Capítulo 2 Historia clínica y registro médico PDF

Preview

Summary

Aprende como realizar una historia clínica de manera adecuada, incluye una serie de especificaciones que se deben sefir...

Description

UNIVERSIDADAUTONOMADEPUEBLA AccessProvidedby:

DeGowin.Examendiagnóstico,11e

CAPÍTULO2: CAPÍTULO2:Historiaclínicayregistromédico Historiaclínicayregistromédico

INTRODUCCIÓN …Nohayunartemásdifícildeadquirirqueeldelaobservación,yparaalgunoshombresesmuydifícilregistrarunaobservaciónenunlenguaje breveysencillo. ―SirWilliamOsler Laatenciónmédicaseguradealtacalidadrequiereunregistromédicoquedocumentelasobservacionesylosdatosnecesariosparalaatencióndelos pacientes.Idealmente,esteregistrodebeseraccesibleparatodoslosproveedoresencualquiersitio,encualquiermomento,unobjetivoquelos registrosmédicoselectrónicoshacenposible.Seutilizaunformatoestándarpararegistrarlosiguiente:datosdemográficos;problemasmédicos activosypasados;historialquirúrgico;medicamentos,alergiaseintoleranciasamedicamentos;historialfamiliar,socialysexual;hábitospersonales;y serviciosdeatenciónpreventiva.Unformatoestándarfacilitalarevisiónyactualizaciónrápidasdelainformaciónpertinenteencadavisita.Es importanteingresarlainformaciónparaqueestésiempreactualizada;porejemplo,registrelosnombresdelosniñosyhermanosconsuañode nacimiento(enlugardeponerlaedadquetienenaltiempodellenareldocumento).

ESQUEMADELEXPEDIENTEMÉDICO Lahistoriaclínicaseregistraenunasecuenciaestándar,comolaquesesugiereaquíparaadultos: 1. Identificación 2. Informante 3. Motivodeconsulta(CC,chiefcomplaints ) 4. Antecedentesdelaenfermedadactual(HPI,historyofpresentillness ) 5. Antecedentespersonalespatológicosyquirúrgicos(PMH,pastmedicalandsurgicalhistory ) a. Saludgeneral b. Enfermedadesyafeccionescrónicas c. Operacionesylesiones d. Hospitalizaciones 6. Antecedentesfamiliares(FH,familyhistory ) 7. Antecedentessociales(SH,socialhistory) 8. Examendelossistemas(ROS,reviewofsystems ) 9. Medicamentos 10. Alergiaseintoleranciasamedicamentos

Downloaded202112312:6PYourIPis148.228.8.186 CAPÍTULO2:Historiaclínicayregistromédico, ©2021McGrawHill.AllRightsReserved.TermsofUse•PrivacyPolicy•Notice•Accessibility

Page 1 / 13

UNIVERSIDADAUTONOMADEPUEBLA AccessProvidedby:

11. Serviciospreventivos,incluidasvacunas 12. Exploraciónfísica(PE,physicalexamination ) 13. Estudiosdelaboratorioydeimagen 14. Evaluación/listadeproblemas 15. Plan Lahistoriaclínicaeselhistorialdeunapersona.Esimposiblecomprenderbienlaenfermedadactualsinconocerlahistoriaexclusivadecada individuo,nosólocomopaciente,sinocomoindividuoenlasociedad.Losdetallesdesuhistoriafamiliarysocialproporcionanuncontextoparasu atenciónmédica.Debenregistrarsetodaslasenfermedadesgraves,incluidascirugías,lesionesyhospitalizaciones;tambiénseestableceelestadode laatenciónpreventivayesaconsejableverificarestoseventosmediantelarevisióndelosregistrosmédicosprevios. Unahistoriaclínicaesmásqueunalistadehechos.Esunaformaliterariaúnicaenlaqueelmédicoescribeunrelatodelaspercepcionesyeventos

comolosnarraelpaciente .Lanarraciónocurredemaneraespontáneaorequiereunsondeo,esdecir,enocasionesesnecesarioinquirirmásdetalles delasáreasdeincertidumbreparasuaclaración.Lahistoriaclínicadeberegistrarlasdeclaracionesclaveenlaspalabrasdelpaciente.Elregistro escritosueleestarincompletoenlaprimeraentrevista;repetirlaspreguntasdespuésdeunintervalodehorasodíasproduceinformaciónadicional. Esimportanteponerespecialatenciónenestablecerlasecuenciadeeventos.Nielpacienteenelrelatonielmédicoenlaescrituradebenintroducir términosojergamédicos;convienetomarprevisionesparaquelanarraciónsecuenteenunlenguajecotidiano.Lahistoriaclínicadebereflejarel

relatodelpacientedesuenfermedad,nolainterpretacióndelmédicodelanarracióndelpaciente .Eldesafíoconsisteencomprenderlaexperiencia delpacienteylainterpretacióndesuenfermedad.

