Cardio Laboratorio Simlab- Gabriela M. Castillo PDF

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Summary

Practiquen practiquen practiquen. Así se pasa la materia, tratane de simular con sus familiares y amigos, les irá muy bien asi....

Description

Introducción ¿En quién hacer el examen cardiovascular? Debo ser más minuciosa en px que padecen: • •

Disnea Dolor de pecho

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Palpitaciones

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sÍncope Hipertensión

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Hipotensión

Pasos del examen cardiovascular 1. 2. 3. 4.

Evaluación de pulsos Toma de presión arterial Auscultación cardiopulmonar Evaluación de choque de punta

Anamnesis •

Debe revisar en detalle todos los aparatos y sistemas porque muchos síntomas que impresionan proceder de otros aparatos y sistemas (p. ej., disnea, indigestión) a menudo se deben a cardiopatías.

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Debe indagarse acerca de los antecedentes familiares porque muchas cardiopatías (p. ej., enfermedad coronaria, hipertensión arterial, válvula aórtica bicúspide, miocardiopatía hipertrófica, prolapso de la válvula mitral) son herediarias.

Examen físico El examen incluye los siguientes elementos: •

Medición de los signos vitales

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Palpación y auscultación del pulso Observación de las venas

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Inspección y palpación del tórax

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Percusión, palpación y auscultación del corazón

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Examen pulmonar, que incluye percusión, palpación y auscultación Evaluación de los miembros y el abdomen

La presión arterial se mide en ambos brazos y, cuando se sospechan cardiopatías congénitas o enfermedades vasculares periféricas, también debe medirse en ambas piernas. •

El procedimiento consiste en rodear el 80% de la circunferencia del brazo y el 40% de su ancho con un manguito de tamaño apropiado.

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El primer ruido auscultado mientras desciende la columna de mercurio (Hg) es la presión sistólica; la desaparición de los ruidos es la presión diastólica (quinto ruido de Korotkoff). Hasta 15 mmHg de diferencia de presión entre los brazos derecho e izquierdo es normal, pero una mayor sugiere una alteración vascular (p. ej., disección de la aorta torácica) o un trastorno vascular periférico. La presión en la pierna suele ser 20 mmHg mayor que en los brazos. Para obtener una medición precisa de la tensión arterial, el paciente debe: o Sentado en una silla (no en una mesa de exploración) durante más de 5 minutos, con los pies apoyados en el piso y la espalda apoyada o Con el brazo apoyado al nivel del corazón sin ropa que cubra el área donde se coloca el brazalete o Abstenerse de hacer ejercicio, consumir cafeína o fumar durante al menos 30 minutos antes de tomar la medición

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La frecuencia y el ritmo cardíaco se evalúan a través de la palpación del pulso carotídeo o radial o de la auscultación cardíaca si se sospecha una arritmia ; durante las arritmias, pueden auscultarse algunos latidos que no generan un pulso palpable. La frecuencia respiratoria anormal puede indicar una descompensación cardíaca o una enfermedad pulmonar primaria. La frecuencia aumenta en los pacientes con insuficiencia cardíaca o ansiedad y disminuye o se torna intermitente en el paciente agonizante. Las respiraciones rápidas y superficiales pueden indicar dolor pleurítico. La temperatura puede aumentar en la fiebre reumática aguda o en una infección cardíaca (p. ej., endocarditis). Después de un infarto de miocardio, la febrícula es muy frecuente. Si la fiebre persiste durante > 72 horas, deben buscarse otras causas. Pulsos •

Semiotécnica 1. Usar el segundo y tercer dedo para comprimir el vaso a evaluar

2. Buscar el pulso en los lugares donde el vaso se encuentre lo más superficial posible y continuo a alguna estructura sólida contra la cual poder comprimirlo. 3. No ejercer demasiada presión sobre el vaso para evitar colapsarlo. 4. No buscar el pulso con el pulgar. Porque puede confundirae mi pulso con el del px. 5. Debe evaluarse de forma simétrica. •

Tipos o Carotídeo Carotídeo: se busca a nivel del cuello, en el cartílago laríngeo entre la tráquea y el músculo esternocleidomastoideo. Debe ser evaluado en todo px inconsciente que no respira.

