 7 dias. Cada tecido deve ser suturado isoladamente (plano por plano), empregando fios e padrões de sutura indicados para cada um, visando à cicatrização adequada. 7. Tração moderada sobre os fios de sutura e tecidos orgânicos: os fios devem ser empregados de forma que una os tecidos, sem gerar tensão exagerada para evitar que o fio corte o tecido e leve a complicações como isquemia e necrose. Importante lembrar que no período pós-operatório, os tecidos ficam edemaciados o que acaba tensionando os fios sobre o tecido. Se a sutura é feita muito apertada ou com os pontos muito próximos uns dos outros, acaba resultando em esfacelamento das bordas da ferida devido À necrose do tecido abrangido pelo material de sutura. Uma alternativa seria a sutura captonada. 8. Manipulação delicada dos tecidos: para evitar traumas adicionais e isquemia tecidual. 9. Evitar excesso de fios ou nós: o fio de sutura será reconhecido como um corpo estranho, o que gerará uma resposta inflamatória. Se a quantidade ou diâmetro do fio for reduzido, haverá uma reação inflamatória menor, favorecendo a cicatrização. 10. Evitar nó frouxo ou corrediço: se os tecidos não estiverem adequadamente aproximado pelos fios de sutura, o processo de cicatrização poderá não acontecer, ou ser retardado.

Fatores que determinam a escolha da sutura - Tipo de ferida a ser suturada: Quando a ferida está infectada ou o tecido está sob muita tensão, há algumas contra-indicações de suturas e fios. Por exemplo, não aconselha-se o uso do Categute em feridas infectadas, porque sua absorção acontece em um menor tempo que o normal. - Região Operada: algumas regiões apresentam maior movimento ou tensão do que outras e, por isso, recomenda-se uma sutura que tenha maior resistência. - Espécie e/ou raça animal: algumas espécies tendem a mexer ou remover a sutura, o que dificulta a cicatrização; e algumas raças de cães, como o Sharpei, tem a pele mais flácida do que outras, o que facilita a aproximação das bordas da ferida. - Temperamento do pacient paciente: e: alguns animais são mais inquietos e não aceitam facilmente a sutura, e tentam retirá-la. - Idade do pacient paciente: e: os filhotes de cães, por exemplo, têm por natureza um temperamento mais ativo e inquieto. - Condição física do pacient paciente: e: em animais desnutridos não recomenda-se o uso de fios de sutura de origem orgânica, como o categute, pois o fio pode ser digerido mais rapidamente como fonte nutritiva. - P ref referência erência do cirurgião: por experiência, os cirurgiões têm dado preferência a determinados fios e padrões de sutura; porém, esse fator não deve prevalecer no momento da escolha.

sutura suturas s Dentro das técnicas de síntese, a que tem maior destaque, é a sutura.

classificação De acordo com a EXTENSÃO: - CCont ont ontínua: ínua: são suturas que partem de um nó inicial até um nó final, percorrendo toda a ferida cirúrgica entre esses nós. Sua vantagem é a maior rapidez no procedimento, de fácil remoção e minimiza a quantidade de fio utilizada, logo, a reação inflamatória será menor. Além disso, por promover uma melhor coaptação das bordas, previne a perda de fluidos. Sua principal desvantagem é que se o fio arrebentar é um determinado ponto, toda a sutura será desmanchada. - Descontínua: confecção de vários pontos de sutura individuais ao longo do comprimento da ferida cirúrgica. Como vantagem permite que sejam retirados alguns pontos para promover a drenagem de secreções na ferida sem comprometer toda a sutura, e principalmente, é mantida a aposição dos tecidos se um ponto romper. Suas desvantagens consistem numa execução mais lenta, maior quantidade de material usado e mantido no paciente. De acordo com a POSIÇÃO DAS BORDAS: - Invaginant Invaginante: e: as bordas da ferida ficam direcionadas para dentro ou em direção ao lúmen de uma víscera ou cavidade. É uma sutura bastante indicada para órgãos ocos, pois evita o extravasamento de conteúdo para a cavidade. - Semi-invaginant Semi-invaginante: e: apenas uma borda da ferida fica voltada para dentro. - Evaginant Evaginante: e: as bordas ficam direcionadas para fora. Não é muito recomendada porque o processo de cicatrização pode ficar retardado, já que as bordas da ferida não estão justapostas. - Aposição: suturas que permitem a justaposição dos tecidos e por isso o processo de cicatrização ocorre de forma mais rápida. De acordo com o TEMPO QUE PERMAN PERMANECE ECE NO CORPO:

