Bulhas e desdobramentos PDF

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Resumo sobre bulhas e desdobramentos cardíacos....

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BULHAS E DESDOBRAMENTOS B1 – fechamento das valvas atrioventriculares , mitral e tricúspide Som mais suave e prolongado “TUM” Coincide com o ictus e o pulso carotídeo Avaliar em decúbito dorsal e lateral esquerdo É melhor percebida com o paciente em decúbito dorsal, com o diafragma do estetoscópio nos focos mitral e tricúspide. É melhor audível no foco mitral Dura um pouco mais que a B2 Em caso de estenose mitral, o ruído é mais intenso DESDOBRAMENTO FISIOLÓGIO DE B1 Normalmente, a valva mitral fecha-se antes da valva tricúspide. Esse intervalo é muito pequeno e o ouvido humano não consegue perceber, de modo que M1 e T1 geram um mesmo som, tipicamente representado como um “Tum”. Em algumas pessoas, esse intervalo é um pouco maior e os dois componentes de B1 conseguem ser auscultados, gerando um som tipicamente representado por um “Trum”. Isso não reflete morbidade, é somente uma variante do normal. Esse desdobramento somente é auscultado no foco tricúspide, porque esse é o único foco onde é possível ouvir T1. No foco mitral, o som de M1, por ser muito mais alto, ofusca T1. HIPERFONESE DE B1 Quando a primeira bulha possui sua intensidade maior do que quando auscultada normalmente, ou seja, quando ela está mais “alta”, diz-se que está hiperfonética. As principais causas para da hiperfonese de B1 se dividem em causas extra-cardíacas e causas cardíacas. --- Causas extra-cardíacas: Atuam facilitando a transmissão do som gerado no coração até o tórax do paciente. Portanto se resumem basicamente ao diâmetro ântero-posterior do tórax do doente. De modo que crianças e adultos muito magros podem ter a primeira bulha aumentada ao exame --- Causas cardíacas: Sobrecarga de Pressão: situações em que o ventrículo está submetido à uma pressão muito grande (Estenose aórtica e HAS de longa data) fazem com que este responda se hipertrofiando, de modo a gerar uma contração mais forte. Essa contratilidade aumentada faz com que a valva se feche mais rápido e gera uma bulha hiperfonética. Estenose mitral: a limitação do fluxo do átrio para o ventrículo gera um acúmulo de sangue no primeiro, o que aumenta a pressão dentro do mesmo. Dessa forma, na diástole, a pressão no átrio é muito maior do que no ventrículo, deixando a valva mais aberta. Conforme a pressão no ventrículo aumenta (pelo acúmulo de sangue e contração ventricular) a valva atrioventricular, que deveria ir fechando em situações fisiológicas, se mantém aberta porque a

pressão no átrio é muito grande. Dessa forma, quando o ventrículo finalmente supera a pressão reinante no átrio, a valva ainda está muito aberta e fecha dessa posição mais aberta, gerando um som mais intenso, que é uma B1 hiperfonética. Além disso, a valva anatomicamente alterada, por si só, é fator que gera hiperfonese de B1. Conforme a doença progride e surge calcificação, levando a imobilização da valva, essa intensidade diminui podendo chegar até a hipofonese. HIPOFONESE DE B1 Quando a primeira bulha encontra-se com sua intensidade menor do que o normal, diz-se que ela está hipofonética. As causas de B1 hipofonética também se dividem em cardíacas e extracardíacas. --- Extra-cardíacas: atuam dificultando a transmissão dos sons cardíacos para o tórax do paciente. Os principais exemplos são o aumento do diâmetro ântero-posterior do tórax, observado no DPOC, e o Derrame Pericárdico, onde o líquido no interior do saco pericárdico atua como uma barreira para a transmissão dos sons gerados no coração. --- Cardíacas: Insuficiência Cardíaca: conforme a função ventricular entra em falência, a contratilidade fica menor e a velocidade de fechamento das valvas é menor, gerando uma B1 hipofonética. Estenose mitral grave: quando a estenose mitral evolui para calcificação dos folhetos valvares, ela gera uma imobilidade dos mesmos, que passam a gerar uma B1 hipofonética. Isso é sinal de gravidade na doença. DESDOBRAMENTO PATOLÓGICO DE B1 O desdobramento de B1 é patológico quando o intervalo entre o fechamento de T1 e M1 é muito grande e gera dois sons muito separados, além de estarem associados à alguma morbidade por parte do paciente. O principal mecanismo que gera o desdobramento de B1 é o atraso no fechamento de T1, sendo a principal causa o Bloqueio de ramo direito do Feixe de Hiss. Nessa patologia o estímulo demora mais para chegar ao ventrículo direito, que começará sua contração mais tardiamente, ocasionando o fechamento mais tardio da valva tricúspide.