Braquial: buscar a nivel medial con respecto al tendón del bíceps en la flexura o Braquial del codo. Es en este dónde se coloca el estetoscopio para tomar la TA. Primer paso y después flexiono y estiro el brazo en diferentes locaciones sintiendo que

al extenderlo se tensa el tendón del bíceps y ubico mis dedos en la parte medial con respecto al tendón del bíceps.

Radial: buscar a nivel del cóndilo del radio. Es el pulso de más fácil acceso. Suele o Radial desaparecer cuando la presión sistólica es menor de 80 mmHg. - Signo de adson: Consiste en el pulso radial derecho o izquierdo mientras el paciente sentado, con las manos sobre los muslos realiza una profunda inspiración y gira la cabeza hacia la izquierda o la derecha. Estrechamientos a nivel de la art. Subclavia.

o Aorta abdominal abdominal: sospechar aneurisma de la aorta abdominal ante pacientes con dolor abdominal fijo que irradia ambas piernas. Pulsar entre línea recta y esternón. Pulsación lineal. Pulsacion más ancha de lo normal.

Femoral: buscar en tercio medial de línea entre espina iliaca anterosuperior y el o Femoral pubis.

Poplíteo: palpar la arteria poplítea se encuentra rodeada de tejido graso en o Poplíteo algunas personas. Se requiere de colaboración del px, se ubica al px boca arriba, se le pide que relaja la pierna a evaluar y ubico las puntas de mis dedos en la línea media de la región posterior de la rodilla, levanto ligeramente la

pierna dejando que el peso de la pierna caiga exclusivamente en la punta de mis dedos, de esta forma acerco mis dedos a la arteria que estoy evaluando y puedo percibir una ligera pulsación.

Pedio: evaluación de la arteria pedía, la cual discurre en la cara anterior del o Pedio pie, justo por encima del hueso estralago. El principal parámetro para identificar este pulso, se debe identificar el tendón extensor del pulgar. Para ello pongo resistencia al dedo pulgar de la persona y le pido que empuje esta resistencia con lo cual visualizo el tendón, palpo el tendón y voy subiendo hasta su posición a nivel del huso astrágalo y después me desplazo lateralmente al tendón del extensor del pulgar, justamente hacia afuera de ese tendón voy a encontrar el pulso pedio. Es un vaso fácilmente compresible.

o Tibial posterior posterior: se ubica los dedos justamente detrás del meleolo desde la tibia y se aplica presión sintiendo una pulsación justamente detrás de este maléolo, estos pulsos de las piernas se debe valuar todos los pulsos de las extremidades inferiores ante paciente con claudicación intermitente.

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Si tengo un paciente x y el paciente me refiere un dolor en la pierna derecha tipo claudicación intermitente y si el pulso pedio derecho está ausente mientras que el izquierdo está presente, pues yo puedo decir que existe un problema vascular en la pierna derecha. Sobre todo, si el pulso político de la pierna derecha está presente yo puedo asumir en ese caso que la oclusión se encuentra en cualquier punto por debajo de la arteria poplítea. Ahora si la persona presenta ausencia el pulso pedio derecho, pero también ausencia el pulso poplíteo derecho mientras que el pulso femoral derecho está presente voy a asumir que existe una oclusión vascular en cualquier punto por debajo de la arteria femoral Ahora bien, si esta persona que refiere dolor en la pierna derecha no presenta pulso pedio derecho ni poplítea derecho ni femoral derecho la oclusión va a estar más arriba posiblemente a nivel de la arteria ilíaca Pero si la persona presenta un dolor en ambas piernas con características de claudicación intermitente y no tengo pulsos ni poplíteos ni pedios ni femorales en este caso pensaríamos en que la oclusión se encuentre a nivel de la arteria aorta abdominal Implicaciones patológicas o Taquicardia inestable - Toda taquicardia 150 l/min más alguna de las siguientes manifestaciones: Hipotensión Hipotensión, disnea disnea, dolor de pecho pecho, alteración de la consciencia consciencia. Esta FC hace que el ventrículo izquierdo se llene mal y que al llenarse menos

