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C4 traumatisme de la peau et des tissus mous...

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COURS 1

09/01/2019

TRAUMATISMES DE LA PEAU ET DES TISSUS MOUS On distingue :  Les lésions traumatiques de la peau  Les lésions des tissus mous sous-cutanés (graisse, fascia superficialis, muscle, tendon, nerfs) La chirurgie plastique est la chirurgie qui s’attaque à la peau et au tissus mous non viscéraux. I.

RAPPELS SUR LA PEAU

Elle est composée de trois couches :  Epiderme et annexes (kératinocytes qui migrent de la couche basale vers cornée)  Derme (vascularisation avec les plexus sous dermiques et dermiques) contenant des fibroblastes  Hypoderme avec les adipocytes de la graisse superficielle Puis on retrouve en-dessous :  Le fascia superficialis (tissu fibrotique séparant  L’aponévrose musculaire entourant le muscle graisse superficielle et profonde) sous-jacent C’est dans ces tissus mous que transitent les vaisseaux et les nerfs donnant la vascularisation de la peau. On retrouve également les annexes avec le poil, son follicule, la glande sébacée qui lui est attachée ainsi que le muscle érecteur. Cette invagination comprend également de l’épiderme (on le qualifie donc d’annexe épidermique). On retrouve également la glande sudoripare qui s’abouche dans l’épiderme. La peau est l’organe le plus étendu de notre organisme avec de très multiples fonctions :  Barrière de protection et de défense contre les agressions : physiques, chimiques, infectieuses (le milieu extérieur).  Récepteur sensitif : ramifications sensitives pour obtenir des informations sur le milieu extérieur  Thermorégulation (préservation de la physiologie)  Imperméabilité  Réserve énergétique (graisse sous-cutanée+++)  Social C’est un organe vital, en effet, en cas de destruction d’une grande surface et d’absence de traitement on va avoir un décès. Dans ce cours seront évoqués différents types de traumatismes : les plaies, les ecchymoses, les hématomes, les brûlures, les nécroses, les épanchements chroniques et les dégantages. II.

LES PLAIES

On distingue des plaies simples et des plaies non simples. On va les qualifier par : la taille, la situation anatomique et par son aspect. Une plaie est dite simple si les bords sont relativement rectilignes : La plaie est une rupture de la barrière cutanée mais il faut surtout s’attacher à la recherche de l’atteinte d’un élément noble sous-jacent : tendon, nerf, vaisseau et articulations. Il va falloir réaliser une exploration sous anesthésie locale pour vérifier l’intégrité des éléments nobles sous-jacent. En absence d’atteinte d’élément noble on va réaliser un parage (nettoyage et ablation des tissus nécrotiques) puis réalisation d’une suture.

Les plaies contuses/complexes associent :  Nécrose cutanée  Corps étrangers  Souillures  Perte de substance Sur ce type de plaie on va faire un parage c’est à dire qu’on excise les tissus dévitalisés (car représente un risque infectieux majeur). Ensuite on va effectuer un nettoyage puis une couverture de la perte de substance. Il existe des zones à risques de lésions sous-jacentes :  Main :  Face dorsale où la peau est extrêmement fine : tendons extenseurs, articulations Page 1 sur 5

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 Face palmaire un peu plus épaisse : tendons fléchisseurs, nerfs, vaisseaux Face : Plaies de la paupière (atteintes oculaires et lacrymales) , rameau des nerfs V et VII, canaux salivaires près de la bouche  Thorax : Plaies cardiaques, plaies pulmonaires  Racine des membres : creux axillaire (nerfs, vaisseaux), scarpa ou creux inguinal (nerfs, vaisseaux) Ces zones sont un peu particulières et nécessitent une prise en charge pluridisciplinaire. 

III.

