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Pediatria - 2º Bimestre Transcrição Aula 5 - Classificação do RN Introdução: Podemos classificar o RN de acordo com 3 critérios:

1. Idade Gestacional Existem várias formas de avaliar a idade gestacional: Medida a do Fun Fundo do Uter Uterino ino: durante o pré-natal o obstetra vai ver qual a medida ü Medid

desde a sínfise púbica até palpar o término do útero. (Ex.: 30cm = 30 semanas) ü DUM : Só é válida se a gestante tem ciclos menstruais regulares e se ela tem certeza absoluta de quando foi a DUM. Calculamos a DDP (Data Programada do Parto - calculando 40 semanas) pela Regra de Naegele: adicionamos 7 dias à DUM e 9 meses (ou diminuímos 3 meses, se passar de 12). Ex.: DUM: 02/08/2017 +7 / -3

DPP: 09/05/2018

Nasc: 11/03/2018

Nesse exemplo, o bebê nasceu prematuro. Como saber então a idade gestacional desse bebê? Contamos quanto que falta para a DDP: Então, faltam 20 dias de março + 30 de abril + 9 de maio = 59 dias/7 = 8 semanas e 3 dias. 40 sem - 8 sem e 3 dias = 31 sem e 4 di dias. as.

ü US Precoce: só serve para a idade gestacional o US até 20 semanas (chamado de precoce), após isso é tardio e não serve para essa avaliação. ü Dados do Feto: critérios somáticos e neurológicos. Usamos quando não temos uma DUM confiável ou um US precoce. Utilizam-se os métodos de: Capurro: a vantagem dele é que é um método super fácil de ser feito. O pediatra que recepciona o bebê na sala de parto, se o RN estiver bem e estável, vai pegar a tabela (abaixo) e avaliar. Tem uma tabela para os critérios somáticos (são 5: formato da orelha, tamanho

da glândula mamária, formação do mamilo, textura da pele e pregas plantares) e uma para os critérios neurológicos. Cálculo da IG pelo Capurro Somático:

Então vemos que a orelhinha bem dobrada e a pele mais seca, enrugada e descamando são sinais de maturidade. Somo todos os pontos de todos esses parâmetros. Eu vou pegar o resultado, adicionar 204 e dividir por 7. O resultado que der é a idade gestacional. Cálculo da IG pelo Capurro Somático + Neurológico Se eu tiver um Capurro um pouco mais apurado, posso somar a avaliação somática à neurológica do Capurro, que avalia dois critérios: Sinal do Xale e a Posição da Cabeça ao levantar o RN. Para fazer o Sinal do Xale eu pego o braçinho do bebê e, segurando o ombro dele, passo por cima do tórax e vou ver em que lugar que fica a ponta do cotovelo dele (fica em cima do esterno, ultrapassa o esterno na linha hemiclavicular, ou se já está na linha axilar). Quanto mais prematuro, maior a extensibilidade do bebê. Para ver a posição da cabeça eu seguro o bebezinho logo abaixo das axilas com as duas mãos e levanto a cabecinha do bebê. Ai vou ver quanto que a cabecinha do bebê pende para trás, formando um ângulo da cabeça com a nuca.

Para calcular a IG, vou pegar o resultado do Capurro Somático (SEM SOMAR OS PONTOS DA FORMAÇÃO DO MAMILO) somar com a pontuação total do Neurológico, somo 200 e divido por 7. IG = (Somático (sem mamilo) + Neurológico + 200)/7.

Normalmente, na prática, fazemos mais só o Capurro somático. New Ballard: esse é um outro método de avaliar a IG e também pode ser feito na sala de parto. Ele existe porque viram que o Capurro não é um método ideal para prematuros. Muitas vezes a IG em prematuros dá muito diferente da realidade pelo Capurro. É um método bem mais apurado e detalhado voltado para os prematuros. Ele utiliza também métodos somáticos e neurológicos, mas sempre tem que utilizar os dois juntos. No método somático (imagem abaixo) avaliamos: pele, lanugo, superfície plantar, tamanho da glândula mamária, olhos e orelhas e genitais.