eyecte menos sangre hacia el cuerpo, de modo que provoque una alteración hemodinámica. - El siguiente paso debe ser la realización de un EKG para identificar la arritmia. o Fibrilación auricular - Representa la arritmia más frecuente en la práctica médica. - Pensar ante px que refiere palpitaciones y que presente un pulso irregularmente irregular. - El sgte. Paso debe ser la realización de un EKG para confirmar el dx. - Luego de confirmada la fibrilación deberá realizarse una ecocardiografía para descartar la presencia de trombos en la aurícula. - Se define como contracción asincrónica de los fascículos que componen la aurícula. × Como se puede ver la aurícula se contrae de forma sincrónica de modo que puede movilizar este 20% del volumen durante la diástole al final de ella. una vez que la fibrilación aparece tengo entonces una contracción incompleta de la aurícula debido a que aparecen diferentes focos ectópicos como marcapasos a nivel de la aurícula. × Nótese que cuando puede ser FA estos focos conducen al ventrículo y el ventrículo se va a contraer ahora de una forma asincrónica va a tener un ritmo irregular lo cual produce que los pulsos también sean irregulares, además de eso la fibrilación también tiene mas implicaciones porque al no contraerse completamente la aurícula, la sangre se estanca y al estancarse la sangre se puede formar trombos. × Estos trombos se pueden despegar de la aurícula y al despegarse se van a disparar a la circulación sistémica y el punto con mayor frecuencia se alojan es en el cerebro, ya que una ves que el trombo ingresa y alcanza un vaso con un diámetro menor al trombo va a provocar entonces una ACV isquémico que tipo embolico. × Palpitaciones y falta de aire. o Bradicardia inestable - Pensar ante frecuencia cardiaca 2seg - Acidosis metabólica 3. Disfunción orgánica - Disminución del nivel de consciencia** - Isquemia - Insuficiencia respiratoria - Diuresis 140 mmHg - Diastólica >90 mmHg o Diagnóstico - 3 mediciones en días diferentes con variabilidad 180/110 mmHg y signos de afección de órgano diana. × Signos de afección de órgano diana: dolor de pecho, disnea, focalizaciones neurológicas, oliguria/anuria. × Requiere antihipertensivos endovenosos de inmediato. Betabloqueantes o nitratos. × Reducir solo el 25% de la presión arterial media en las primeras 24 horas. Algunos ejemplos de emergencia hipertensiva son: 1. Insuficiencia ventricular izquierda × Se debe a que aumento de la PA provoca un aumento en la poscarga del ventrículo izquierdo por lo cual el ventrículo izquierdo no puede vaciarse, se retiene volumen en el ventrículo izquierdo, aumenta la presión a ese nivel, aumenta la presión en la aurícula izquierdo y esa hipertensión se transmite a las venas pulmonares que se transmite después a los capilares pulmonares que provoca en ultima instancia un edema agudo de pulmón. 2. Edema agudo del pulmón

