CASO ClÍnico TCE 2018 JAVM 213202012 PDF

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Caso clínico de Px Pediátrico, con trauma craneoencefalico Con preguntas y respuestas contestadas y fundamentadas científicamente. ...

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UNIVERSIDAD DE SONORA DIVISIÓN DE CIENCIAS BIOLOGICAS Y DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN LICENCIATURA EN ENFERMERÍA. DOCENTE: LIC. ENF. ESPECIALISTA PEDIATRA. ANABELL TEJEDA JUÁREZ MATERIA: CUIDADO DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE IV SEMESTRE GRUPO: 5 NOMBRE DEL ALUMNO: JOSE ALFREDO VALENZUELA MONTOYA FECHA: 05 DE MAYO DEL 2018 TOTAL DE REACTIVOS 33 NÚMERO DE ACIERTOS_______________CALIFICACIÓN:________ A continuación se describe un caso clínico real problematizado correspondiente a la Unidad didáctica de neurología. En este caso clínico habrá que fundamentar cada una de las respuestas que decidas responder como Falso (F) o Verdadero,(V) en hoja anexa. Al final del caso clínico elaborará un dx de enfermería con un plan de cuidados. A la unidad de urgencias pediátricas ingresa paciente del sexo femenino de 6 años de edad con el diagnóstico de traumatismo craneoencefálico (TCE), por accidente automovilístico en carretera. Se refiere que fue provocado por caer de una camioneta en movimiento en carretera, donde el niño iba en el área de la caja trasera del vehículo en movimiento. Trasladándosele a una unidad cercana de atención médica, a 30 minutos aproximadamente del lugar del accidente, al recibirse por los médicos refieren en su nota que se encontraba con respiración forzada e irregular, frecuencia cardiaca de 56 latidos por minuto. Saturación de oxigeno de 60% . Al llegar con la paciente al servicio de urgencias pediátricas de esta unidad médica en Ciudad Obregón Sonora continuaban realizándosele maniobras ventilación respiratoria con ambú,( bolsa de ventilación manual) junto con compresión cardiaca, se logró estabilizarlo después de un periodo de reanimación corto aproximadamente de 3 minutos. En la nota médica refieren haberse intubado con cánula endotraqueal 8french de inmediato iniciándose hiperventilación moderada con altas concentraciones de oxigeno (100%). En la exploración neurológica se encontró paciente con pupilas con midriasis poco reactivas a la luz, se obtuvo una puntuación de 6 en la escala de Glasgow modificada. Se observa presencia de rinorrea y otorrea, equimosis postauricular (signo de batle) por lo que se sospecha de fractura del hueso temporal, la paciente presenta postura de decorticación cerebral. Enfermería instala ventilación mecánica asistida con una concentración de oxígeno al 100% y ciclo respiratorio de 22 por minuto. Se coloca a paciente en posición neutra en semifowler a 30°. Retira solución glucosada al 5% de inmediato, que traía del traslado y le instala solución salina al 0.9% 250ml PVP.(Para Vena Permeable) Enfermería realiza exploración física cefalocaudal rápida, toma signos vitales completos, haciendo énfasis en el patrón respiratorio y función cardiaca, instala monitor y saturometro de oxigeno registra llenado capilar de 3 segundos. Pulsos periféricos en área radial fuertes y en femoral débiles. Presión arterial (T/A) 90/40 Presión arterial media (PAM) 56 . Se realiza medición de glucosa (Dextrostix) Glucosa en sangre de 140 mg Se le instala otra vía endovenosa con catéter periférico, en miembro inferior izquierdo con solución salina al 0.9% 250ml P/ 6 horas con microgotero. Al momento de la canalización enfermería toma muestras de laboratorio para BHC (Biometría hemática completa). QSC (Química sanguínea completa) Electrolitos Séricos. Grupo y Rh sanguíneo y pruebas de coagulación TP, TPT. Se instala sonda urinaria con sonda Foley de 2 vías calibre 8 French. Se le toma muestra de orina para realizar un examen general de orina. Se instala sonda oro gástrica dejándola drenar a gravedad. Identifica al paciente colocándole brazalete y tarjeta de identificación en su cama. Se le administró solución manitol 200ml IV, dipirona 350mg IV cada 6 horas. Furosemida 20mg IV cada 12 hrs. Se trasladó a radiología para realizarle tomografía axial computarizada, reportándose fractura en cráneo, laceración cerebral pequeña y edema cerebral difuso. Se le realizó instalación