LES ECCHYMOSES / LES HÉMATOMES

Les ecchymoses sont des contusions (bleus) qui ont pour origine un traumatisme direct sans plaie. Cette coloration est due à l’extravasation sanguine. L’ecchymose associe :  Œdème  Douleur  Coloration qui change : bleue, violacée puis vert-jaunâtre La résolution d’une ecchymose se fait en 2-3 semaines. Le traitement consiste en : glaçage précoce, antalgiques et repos. Les hématomes sont des collections sanguines (poche de sang) dans un tissu qui est secondaire à un traumatisme ouvert (chirurgie) ou fermé. A l’examen clinique on va retrouver une augmentation de volume ferme avec douleur et une collection sous-cutanée. Cet hématome est à risque de surinfection. Il faut en urgence envisager un drainage au bloc opératoire et des prélèvements bactériologiques. Il faut faire attention au syndrome des loges si on a un hématome au niveau des membres. Le syndrome des loges est rencontré au cours d’hématomes : l’hématome entraine une augmentation de volume au sein de la loge musculaire qui est inextensible du fait des aponévroses. Il y a une augmentation de la pression tissulaire qui entraine une compression des nerfs ( douleur très importante, paresthésie puis perte de la sensibilité), des artères (ischémie tissulaire possiblement irréversible), des veines ( œdème de la loge). L’ischémie et l’œdème vont augmenter la pression, on parle donc de mécanisme d’auto-aggravation. Il faudra envisager une décompression chirurgicale par ouverture de la loge musculaire en URGENCE car l’issue est la nécrose tissulaire irréversible. IV.

LES BRÛLURES

C’est une destruction plus ou moins importante, partielle ou totale de la peau et des tissus mous. Il existe différents mécanismes de brûlure : thermique, électrique (attention à l’atteinte cardiaque ECG), chimique, radique (par irradiation), gelure (froid). Epidémiologie des brûlures en France :  400 000 patients/an  10 000 hospitalisations dont 3 500 hospitalisations dans les services de grands brûlés  1 000 décès/an (300 000 décès/an dans le monde)  54% d’accidents domestiques  Sexe ratio : 63% d’hommes pour 37% de femmes OMS : 300 000 décès annuels dans le monde Concernant les facteurs de gravité des brûlures :  Age (enfant, sujet âgés -> plus grave aux extrémités de la vie)  Terrain : atcd  Profondeur de la brulure (degré)  Surface de la brûlure (règle des 9 de Wallace)  Topographie (main, face, OGE, zone péri-orificielles)  Lésions associées (brûlure interne, détresse vitale)  Mécanisme de la brûlure (électrique, chimique)  Délai de prise en charge Concernant les degrés de brûlure (profondeur de la brûlure) :  Premier degré : Atteinte de l’épiderme seul « coup de soleil »  Erythème et douleur  Eau froide, elles sont spontanément résolutives + crèmes émollientes  Deuxième degré : Atteinte du derme, phlyctène ou « cloque » Page 2 sur 5

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 Deuxième degré superficiel : hyperalgique et régénération possible car petits saignements  Deuxième degré profond : zones d’hypo ou anesthésie et pas de régénération possible  possible greffe Troisième degré : Atteintes des trois couches de la peau (épiderme, derme, hypoderme)  Peau « cartonnée », blanc ou noir  Nécrose complète  Nécessite une excision suivie d’une greffe ou d’un lambeau



1er 2

ème

degré

ème

3

degré

degré

Pour qualifier la surface de la brûlure : les 9 de Wallace chez l’adulte  La totalité d’un membre supérieur correspond à 9%  La face d’un membre inférieur correspond à 9%  Le tronc comporte 18% dans sa face antérieure (9% pour le thorax et 9% pour l’abdomen)  Le tronc comporte 18% dans sa face postérieure  L’extrémité céphalique représente également 9% (4,5% sur le visage et 4,5% au niveau de la face postérieure)  Une face palmaire de main correspond à 1% Chez l’enfant la répartition est différente (extrémité céphalique plus grosse) Les brûlures mettent en jeu le pronostic vital lorsqu’elles sont graves :  Déshydration par perte hydrique importante voir choc hypovolémique  Perte de la thermo régulation  Risque infectieux majeur  Dénutrition par perte de tissu graisseux et catabolisme intense Cas particulier des brûlures internes (pulmonaires), dans les incendies graves par exemple : Les brûlures peuvent également mettre en jeu le pronostic fonctionnel lorsque les zones péri-orificielles (yeux, bouche, périnée) et les zones de mobilité articulaire sont atteintes. Elles ont également des conséquences esthétiques avec des retentissements familial, social, professionnel. La prise en charge des brûlures doit être immédiate : appeler le SAMU (urgence). Puis :  Refroidissement des zones brûlés par eau fraiche (eau à 15 degrés, pendant 15min à 15cm de la zone brûlée)  Retirer les vêtements brûlés si ne collent pas  Evaluer la gravité de la brûlure et transférer dans les centres adaptés (chir plastique, centre de grands brulés si le pronostic vital est engagé) En cas de brûlure grave, il faut mettre en place des mesures de réanimation : - Pose de voies d’abords (2 voies périphériques ou une voie veineuse centrale) pour établir une réhydratation précoce (perfusion solutés cristalloïdes ou colloïdes). On initie également la renutrition (régime hyperprotéique et hyperénergétiques). - Pose de sonde urinaire - Traitement antalgique + prévention des ulcères de stress (oméprazole).