Alcancedelahistoriaclínica Elescritodelahistoriaclínicaabarcatodosloshechos,actividadquenoessencillayexigeunagranhabilidad.Sinembargo,seríainsensatoinsistiren quelahistoriaclínicadebeserextensaconcadapaciente;enmuchassituaciones,esinnecesarioyconsumeuntiempovalioso.Elmédicocon experienciaadecuasutécnicaalentornoyalproblemadelpaciente.Cuandosebuscaatenciónparaunadermatitis,losdatosdiagnósticosquese requierensonpocos,talvezsólopocasfrases.Paraunatibiafracturada,pretenderrealizarunahistoriaclínicaextensaesalgoinnecesarioe,incluso, inhumano.Encontraste,unaenfermedadcrónicaoscuraexigeunahistoriaclínicadetallistaycuidadosa,quizáconrepeticionesyampliada,ycon sucesivassuplementacionesamedidaquelosresultadosdelosestudiosabrennuevasposibilidadesdiagnósticas.

Cómoelaborarlahistoriaclínica Elencuentromédicopacienteesunritualinvestidodemuchossignificados;porello,nosedebetomarcomounhechoconsabido.Losmédicos empáticosobtienenrelatosprecisosqueinspiranconfianzaparaqueelpacientesesientalibredemanifestarsussíntomas,temoreseincertidumbres. Lacomunicaciónvamuchomásalládelaspalabras;tambiénesinflexión,expresiónfacialylenguajecorporal.Escucharconpaciencia,respetarlas pausasylossilencios,yevitargestosdeimpacienciacontribuyenaqueelpacientesesientacómodoyseguroalrelatarsuhistoria.Amedidaqueel médicoconozcamásalpaciente,estarámejorpreparadoparaextraerdetallesdesuhistorial.Noseaprendeaobtenerunabuenahistoriaclínicade unlibro,incluidoelpresente;lacompetenciasóloseconsiguealolargodelasentrevistasalospacientes.Laconfianzayhabilidaddelmédicomejoran amedidaqueseaprendemásdelaspersonas,lavidaylasenfermedades. Laexperienciaclínicaylareflexióndelaexperienciapersonaldelmédicosonnecesariasparavincularelconocimientodelasenfermedadesconla historiaclínicaqueseobtienedelpaciente.Conesteconocimientoyexperiencia,seenfrentaalpacienteconconfianzayseadaptansuspreguntasala evolucióndelahistoriaclínica.Haysóloalgunosprincipiosatenerencuenta:1)escuchardemaneraactiva;2)nointerrumpir;3)formularpreguntas abiertas,y4)tenerpaciencia,esdecir,otorgartiempoalpacienteparapensaryhablar.Lomásimportanteesserunapersonareal;manteneruna conversación.

Nohacersuposiciones Idioma Downloaded202112312:6PYourIPis148.228.8.186 CAPÍTULO2:Historiaclínicayregistromédico, ©2021McGrawHill.AllRightsReserved.TermsofUse•PrivacyPolicy•Notice•Accessibility

Page 2 / 13

UNIVERSIDADAUTONOMADEPUEBLA AccessProvidedby:

Elvocabulariodelalenguaespañolaesvastoyformidable,inclusoparaelerudito,asíquelaspreguntassedebenformularentérminossimplesyno técnicos.Apreciarelsignificadopeculiardelaspalabrasdelpaciente;yaqueéstastienendiferentessignificadosparacadapersona.Inclusolos términoslegossuelenmalinterpretarse.Porejemplo,cuandounpacientesequejade“agrurasdeestómago”,convienepedirlequedescribasus síntomas;repetiralapersonaloquedijocontribuyeaasegurarlaprecisión.Esútilleeralpacientelasconclusionesdelmédicoparaverificarla comprensión. Sistemasdecreencias Losmédicosestáncapacitadosenelmétodocientíficoyenlasreglascientíficasdeevidencia.Esesencialcomprendercómoveelpacientelacausayel efecto,yaquéfuentesatribuyesumalestarylaenfermedad;quizásussistemasdecreenciasincluyanmagia,feoracionalismo.Latareadelmédicoes comprenderalpacienteynoqueelpacientecomprendaalmédico.Instruirleparallegaraunentendimientomutuoseconvierteenunaparte importantedelaatenciónadecuadadelasenfermedadescrónicas. Motivacióndelpaciente Lautilidaddelahistoriaclínicaparaeldiagnósticoasumequelanarracióndelpacienteylasdescripcionesdesussíntomassoncompletasyveraces. Nuncadebedudarsedelaveracidaddelrelatodelpaciente,yesnecesarioreconocerconevidenciaslaconfianzadelprofesionaldelasaludenla honestidaddeloquelapersonadeclara.Sólosiexistenpruebasconvincentesesfactiblemodificarestecompromisoconelrelatodelpaciente.El médicodebedeterminarsilapersonatienealgunamotivacióndistintaoadicional,porejemplo,lospacientescontrastornosporusoabusivode sustanciaspresentansíntomasestudiadosparaobtenerlosmedicamentosquedesean. Realizacióndelaentrevista Acontinuaciónsedescribeunaentrevistaprolongadaenunentornoclínico,conlassiguientesaclaraciones:elpacientenoseencuentraenunestado deangustiaaguda,laslimitacionesdetiemponosoncríticasylapresentaciónnoessencilladediagnosticar.Amenudo,lascircunstanciassonmuy diferentesaestasestipulaciones. Sitiodelaentrevista Lahabitacióndebesercómodalobastanteaisladadelruidocomoparaevitardistraccionesexternas.Elpacienteyelentrevistadordebensentarseal niveldelosojossinunescritorioentreambos;nosedebeasumirunaposicióndominante.Laconversaciónnodebeextenderse.Laentrevistadebe limitarsealpacienteyaotroinformante;lapresenciadelcónyugeounfamiliardelpacientesueleserútil.Laentrevistaesunapláticaentredospartes, nounadiscusiónentrelosmiembrosdeungrupo. Modalesdelmédico Elprofesionaldelasaluddebedirigirsealospacientesdeunamaneraformal,ynoemplearsuprimernombre,amenosqueselosoliciten.Debe presentarsecomopausado,interesadoyempático.Deningunamaneradebeexpresarunjuiciomoraldelasaccionesocreenciasdelpaciente.Hade permitirquelapersonacomiencesurelatoasumanera,yescuchardurantevariosminutosantesdeintroducirenformagradualpreguntasparaguiar laentrevista.Condelicadeza,peroconunaactitudfirme,laentrevistadebemantenersecentradaenlosproblemasdelpaciente. Tomarnotas Elusodeformulariosestandarizadospararegistrarlosantecedentespatológicos,losantecedentesfamiliaresysociales(queelpacientepuede completarpreviamente)disminuyelanecesidaddetomarnotasdurantelaentrevista.Mientraselpacientehabla,elmédicodeberíaescribirsólolo esencialyevitarredactarlahistoriaclínicapalabraporpalabra,loqueresultademasiadoextensoyengorroso.Recuerdequeelpacienteestá contandounahistoria,asíquedebenanotarselaspalabrasyfrasesclavequepermitiránrecordarladespués. Procedimiento Lospacientessuelentenervariosproblemascuandosedecidenarealizarlaconsultamédica.Elmédicodebeobtenerunalistacompletadeestas preocupacionesantesderegistrarlanarrativadelaenfermedadysolicitartodoloquerequierahastaquesedeterminelaagendacompleta.Deesta Downloaded202112312:6PYourIPis148.228.8.186 CAPÍTULO2:Historiaclínicayregistromédico, ©2021McGrawHill.AllRightsReserved.TermsofUse•PrivacyPolicy•Notice•Accessibility

Page 3 / 13

UNIVERSIDADAUTONOMADEPUEBLA AccessProvidedby:

maneraseevitanlaspreguntas“Oh,porcierto,…”,alfinaldelavisita.Esnecesariollegaraacuerdosenelcasodeunplandetrabajolargoo complicado. Despuésderegistrarlosdatosderutina,llegaelmomentodesentarseyescucharlanarración,durantelacualseintercalansóloalgunaspreguntas. Pidaalpaciente“Cuéntemesuproblema”o“Dígamequélesucede”,enlugardesolicitarleconclusiones(“¿Quélepasa?”o“¿Quélepreocupa?”).Es precisoescuchardurantevariosminutossininterrumpiryutilizarpreguntasabiertasparainvestigardetallesquenoesténclaros.Unavezqueel esquemageneralsevuelvaevidente,esposiblequeelmédicoahoradeseeplantearpreguntasdirectas.Preguntesobrelossíntomasquenose mencionan,peroquesonrelevantesparalossistemasysitiosqueesposibleesténinvolucradosconlaenfermedad.Eslegítimoefectuarpausas periódicaspararedactarnotas,incluidaspalabrasyfrasesclave. Verificarqueestécompleta Porúltimo,esimportanterevisarelmaterialobtenidoysolicitarcualquierdatoadicionalquepermitacompletarlahistoriaclínica.Resumirenforma brevelahistoriaclínica,destacandofrasesyeventosclave,asícomopediralpacientequelacorrijasialgoseomitióomalinterpretó.