- Te Temp mp mporári orári oráriaa (ou ext externa): erna): suturas aplicadas externamente (pele) e que após a cicatrização do tecido, são removidas. - Definitiva, int interna, erna, oculta ou perdida: suturas aplicadas internamente (órgãos, músculos, fáscia, tecido subcutâneo, etc.) geralmente não são removidas e sim, absorvidas ou encapsuladas pelo organismo. De acordo com a FUNÇÃO: - Coaptação (aposição): suturas destinadas a trazer os tecidos em aposição direta. As bordas são unidas sem tração. Ex: ponto isolado simples. - Sust Sustentação: entação: indicadas para regiões onde há maior tensão. Esse tipo de sutura tem maior resistência à tensão exercida pelo tecido sobre o fio. Ex: Donatti e Wolff. - Sust Sustentação entação e Coaptação: ao mesmo tempo em que aproxima as bordas, apresenta resistência à tensão local. Ex: reverdin (ou festonada). - Hemostática: intuito de promover a hemostasia de um órgão, sendo na maioria das vezes aplicada em órgãos parenquimatosos, como o baço. - Oclusiva: sutura que serve para fechar/ocluir orifícios. - Combinada: em algumas situações é necessário realizar a combinação de mais de uma sutura para promover a aproximação mais adequada do tecido. Plano ttecidual ecidual (camadas que são atravessadas) - Serosserosa: o fio de sutura só atravessa a camada serosa. Atinge apenas a camada mais superficial. - Seromuscular: a sutura abrange a camada serosa e muscular. - Se Sero ro romucosa: mucosa: a sutura atravessa todas as camadas da víscera, da serosa até a mucosa e por isso é considerada uma sutura perfurante (e contaminada). - Muco-serosa: também é uma sutura perfurante, que origem na camada mucosa e atravessa todos os outros planos teciduais até a serosa.

exemplo de suturas contínuas - Sutura Contínua Simples: indicada para tecidos elásticos e com mínima tensão e quando se deseja uma maior aproximação das bordas das feridas. Ex: peritônio, fáscia e órgãos ocos. - Sutura festonada ou de Reve Reverdin rdin rdin:: antes de passar o fio pelo tecido novamente, ele é introduzido através de um balão produzido no ponto anterior. É indicado quando existe certa resistência para a aproximação das bordas. Indicado também para suturas longas, porque seus pontos dificilmente afrouxam. Ex: sutura de pele após a exérese de um grande tumor mamário. - Sutura de sapat sapateiro eiro ou Vachetta: indicada para promover a hemostasia de órgãos parenquimatosos, uma vez que promove a aproximação compressiva do tecido abrangido pela sutura. - Sutura em bolsa de fumo (ou tabaco): indicada para fechar orifícios (como o ânus), a fim de evitar extravasamento de conteúdo para o campo operatório. Usada também para fixar drenos na pele. A sutura é realizada em forma de circulo ao redor do orifício e em seguida a linha é tracionada para que o orifício seja ocluído. - Sutura intradérmica em ziguezagu ziguezague: e: é uma sutura contínua onde a agulha penetra na derme ao mesmo nível onde saiu na outra borda. Como os pontos não ficam para fora da pele, não se forma cicatriz no local, sendo muito utilizada em cirurgias plásticas. Outra indicação, é para animais agressivos, nos quais, o veterinário iria ter complicações para retirar os pontos. - Sutura em ziziguezagu guezagu guezaguee subcutâneo: usada para abolir o espaço morto subcutâneo formado na abertura de cavidades. Tem inicio e término com um ponto similar ao de swift. A sutura também é intradérmica, porém é

aplicada mais profundamente e o fio pode ser fixado em um tecido adjacente (ancoragem) quando a sutura atravessa de um lado para o outro, - Sutura de Schimieden: a sutura é realizada da mucosa para a serosa. Promove uma boa coaptação dos lábios da ferida. É uma sutura contaminante e por isso exige uma segunda camada de sutura (de preferência invaginante) sobre ela. - Sutura de Cushing: tem início na serosa e progride até a muscular, voltando em seguida para a serosa. Não chega até a mucosa e por isso não é uma sutura contaminante. A agulha é introduzida paralelamente a borda da ferida de um lado e depois do outro, a agulha deve entrar na mesma altura em que saiu na borda anterior. É indicada para sepultar a sutura de Schimieden - Sutura de Lembert: Indicada para sepultamento de outra sutura e invaginar as bordas da ferida. A agulha é introduzida mais distante na primeira borda e sai nessa mesma mais próxima da linha de incisão, e no lado oposto a agulha é introduzida próxima à borda e sai longe. A sutura de Parker-Kerr, bastante empregada para o fechamento do coto uterino, consiste de uma camada de Cushing, coberta por uma camada de Lembert..