B2 – fechamento das valva semilunares, pulmonar e aórtica. Som mais seco, agudo “TÁ” É um som de curta duração É melhor audível nos focos aórtico e pulmonar É usualmente examinada com o paciente em decúbito dorsal, mas muitas vezes precisa-se examiná-la com o paciente sentado (posição de Harvey), por exemplo para avaliação de desdobramentos e do sopro da insuficiência aórtica

Para o exame, usa-se o diafragma do estetoscópio posicionado nos focos aórtco (A2) e pulmonar (P2) Não coincide como impulso do pulso carotídeo Normalmente, a ausculta de B2 no foco aórtico (A2) gera um som de maior intensidade do que quando ausculta-se B2 nofoco pulmonar (P2), ou seja, o componente aórtico de B2 é normalmente mais intenso que o componente pulmonar, daí retira-se a “regra” A2>P2. DESDOBRAMENTO FISIOLÓGICO DE B2 A segunda bulha cardíaca normalmente encontra-se como um som seco e único, tipicamente caracterizado como um “Tá”. Ele é único, porque apesar de a valva aórtica fechar-se antes da pulmonar, esse intervalo não é captado pela audição humana. Contudo, em algumas pessoas sem doença cardíaca, esse intervalo pode estar um pouco aumentado, a ponto de ser possível auscultar ambos os componentes de B2 no exame. Esse fenômeno recebe o nome de Desdobramento Fisiológico, e é reconhecido tipicamente, na ausculta, como um “Tra”. O desdobramento fisiológico possui uma característica própria, que é a de aparecer ou aumentar com a inspiração e desaparecer ou diminuir com a expiração. Isso acontece porque na inspiração, a pressão intratorácica diminui e leva à um aumento no retorno venoso, o que aumenta o volume de sangue no ventrículo direito, levando-o a demorar mais para ejetar todo o seu débito, de modo a atrasar o fechamento da valva pulmonar, levando ao aparecimento do desdobramento à ausculta. Portanto, o desdobramento fisiológico é aquele que aparece com a inspiração e desaparece com a expiração. Mas quando coloca-se o paciente sentado (posição de Harvey) ou em pé, ele tipicamente desaparece na expiração. De modo que um paciente com desdobramento de B2 que, quando deitado, aparece na inspiração e, quando sentado ou em pé, desaparece na expiração, pode-se dizer que ele tem um desdobramento fisiológico. HIPERFONESE DE B2 --- Causas extra-cardíacas: atuam, assim como em B1, facilitando a transmissão do som. Representado pelo tórax de crianças e de indivíduos magras. --- Causas cardíacas: Hipertensão Arterial Sistêmica: aumenta a intensidade de A2 por aumento da pressão no interior do vaso, gerando uma maior velocidade no fechamento das valvas, levando à hiperfonese. OBS: Na HAS há hiperfonese dessa bulha na área aórtica e na hipertensão pulmonar há hiperfonese na área pulmonar.