Somado a esses critérios somáticos, temos também os critérios neurológicos. Colocamos o bebezinho no berço irradiante e avaliamos a postura dele (está totalmente hipotônico sem flexão dos membros superiores e inferiores? Nota 0; leve flexão, nota 1 e 2, membros totalmente fletidos, sinais de maturidade). Vou ver o ângulo do punho (pego a mão do bebê e vejo quanto é essa angulação, quanto mais prematuro, menor é essa flexão). Vejo recolhimento do braço (quanto mais prematuro, menos movimento). Vejo o ângulo poplíteo (seguro o quadril do bebê e elevo as duas perninhas do bebê, vejo até que ponto ele consegue colocar a pontinha do pé dele (chega até a face? Quanto mais maduro menor essa flexibilidade). Vemos também o Sinal do Xale (igual Capurro). Por último faço a manobra calcanhar-orelha (parecido com o poplíteo). Resumindo: O prematuro é sempre mais flexível, menos no ângulo do punho.

Depois de avaliar tudo, somo as pontuações do somático com o neurológico. O resultado que der jogo na tabela. Cada pontuação corresponde à uma IG determinada. (Obs.: ela parou ler e explicar todas as tabelas que eu coloquei aqui, então, acho bom tentar entender as principais diferenças entre prematuro e termo, ex.: quanto mais pegajosa e gelatinosa a pele, mais prematuro, se for mais seca, é um bebê mais maduro)

Quando então que eu faço Capurro e quando que eu faço New Ballard? Quando eu estiver com um bebezinho prematuro, o ideal é o New Ballard. Para termos e pós-termos usamos o Capurro.

Classificação do RN por Idade Gestacional:

Então a classificação pré-termo, termo e pós-termo se refere SOMENTE à Idade Gestacional. (Ela disse que 42 semanas é considerado PÓS-TERMO). Se quisermos ser mais detalhados e minuciosos, ainda podemos dividir em: ü Pré-termo Extremo: < 30 semanas ü Pré-termo Tardio: 34-36 semanas e 6 dias ü Termo Precoce: 37-38 semanas 6 dias Fazemos essa subdivisão dos pré-termos porque tem muita diferença entre um prematuro de 29 semanas e um prematuro de 35 (são outros problemas, outras patologias, outras necessidades). A subdivisão dentro do Termo (termo precoce) foi feita porque se observou que essa faixa dos termos precoces tem mais suscetibilidade ao desenvolvimento de distúrbios respiratórios e outras complicações que um bebezinho acima de 39 semanas não tem. Se por exemplo eu tiver uma mãe que não quer parto normal, quer cesárea, tem diferença eu marcar essa cesárea com 37 semanas ou com 39 semanas? Tem sim, porque essa faixa de 37 semanas (termos precoces) tem características como atraso na eliminação do líquido pulmonar que vai desenvolver distúrbios respiratórios, taquipnéia transitória, chances de fazer hipoglicemia e outros distúrbios. Já um bebê de 39 semanas vai ter muito menos chances de desenvolver esses mesmos problemas.

2. Peso de Nascimento em comparação à idade gestacional Aqui vamos avaliar em que percentil que o bebezinho está e, de acordo com isso, classificamos em: ü AIG: adequado para a idade gestacional (entre percentil 10 e 90) ü PIG: pequeno para a idade gestacional (abaixo do percentil 10)

ü GIG: grande para a idade gestacional (acima do percentil 90) ü Por exemplo, se o bebê nascer com 31 semanas e 2 dias vou classificar como prematuro (nasceu abaixo de 37 semanas) e AIG (acima do percentil 10).

3. Peso de Nascimento Eu vou considerar: ü Extremo baixo peso: bebês abaixo de 1000g ü Muito baixo peso: entre 1000g e 1499g ü Baixo peso: entre 1500g e 2500g ü Normal: acima de 2500g ü Macrossômico: acima de 4000g

Exemplos: Caso 1:

Bebê que nasceu com 1250g e 28 semanas. Com 28 semanas é prematuro (nasceu abaixo de 36 semanas e 6 dias). Se quisermos ser mais minuciosos dentro dessa prematuridade, posso falar que ele é um prematuro extremo, porque nasceu abaixo de 30 semanas. Em relação ao peso de nascimento, classificamos como muito baixo peso (menos que 1500g). Se eu for colocar ele na curva de idade gestacional com peso de nascimento, ele vai estar certinho no percentil 50, então é AIG. Se eu der um casinho clínico pra vocês dizendo: RN de 28 semanas, peso de nascimento de 1250g e parto cesárea, qual a hipótese diagnóstica? Pra vocês darem a hipótese diagnóstica correta, vão precisar falar todas essas classificações. Então a hipótese diagnóstica seria: prematuro extremo, AIG, muito baixo peso. A gente só vai dar a curva do percentil pra vocês, o resto tem que saber. Caso 2:

Bebê que nasceu com 4500g e 42 semanas. 42 semanas é pós-termo. Na Curva vemos que ele caiu acima do Percentil 90, então é GIG. E como é maior que 4000g, é Macrossômico. Caso 3:

Bebê que nasceu com 3200g e 38 semanas. Acima de 37 semanas é termo, mas se quisermos ser mais específicos, entre 37 e 38 semanas 6 dias chamamos de termo precoce. Na curva caiu no percentil 50, ou seja, é AIG. Em relação ao peso, é normal (Peso adequado). (Nessa classificação não se considera a altura do RN pra NADA)

Restrição de Crescimento Intra-uterino (RCIU) Pra finalizar essa aula vou só dar um enfoque maior em um grupo específico de RN que é muito comum no nosso dia-a-dia. São os bebês que tem RCIU. A gente sabe que o

. Esses

fatores podem ser ) ou

,

). Depende também de fatores

( nsuficiência

placentária, infartos, descolamentos, inflamação das vilosidades) e de (altitude, baixa condição socioeconômica por conta de oferta calórica diminuída, ausência de pré-natal). Quando falamos de RCIU sempre temos que relacionar com os PIGs. Para que o obstetra, durante o US, fale que o feto tem RCIU ele tem que ter pelo menos O crescimento fetal é, então, multifatorial. Todas essas influências podem vir a levar a uma possível RCIU. O que que é importante saber? Não são necessariamente todos os RCIU que vão ser PIGs! É super importante que o obstetra faça a identificação dos possíveis fatores de risco maternos. Gestantes hipertensas, diabéticas, que tem uma insuficiência placentária, que tem uma situação socioeconômica difícil. Nessas gestantes de risco é sempre importante consultas pré-natais sequenciais e periódicas para poder identificar alguma alteração fetal e sempre pedir US, que é um método confiável para avaliar se esse bebezinho está crescendo e se desenvolvendo bem intraútero ou não. Após o nascimento, a gente olha o bebezinho e já vamos saber que ele é PIG ou que é RCIU. Sempre precisamos colocar esse bebezinho em uma curva para avaliar em que percentil que ele tá. Se ele estiver em um percentil abaixo de 3 talvez a gente esteja diante de um bebê restrito desnutrido. Todo bebê com restrição precisa ter um seguimento importante durante a internação, cuidando de hipoglicemia e distúrbios metabólicos e, quando for de alta, um seguimento ambulatorial também adequado. As curvas utilizadas para avaliação são as de Fenton e Lubchenco. Porque que a gente fala do crescimento intrauterino, porque durante a internação do bebezinho lá no alojamento conjunto ou na UTI neonatal, todo bebê PIG e/ou RCIU tem que ter controle com Dextros porque tem chance de fazer hipoglicemia, já que ele não tem reservas hepáticas suficientes de glicogênio. Os bebês PIGs e com RCIU fazem um fenômeno chamado de Catch-up, que é um crescimento acelerado durante o primeiro ano de vida. Esse crescimento acelerado pode ser de uma forma desorganizada, então, se não for acompanhado rigorosamente no

ambulatório, a gente pode ter uma chance de na vida adulta virem a desenvolver obesidade e doenças relacionadas, como doença cardiovascular e diabetes. Hoje em dia eles têm visto que a relação de peso de nascimento e o desenvolvimento da síndrome plurimetabólica (que é diabetes, hipertensão, dislipidemia, etc) é inversa. Ou seja, quanto menor o bebê, quanto mais PIG e mais RCIU, maior a chance dele desenvolver essa Síndrome na vida adulta....