de catéter intracraneano para medir la presión intracraneal. Se instala catéter arterial, y catéter venoso central en subclavia derecha, electrodos para monitoreo continuo, control de líquidos estricto, medición de densidad urinaria con tiras reactivas de labstix, dextrostix capilar cada 6 horas. Lavado bronquial y aspiración de secreciones SOLO PRN no sobreestimular. En caso de temperatura corporal arriba de 37.5° realizar control de temperatura por medios físicos. Si no cede administrar dipirona IV indicada.

Los datos clínicos en este paciente son compatibles con el diagnóstico de una lesión grave del cerebro por presentar. 1._V_ Un probable desgarre de la duramadre. Si al mismo tiempo se rompe o desgarra la duramadre, puede fluir líquido cefalorraquídeo por el conducto auditivo externo (otorrea). La paciente presenta presencia de rinorrea y otorrea. 2._V_ Fractura de la base craneal o basilar Son roturas en la porción basilar de los huesos frontal, etmoidal, esfenoidal , temporales u occipitales. La actitud ante el paciente incluye la observación y la exploración frecuentes de signos vitales y neurológicos, vigilar aparición de equimosis retro auricular, o drenaje de LCR por nariz, u oídos. El paciente presenta presencia de rinorrea y otorrea, equimosis postauricular (signo de batle) por lo que se sospecha de fractura del hueso temporal y se confirma con tomografía axial computarizada. 3._V_ Probable edema cerebral Es una de las complicaciones más graves del TCE, se suele originar en la periferia de las lesiones focales para extenderse después a otras zonas. La expresión clínica deriva del aumento de la PIC: hiperventilación central, hipoxemia, hipertensión arterial. El paciente presenta hipoxia y se le realizo una instalación de cateter intracraneano para medir la presión intracraneal y que presenta edema cerebral difuso mediante tomografía. 4._V_ Una postura de decorticación cerebral. El paciente presenta decortificacion cerebral, debido al daño cerebral. 5._V_ Una puntuación de 6 en la escala de Glasgow. Cuanto más baja es la puntuación más profundo es el coma. El paciente presenta un 6 en la escala de Glasgow, 7 puntos o menos reflejan un estado de coma y la puntuación más baja, 3 indica coma profundo. Son acciones de enfermería de gran utilidad en este paciente al momento de su ingreso y por qué. 6._V_ Elevar la cabecera de la cama a 30° mantener cabeza en posición neutra. Son medidas generales para evitar el aumento de la presión intracraneana y edema cerebral. 7._V_ Mantener las vía respiratorias permeables. Una de las primeras medias del tratamiento hospitalario será asegurar la via aérea y el estado hemodinamico. 8._F_ Vigilar que se encuentre hiperventilado con altas concentraciones de oxígeno.