Concernant la chirurgie des brûlures, elle est réalisée par un chirurgien plasticien au sein d’une structure adaptée. On peut être amené à réaliser : Page 3 sur 5

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Des incisions de décharges si brûlures circulaires en urgence, pour évacuation de l’œdème des tissus sous j’accents  Des débridements ou des nécrosectomie des tissus dévitalisés  Des pansements sous A  Couverture par greffe de peau de 2 manières :  Excision-greffe précoce avant J5 (enlever les tissus brulés et ramener une peau saine précoce)  Greffe à partir de J15 

V.

LES NÉCROSES DE LA PEAU ET DES TISSUS

On distingue les nécroses :  Directes : choc violent, traumatisme vasculaire, dévitalisation des tissus  Secondaires : souffrance cutanée, hématome, hypo-perfusion tissulaire Concernant la prise en charge des nécroses :  Evaluation de la perfusion tissulaire (pouls, Temps de la Recoloration Cutané de la peau péri-nécrotique)  Nécrosectomie au bloc  Attention : le risque est essentiellement de surinfection car les germes évoluent bien sur les tissus dévitalisés+++  Couverture secondaire par greffe de peau ou lambeau Il faut faire très attention par la nécrose peut prendre des aspects très différents : toujours faire un examen complet. Exemple de patient adressé pour une mycose de l’orteil depuis 1 an, tout l’avant pieds est momifié dû à la nécrose, l’amputation est envisagée

VI.

LES ÉPANCHEMENTS CHRONIQUES DES PARTIES MOLLES

Ils sont souvent rencontrés dans l’AVP (accidents de la voie publique) à haute énergie. On retrouve un mécanisme de cisaillement entre la graisse sous-cutanée (déformable) et l’aponévrose musculaire (rigide). Le cisaillement va créer un espace qui va se remplir d’une collection qui est initialement hématique puis séreuse (jaune). Classiquement elle se retrouve à la face latérale d’un membre (racine des membres). Sur le plan clinique :  Douleur initiale puis collection chronique indolore  Modification de la silhouette avec gêne fonctionnelle et esthétique  Syndrome de Morel-Lavalée : retrouvé à la racine des membres En cas de doutes, on peut réaliser une échographie voire une IRM. Cela permet d’objectiver la collection en termes de localisation, de dimensions et d’affirmer le diagnostic (possible cliniquement). Concernant le traitement des épanchements :  Ponctions itératives au stade initial (permet de confirmer le diagnostic avec un liquide jaune clair) mais souvent inefficaces car la lésion va se chronicisée et revenir  Mise à plat au bloc : abrasion de la capsule apparue dû à la chronicisée, évacuation de la collection, drainage par redon plusieurs jours et vêtements de contention  Attention aux risques de surinfections VII.

LES DÉGANTAGES DE MEMBRES OU « WHEEL SYNDROM »

Il survient lors de traumatisme violent (AVP) d’un véhicule contre un piéton : mécanisme d’écrasement et arrachement complet de la peau d’un membre avec exposition des tissus sous-cutanés. C’est une urgence du fait de la grande perte de substance cutanée. La prise en charge est chirurgicale : parage (retrait des tissus dévitalisés), nettoyage, dégraissage de la peau dégantée reposée en greffe de peau totale, surveillance avec pansement et des risques infectieux.

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Cas particulier du doigt d’alliance ou « Ring finger » : le patient porte une alliance qui se retrouve bloquée et ne cède pas, c’est la peau qui cède avec une mise à nue du squelette et des tendons.

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