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3. Infarto al miocardio × Consecuencia de que esta misma post carga aumentada obliga al ventrículo a contraerse con más fuerza para poder afectar el volumen, este aumento en la fuerza aumenta la demanda de oxígeno y en pacientes que tengan base una placa transclerótica puede generar eventos de isquemia. 4. Encefalopatía hipertensiva Donde el px presenta un cuadro de alteración de la conciencia y convulsiones. 5. Disección aórtica × Donde la pared del vaso se desgarra debido a que la presión dentro del vaso es tan grande que no puede ser contenida de modo que se desgarran paredes del vaso y existe un riesgo elevado de que haya una ruptura completa y un sangrado dentro del tórax. × Este dx confunde muy frecuente con el infarto al miocardio porque el px suele llegar a emergencia con un cuadro agudo de dolor de pecho de intensidad alta, pero en este caso es importante mencionar la irradiación. Este dato me ayuda a diferenciar una de otra sabiendo que la disección aortica tiene un patrón de irradiación desde el pecho hacia la espalda justamente siguiendo el trayecto que tiene el vaso. 6. Preeclampsia/eclampsia × Consiste en cuadros ginecológicos en donde la mujer que tiene más de 20 semanas de embarazo presenta hipertensión con proteinuria, es una indicación para reducir rápidamente la PA y en casos extremos para inducir el parto o interrumpir el embarazo. × La diferencia principal entre la preeclampsia y la eclampsia es que en esta ultima ocurre en convulsiones en la px. 7. Hipertensión maligna: edema de papila, hematuria. Urgencias hipertensivas × Se define como la presencia de una PA >180/110 mmHg sin signos de afección de órgano diana. × No presentan signos de afectación de órgano diana por lo tanto si el px presentó esta PA pero no refiere alteración de la conciencia dolor de pecho ni falta de aire ni oliguria lo que hare es darle terapia antihipetensiva. × Requiere antihipertensivos orales de inmediato.

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Hipertensión intracraneal o Definición o Fisiopatología - Conocer la fórmula de presión de perfusión cerebral, la cual consiste en la resta de la PA sistémica menos la presión intracraneana (PAS-PI). De esta forma tenemos que saber que aumentos en la PI ya no van a requerir aumentos de la PAS para poder mantener la presión de perfusión cerebral. - El cráneo es una cavidad de volumen constante, no puede aumentarse ni disminuirse, y tiene 3 elementos dentro de ella: encéfalo, sangre, y LCR. Para mantener un equilibrio en la PI, estos 3 elementos suelen moderarse entre ellos de modo que cuando alguno de estos se eleva los otros dos intentaran disminuirse para mantener en balance esta presión. - Esto ocurre en patologías como, por ejemplo: × Encéfalo a) Edema cerebral b) Tumor cerebral × Sangre a) Hematoma epidural b) Hematoma subdural c) Hemorragia intraparenquimatosa × LCR a) Hidrocefalia - Una vez que los mecanismos de contención intracraneana se rompen, aparecen una serie de manifestaciones importantes de esta forma, la elevación de la presión interna va a atentar contra la presión de perfusión cerebral y para poder mantenerla, el cuerpo lo que hace es elevar la presión arterial sistémica por mecanismos centrales pero qué ocurre al elevarse la presión arterial sistémica, los malos receptores que se encuentran en las carótidas y en otros puntos del cuerpo perciben esta elevación de la PA como un agente lesivo e intentan por mecanismos autonómicos reducir la FC para con ella intentar reducir el gasto cardiaco que disminuiría después la presión arterial.

o Identificación - Alteración del nivel de consciencia - Hipertensión arterial - Bradicardia - Esto es la inversa del shock hipovolémico en donde yo tengo un px con alteración de la consciencia, hipotensión y taquicardia. Auscultación cardíaca Semiotécnica •

Localización de focos o La mejor referencia anatómica es el ángulo de Lewis, se siente como una elevación o depresión entre el mango del esternón y el cuerpo del esternón y una vez que identifico, yo me desplazo hacia la derecha en donde siento un hueso que se encuentra a la derecha al ángulo de Lewis es la segunda costilla, de modo que justamente por debajo de la segunda costilla se encuentra el segundo espacio intercostal que a ese nivel con la línea paraesternal derecha me dice que se encuentra el foco.

o Ahora si mantengo ese mismo nivel del segundo espacio intercostal pero ahora me voy hacia el lado izquierdo con línea paraesternal a la izquierda voy a encontrar el foco pulmonar. Si mantengo ese nivel y busco hacia abajo y palpo el tercer cuarto y quinto espacio intercostal con línea paraesternal izquierda, voy a encontrar el foco tribus pedio, y si me mantengo a ese nivel entre el cuarto y quinto espacio intercostal y me desplazo hacia la línea clavicular media voy a tener el foco mitral de modo que esas son las referencias anatómicas que debo seguir para encontrar los focos de forma organizada

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Identificación del primer y segundo ruido Tomando el pulso mientras auscultar, de esta forma se puede notar que de los dos ruidos, uno de ellos va a coincidir con el pulso de la persona. El ruido que coincide con el pulso representa el primer ruido cardiaco mientras que el ruido que no coincide con el pulso representa el segundo ruido cardiaco y eso nos lleva a los diferentes ruidos que voy a escuchar al auscultar un corazón.