FINALIZACIÓNDELEXPEDIENTEMÉDICO Esresponsabilidaddelmédicogarantizarquelahistoriaclínicaestécompletayseaprecisa.Sufirmadafedelaexactituddelainformaciónyquelaha verificadoasusatisfacción.Unavezingresadayfirmada,lainformacióndelregistromédiconosedebealterar ,aunquesíesfactibleagregaranexosy correcciones.

Identificación Confrecuencia,estosdatosseproporcionanalmédico,perodebencomprobarseparagarantizarsuexactitud. Nombredelpaciente Registreelnombrecompleto,locualincluyeeldelafamiliaylosnombresdepila,concuidadodeescribirlosconlaortografíacorrecta,ylafechade nacimiento.Cuandounamujercasadausaelapellidodelesposo,coloqueelapellidodeésteentreparéntesis,comoBrito,MaríaIsabel(Sra.de Cornejo),yaquequizáacostumbreafirmarcomo“Sra.deCornejo”ocomo“M.I.B.deCornejo”enlacorrespondencia.Esprudentetambiénaclararsi deseaqueselellame“señora”o“señorita”odealgunaotramanera. Sexoygénero Lagenéticaesladeterminantedelsexo,entantoqueelgéneroeslaidentidadsexualdelpaciente.Porlogeneral,estoesobvio,peroenocasionesse requiereplantearpreguntasespecíficasquehandeformularseconsensibilidad. Fuentedereferencia Confirmeelmotivodeladerivaciónyelnombre,ladirección,elteléfonoydatoscompletosdelmédicoremitente.

Informante Fuentesdelanarración Lomásconvenienteesqueelrelatoprovengadelpaciente,coninformacióndeapoyodeotros.Registrelaimpresiónmédicaacercadelaexactituddel relator. Intérpretes Nodebenemplearseintérpretesimprovisados,pueshayintérpretesprofesionalesdisponiblesparalamayoríadelosidiomas.Lasiguienteesuna experienciafrecuenteconunintérpretelego,sobretodounmiembrodelafamilia:elmédicopregunta:“¿Tienesdolor?”,entonceselintérpreteyel Downloaded202112312:6PYourIPis148.228.8.186 CAPÍTULO2:Historiaclínicayregistromédico, ©2021McGrawHill.AllRightsReserved.TermsofUse•PrivacyPolicy•Notice•Accessibility

Page 4 / 13

UNIVERSIDADAUTONOMADEPUEBLA AccessProvidedby:

pacientemantienenunapláticaanimadaduranteunoodosminutos,despuésdelocualelintérpretedice:“No,notienedolor”.Esrazonablesuponer queexisteincertidumbredelcontenidodelaconversaciónentreelintérpreteyelpaciente.Noesposibleevaluarelrelatoolasrespuestasdel paciente,amenosquesepacómoseformularonlaspreguntas.Elúnicorecursodelmédicoesefectuarpreguntasbrevesyconcretaseinsistirenque laconversaciónresultantenoduremásdeloqueconsideranecesario.