HIPOFONESE DE B2 Quando a segunda bulha cardíaca encontra-se com sua intensidade diminuída, diz que B2 está hipofonética. As causas também se dividem em cardíacas e extra-cardíacas. Estas últimas são exatamente iguais àquelas comentadas no tópico “Hipofonese de B1”. --- Cardíaca: Estenose Aórtica ou Pulmonar: a própria calcificação da valva em função da doença pode levar à imobilidade da mesma, levando à hipofonese. Além disso, a limitação da passagem do fluxo gera um volume dentro do vaso menor, que contrinui para uma menor pressão e fechamento mais lento da valva, levando à hipofonese. Insuficiência Aórtica ou Pulmonar: B2 é oriunda do fechamento das valvas semilunares, logo se elas não fecharem corretamente a B2 será hipofonética DESDOBRAMENTO PATOLÓGICO DE B2 Este ocorre por qualquer patologia que atrase o fechamento do componente pulmonar ou adiante o fechamento do componente aórtico. Caracteriza-se por ser um desdobramento presente tanto na inspiração (onde ele aumenta) como na expiração (onde ele diminui), e não desaparece nem com o paciente sentado ou em pé, o que auxilia muito na diferenciação do desdobramento fisiológico. Apresenta causas elétricas, destacando-se o Bloqueio de Ramo Direito do Feixe de Hiss, que irá atrasar a contração do ventrículo direito, atrasando o fechamento da valva pulmonar. Mas também apresenta causas mecânicas, como a Insuficiência Mitral, que encurta a sístole do VE, antecipando o fechamento da valva aórtica. Outras causas são Estenose Pulmonar, Embolia Pulmonar e Insuficiência de VD, todas cursando com prolongamento do tempo de ejeção do VD, atrasando o fechamento da valva pulmonar. Período entre B1 e B2 – sístole ventricular. Período entre B2 e B1 – diástole ventricular

B3 Se origina da distensão da parede do ventrículo durante o enchimento ventricular rápido (início da diástole) A terceira bulha pode ser fisiológica ou patológica Em ambos os casos ela ocorre na mesma fase do ciclo – o enchimento rápido. Essa fase é a primeira fase de enchimento ventricular, que ocorre logo após a abertura das valvas atrioventriculares. Ela torna-se audível e presente quando o sangue proveniente do enchimento rápido vibra na parede do ventrículo. É auscultada com a campânula No exame cardíaco, é audível no foco mitral, em decúbito dorsal e lateral esquerdo, porém a B3 fisiológica é mais audível em decúbito lateral esquerdo B3 FISIOLÓGICA É normal ser observada em crianças e adultos jovens, raramente em adultos É característico o seu desaparecimento quando o paciente está de pé ou sentado. Caso continue presente, deve-se pensar em cardiopatia. B3 PATOLÓGICA Ocorre pela vibração do sangue proveniente da fase de enchimento rápido em uma parede ventricular dilatada por hipertrofia excêntrica. A B3 patológica surge em corações dilatados ou com maior complacência, por isso B3 aparece em “corações moles” B4 A quarta bulha, na maioria das vezes, é patológica. Exceto quando trata-se de um atleta. Em condições normais, pode ser ouvida em crianças e adultos jovens É auscultada no foco mitral, com a campânula Em decúbito dorsal e lateral esquerdo, porém é melhor audível em lateral esquerdo

Caso ausculte B4 em um indivíduo normal e ele não é atleta, com certeza há uma cardiopatia associada que não foi inicialmente diagnosticada. Diferente da terceira bulha, a B4 ocorre na última fase do enchimento ventricular – representada pela contração atrial. Essa fase é responsável por cerca de 20 a 30% do sangue ejetado para o ventrículo. Ocorre pela vibração do sangue durante a contração atrial em um ventrículo pouco complacente. A B4 patológica surge nos corações hipertrofiados ou com irrigação deficiente (HAS e insuficiência coronária), condições em que há diminuição da complacência ventricular. Por isso, B4 patológica aparece em “corações duros”...