Suturas descontínuas Os pontos separados oferecem maior garantia de segurança, quando é necessário aproximar bordas que estão sob grande tensão. - Sutura descontí descontínu nu nuaa simples: oferece segurança, boa cicatrização e facilidade na execução. É uma sutura de coaptação muito utilizada na pele. - Sutura de relaxamento: indicada para regiões onde há maior tensão. Após realizar uns três pontos isolados simples, é aplicado um ponto de relaxamento em que a penetração e saída da agulha na borda da ferida são feitas mais distantes, permitindo maior expansão dos tecidos. É aplicada quando se prevê que o edema póscirúrgico será acentuado. - Sutura de Wolff ou U deitado: a agulha é introduzida na mesma altura nas duas bordas da ferida, depois é apontada no sentido contrário e retorna atravessando as bordas novamente, formando um U deitado. É muito empregada na pele que, de acordo com a intensidade de aperto do nó, pode ser de aposição ou evaginante. Também pode ser captonada, quando houver maior tensão no tecido. - Sutura de Donatti ou U em pé: a agulha entra mais distante em relação à linha de incisão em ambas as bordas e depois retorna próxima às bordas da ferida. A sutura em geral abrange mais de uma camada tecidual na sua execução (pele e tecido subcutâneo). Tanto a de Wolff quanto a de Donatti são indicadas para situações onde haverá forte tensão sobre os pontos. Uma vantagem em ambas as suturas é que nó não fica em cima da ferida, fica ao lado. O nó da ferida descontínua deve sempre ficar ao lado da ferida para não retardar o processo de cicatrização. - Sutura de Lembert: indicada para órgãos ocos, porque as bordas ficam invaginantes e pelo fato de não ser uma sutura contaminante. - Sutura de Gelly: indicada para gastrorrafia, equivale a uma Cushing interrompida, pois a agulha entra paralela a um lado da incisão e volta paralela ao outro lado, para então ser feito o nó. - Sutura de Swift: a agulha é introduzida da mucosa para a serosa e na outra borda da serosa para a mucosa, de maneira que o nó fica voltado para dentro. A vantagem é a ausência de nó na parte externa do tecido, sendo indicado para suturas no esôfago, para não prejudicar a aderência do esôfago a estruturas vizinhas e consequentemente interferir os movimentos peristálticos. - Sutura de Bunnell e de Kessler: indicada para reaproximar tendões e ligamentos. - Sutura em jaquetão: na primeira borda a agulha entra longe; na borda oposta, a agulha entra perto e sai longe. Em seguida, a agulha é invertida e entra na primeira borda de dentro para fora. No final, uma borda

acaba ficando sobre a outra e por isso é a sutura mais indicada no fechamento da parede abdominal nas eviscerações e hérnias. - Sutura em X (ou Sultan): é um ponto isolado constituído de duas passadas do contínuo simples, podendo ser cruzado por cima ou cruzado por baixo.

suturas indicadas para diferentes tecidos Órgão ou ttecido ecido Pele Subcutâneo Fáscia Muscular Vaso Esôfago Estômago Intestino Rim Ureter Vesícula urinária Uretra Córnea Linha alba Traquéia Pulmão Nervo Diafragma Tendão Coto de vísceras ocas

Suturas isolado simples, wolff, donatti, contínua simples, festonada Ziguezague subcutâneo contínua simples, isolado simples, festonada Isolado simples, continua simples Isolado simples, contínua simples, swift Isolado simples, contínua simples, Cushing, Lembert Isolado simples, contínua simples Contínua simples (cápsula) isolado simples, contínua simples contínua siimples, cushing, lembert isolado simples isolado simples, contínua simples isolado simples, contínua simples, sultan isolado simples contínua simples, lembert isolado isolado simples isolado simples, contínua simples Bunnell, Kessler Parker-Kerr