Motivodeconsulta Elregistroseiniciaconelmotivodelaconsulta(CC),el(los)síntoma(s)queprecipitólavisita.Lossíntomasdebenenumerarsecomopalabrassueltas ofrasescortas,coneltiempoaproximadoqueestuvieronpresentes;porejemplo,“náuseadurantedosmeses”;“vómitoduranteunasemana”.Use laspropiaspalabrasdelpacientesininterpretarlas.NodebeaceptarseundiagnósticopreviocomoCC;esposiblequeseanecesariohacerunsondeo antesdequeelpacienterelacionesussíntomas,enlugardesusdiagnósticosolosdeclínicosanterioresyfamiliares. ElCCeselpuntodepartidaparaplanteareldiagnósticodiferencial;losdetallesdelossíntomassiempredebenaclararseporcompleto.Dadoque éstossonlossíntomasporlosqueelpacientebuscóatención,requierentratamientoounaexplicacióndeporquééstenosenecesita.ElCCdel pacientedebeserelprimerproblemaenlalistadeproblemasporatenderse;aunqueestopareceobvio,enocasioneselmédicoidentificaotra enfermedadqueleinteresamás,diferentealCCyelpadecimientomásatractivoparaelmédicorecibetodasuatenciónentantoqueelCCpasaaun segundoplano. NopresionealpacienteporelCCdemasiadoprontoenlaentrevista.Unavezquecontópartedesuhistoria,esposiblequeexpresemejorsus malestaresypreocupaciones.Enocasiones,cuandoelmédicopreguntaporsussíntomas,elpacientegeneraunalistalargaydetalladadenotas.Los francesesetiquetanestocomolamaladiedepetitpapier ,loqueindicaunniveldesproporcionadodepreocupaciónuobsesiónporsussíntomas. Antecedentesdelaenfermedadactual LosHPIrepresentanlahistoriadelpacientedelaexperienciadesuenfermedadyeslapartemásimportantedelexamendiagnóstico .Deberegistrarse enoracionescompletascomounanarraciónlúcida,sucintaycronológica.LoidealesquelosHPIseanbreves,demodoquesepuedanleeryasimilar fácilmente,peroestosóloesposiblesielhistorialessencillo.Algunashistoriassoncomplejasylasposibilidadesdiagnósticassonamplias,loque requierelainclusióndemásdetalles,yaquenoesposibleestarsegurodequéespertinenteyquéessuperfluo.Debeevitarselainterpretación prematura,comoreemplazarlaspalabrasdelpacienteconterminologíamédicaonoregistrarsíntomasoeventosqueaparentanserirrelevantes. Búsquedadepistasdiagnósticas Elpropósitoprincipaldelahistoriaclínicaesayudaralmédicoaformularhipótesisdiagnósticas.Amedidaquesedesarrollalanarración,elmédico debehacerensimultáneotresoperaciones:1)acumulardatos(obtenerlahistoriaclínica),2)evaluarlosdatos(valorarelsignificadodelossíntomas, buscarmásdetallesdetiempoycantidad),y3)preparartresconjuntosdehipótesis.Lashipótesissonanatómica(¿dóndeestáelproblema?), fisiológica(¿cuáleslafisiopatología?)ydiagnóstica(¿quéenfermedadespodríanexplicarestafisiopatologíaeneselugar?). Síntomas Unsíntomaesunasensaciónanormalpercibidaporelpaciente.Elmédicodebeinsistirenqueelpacientedescribasussíntomas;nohadeaceptar diagnósticosojergamédicacomosustituto.Otravez,lossíntomasdebenregistrarseconlaspalabrasdelpaciente.Lavaloracióndeunsíntomadebe sersencilla,comocuandoelpacientedice:“Encontréunbultoenmicuello”(síntoma)yelexaminadorconsiguepalparunamasa(signofísico).Sin embargo,cuandoelpacientesequejadeunsíntomainespecífico,comodolorenelpecho,serequieremásinformación;enesoscasos,debe preguntarseacercadelasmaniobrasprovocadorasopaliativas,lacalidaddelossíntomas,laregióninvolucrada,laintensidadyelpatróntemporal delsíntoma(véasemásadelanteladescripcióndeldolor,capítulo4,Dolor). Acontinuaciónelmédicointerrogaalpacientesobreotrossíntomasespecíficosdelosprocesosyenfermedadesqueestáconsiderando,yaseapara respaldarodescartarunahipótesis.Porejemplo,cuandoelpacientesequejadedolorenelpecho,cabepreguntarlesiserelacionaconlos movimientosrespiratorios.Unarespuestapositivageneranuevaspreguntassobremúsculosinflamados,costillasfracturadasypleuresía.Sila respuestaesnegativa,pregunteacercadelarelaciónqueguardaconelesfuerzoounairradiaciónquesugieraanginadepecho.Portanto,cadapaso conduceaotro,loqueresultaenunrefinamientodelashipótesis. Downloaded202112312:6PYourIPis148.228.8.186 CAPÍTULO2:Historiaclínicayregistromédico, ©2021McGrawHill.AllRightsReserved.TermsofUse•PrivacyPolicy•Notice•Accessibility

Page 5 / 13

UNIVERSIDADAUTONOMADEPUEBLA AccessProvidedby:

Acla ra ció n

Esprecisointerrogaralpac...