Ruidos cardiacos •

Ruidos normales o Consecuencia del cierre de las válvulas cardiacas o El primer ruido se corresponde al cierre de las válvulas auriculoventriculares, la tricúspide y la mitral. Este cierre se debe a la contracción del ventrículo de modo que ese aumento en la presión dentro del ventrículo hace que la sangre intente devolverse del ventrículo hacia la aurícula, de modo que la misma sangre empuja la válvula provocando su cierre. Esa vibración de las valvas en las válvulas cerrándose genera el primer ruido cardiaco. o El segundo ruido corresponde al cierre de las válvulas semilunares, ósea la válvula aortica y la válvula pulmonar. Ocurre durante la diástole de modo que si en la sístole la sangre que estaba en el ventrículo y que por consecuencia de la contracción ventricular intentó ir a la aurícula cerrando las válvulas pues solo encuentran vía de salida que es la válvula semilunar que sí permite esa salida de sangre, entonces la sangre sale a la arteria aorta y pulmonar, consecuencia de un gradiente de presiones que es donde la presión dentro del ventrículo es mayor que la presión dentro de los vasos pero una vez que finaliza la sístole, y la presión dentro del ventrículo es menor que en la aorta, una pulmonar se invierte el gradiente de presiones de modo que ahora tengo más presión en los

vasos que en los ventrículos, y la sangre va a intentar devolverse. Esa sangre que intenta devolverse empuja la válvula hacia atrás provocando su cerrado. o En resumen, el primer ruido corresponde al cierre de las válvulas auriculoventriculares y las del segundo ruido corresponden al cerrado de las válvulas semilunares. •

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Soplos o Consecuencia del flujo turbulento de la sangre a través de un agujero estrecho, ya sea por una válvula con defecto de apertura (estenosis) o de cerrado (insuficiencia), o por una comunicación entre aurículas o ventrículos. Tercer ruido o Consecuencias del choque de la sangre contra las paredes ventriculares durante la fase de llenado rápida de la diástole. Donde al ventrículo llenarse con sangre, este se distiende de modo que las paredes del ventrículo por su tensión se convierten al cuero de un tambor por lo tanto si llega más sangre a ese ventrículo extendido la sangre choca el ventrículo y lo hace vibrar. o En resumen, el tercer ruido cardiaco representa una sobrecarga de volumen a un ventrículo que se está extendiendo durante la fase rápida del ventrículo. o Puede auscultarse normalmente en individuos jóvenes y delgados. Cuarto ruido o Consecuencias del choque de la sangre contra las paredes ventriculares durante la contracción auricular al final de la diástole. o Siempre es un hallazgo patológico, sugiere fallo cardiaco congestivo. o Se reconoce como un ruido que aparece justamente antes del primer ruido cardíaco por lo tanto si ausculto al px tomando el pulso, escucharé antes del ruido que coincide con el pulso, un pequeño ruido que dicho de otra forma hay un ruido antes del pulso, otro ruido del pulso, otro ruido del pulso, y otro ruido antes del pulso. Frote pericardio o Consecuencia de la fricción entre las dos capas del pericardio cuando este último está inflamado. o Su presencia sugiere el dx de pericarditis aguda, dolor de pecho agudo que se irradia al cuello pero también al trapecio y que mejora cuando el px se siente y extiende su tórax hacia delante o Aparece como consecuencia de la fricción entre las dos capas del pericardio, cuando este se inflama de modo que al contraerse y distenderse

el ventrículo esta capa visceral del pericardio va a generar una fricción con la cap...