Músculo

Reverdin, isolado simples ou Wolff

como realizar uma sutura O cirurgião canhoto realiza da esquerda para direita, e o destro da direita para esquerda. Ponta da agulha sempre voltada para a barriga. Sutura contínua deve ser inciada antes da linha da incisão com um nó de cirurgião e deve terminar depois da linha com o outro nó de cirurgião. O primeiro seminó de uma sutura nunca deve ser muito apertado, ele deve apenas aproximar as bordas da ferida sem apertar demais para não causar isquemia. Fios monofilamentares exigem 5 seminós e um polifilamentar 3 seminós. A agulha deve ser apoiada no meio do porta-agulha, a exceção se o tecido for muito resistente deve-se pegar mais na ponta da agulha.

Quando se deseja mais rapidez na sutura, pode-se atravessar as duas bordas com um único movimento, nesse caso recomenda-se que pegue a agulha mais no fundo. O cirurgião pode concluir a sutura de três maneiras: 1. Com a ponta do fio: é a forma mais fácil, porém só pode ser usada em casos de pontos isolados. 2. Laçada: após a sutura contínua o útimo ponto é deixado mais solto, formando um balão que é utilizado como se fosse a ponta do fio. 3. Borboleta: a sutura deve continuar um pouco após a linha da incisão e então o fio é apreendido na sua própria base, rente a pele. Não é uma técnica muito empregada, pois das 3, é a que menos oferece segurança.

Princípios gerais da confecção dos nós. - Nó cirúrgico é quando o primeiro seminó é simples; indicado para vasos sanguíneos pois oferece maior estrangulamento no primeiro seminó. - Nó de cirurgião é quando o primeiro seminó é duplo. - O nó final (completo) deve ser o menor possível e as extremidades dos fios cortadas curtas para reduzir a quantidade de fio que permanece no paciente. - Escolher o fio de menor diâmetro possível, mas sem que interfira na resistência da sutura. Nós atados com materiais de menor diâmetro são mais seguros e o ponto menos irritante. - O nó deve ser seguro o suficiente para que não escorregue, mas não deve ser atado apertado para que não haja estrangulamento dos tecidos. A única exceção é na aplicação de ligaduras em vasos, pois nesse caso deseja-se a completa estenose destes. - Ao atar o nó evitar qualquer movimento semelhante ao de serrar ou de gangorra, pois esses movimentos enfraquecem os materiais de sutura ao desgastar e desfiar o fio. - Se usar pinça hemostática ou porta-agulha para segurar um fio de sutura, esta parte ficará danificada e por isso não deve-se usar esses materiais na parte da sutura que permanecerá no paciente - Cada seminó deverá ser realizado em lados alternados, porque quando exerce tração apenas para um lado, obterá um nó corrediço. - Recomenda-se que haja dois porta-agulhas, pois caso um caia no chão por exemplo, haverá outro.

outras formas de síntese - Mater Materiaiaialal Adesivo: as bordas de uma ferida podem ser aproximados por meio de esparadrapos adesivos, caso sejam regulares, não tenham hemorragias, não estejam sob tensão e não exista infecção. Existem produtos fabricados especialmente para esse fim, e há produtos alternativos como o esparadrapo de micropore. Essa técnica é mais apropriada para seres humanos. - Grampo cirúrgico: os grampos metálicos são produzidos com aço cromado, inoxidável ou titânio e na maioria das vezes são usados para síntese da pele. Suas vantagens consistem na rápida e fácil aplicação. Também é indicado para síntese de anastomoses torácicas e gastrointestinais e o bloqueio da placa de crescimento ósseo em determinadas afecções ortopédicas.

- Cola cirúrgica: são constituídas de cianocrilatos. A cola sofre um processo de polimerização quando entra em contato com a água que está presente no tecido, passando do estado líquido para o sólido em aproximadamente 2 a 60 segundos. Indicadas para cirurgias da cavidade oral, transplante de pele, anastomose intestinal, anastomose microvascular e incisões na pele. - Cerclagem e hemicerclagem: consiste na síntese óssea que engloba toda a circunferência do osso, e hemicerclagem envolve a metade. Para ambos, usa-se fios metálicos de aço inoxidável e instrumentos ortopédicos especiais (retorcedor de fio)....