Está contraindicada si la SO2 es igual o inferior al 60% o si existen zonas de infarto cerebral. La hiperventilación disminuye la PIC al producir vasoconstricción cerebral y disminuir por ello el flujo sanguíneo cerebral por eso también puede producir o agravar la isquemia. 9._V_ Retirar la solución glucosada y colocar solución salina al 0.9% La hiperglucemia está asociada con un peor pronóstico, la hiponatremia y la hipoproteinemia pueden agravar el edema cerebral. No se aconsejan glucosadas excepto si hay hipoglucemia. El suero glucosado puede favorecer el edema cerebral al arrastrar agua al interior de la celula. La hiperglucemia puede agravar las lesiones isquémicas. 10._V_ Colocar doble catéter venoso periférico. ( Venoclisis) Se deben mantener dos accesos venosos, uno arriba y otro abajo (MS, MI) cuando hay normovolemia con ligera hiperosmolaridad serica y PVC de 3-4 mmHg. Deben utilizarse de 20 ml/kg de soluciones isotónicas, como cristaloides, se empleara solución Salina fisiológica o Hartmann y como coloide puede emplearse seroalbumina al 5% 11._V_ Instalar sonda urinaria tipo Foley a derivación. El sondeo vesical permite: Asegurar el vaciado de la vejiga cuyo control puede estar anulado en un paciente profundo, obtener muestras para laboratorio, controlar el volumen de diuresis emitido horario, medir la densidad urinaria y labstix en orina y establecer balances hídricos con exactitud. 12._V_ Instalar sonda orogástrica. Si no existen contrainidicaciones (fractura de huesos propios, sinusitis…), se colocara SnG u SOG destinada a evacuar y lavar el contenido gástrico con el fin de evitar una posible aspiración pulmonar (un porcentaje no pequeño de la mortalidad en el coma es debido a este accidente) o de evacuar un toxico ingerido con certeza o presuntamente. En este paciente la administración de manitol y furosemida Son útiles para?: 13._V_ Disminuir la presión intracraneana aguda. EL manitol es recomendable su uso después de controlar la hemodinámica y cuanto más rápido se administre, el descenso de la PIC es más precoz, pero de menor duración. 14._V__ Extraer líquido del parenquima cerebral. El manitol es un diurético osmótico parenteral. Se utiliza para reducir la presión intracraneal, el edema cerebral, y la presión intraocular. Se utiliza como una medida adicional en el tratamiento de apoyo del edema de diversos orígenes. Sistémicamente, manitol eleva la osmolalidad de la sangre, lo que aumenta el gradiente osmótico entre la sangre y los tejidos, facilitando de este modo el flujo de fluido fuera de los tejidos, incluyendo el cerebro y el ojo, así como en el líquido intersticial y la sangre. Esta actividad reduce el edema cerebral, la presión intracraneal, la presión del líquido cefalorraquídeo.

15__V_ Perfundir el cerebro. El principio básico de la Osmeoterapia, es disminuir el H2O del parenquima cerebral. Para que los agentes osmóticos trabajen es necesario un gradiente osmótico y una BHE intacta, así podrá producirse la deshidratación del tejido cerebral no injuriado. Los diuréticos osmóticos más usados son el manitol, la solución salina hipertónica, la albúmina y el glicerol. La furosemida, diurético de haza puede ser usada. • Manitol: Actúa por una variedad de mecanismos: a) Desplazamiento del H2O cerebral al espacio vascular. b) Aumento del FSC por hipervolemia transitoria. c) Hemodilución y disminución de la viscosidad sanguínea. d) Mayor transporte de O2 por cambios en la plasticidad celular y velocidad circulatoria. e) El manitol al parecer incrementa la velocidad de absorción del LCR. • El manitol: Se usa en solución al 20%, una dosis inicial de 1 a 2g/kg/peso aplicado en bolo durante 15 a 20 minutos, para luego reducirla a una dosis de mantenimiento de 0,25-0,50 g/kg cada 4 horas. Muy rara vez se necesitan dosis más altas. El objetivo debe ser una osmolaridad sérica de 300-310 msm/l, pues una osmolaridad mayor de 315 msm/l llevaría a la insuficiencia renal por deshidratación. Se señala que puede presentarse una respuesta de rebote, llevando a la PIC a niveles muy altos, pero no se ha aclarado la causa, en su relación con la dosis de administración, la velocidad de infusión o en el intervalo de su aplicación. • Furosemida: Si no se encuentra una respuesta adecuada con el uso de manitol desde un inicio, y si los estudios auxiliares por imágenes excluyen la presencia de masa intraparenquimal, la furosemida a la dosis de 40 mgr puede ser administrada especialmente en presencia de insuficiencia cardiaca congestiva que pudo haberse desencadenado por la administración de manitol. También puede usarse una combinación de furosemida con albúmina en una solución hipertónica al 3% en un volumen de 50 cc aplicado en 10 minutos. En este caso clínico son datos asociados que ponen en riesgo vida del paciente y por qué.

16._V_ El edema cerebral. Es una de las complicaciones mas graves del TCE, se suele originar en la periferia de las lesiones focales para extenderse a otras zonas. 17__V_ La equimosis mastoidea. El signo de Battle (Signo de batalla). Descrito por William Henry Battle (18551936) se refiere a la equimosis retroauricular sobre la mastoides, que indica fractura de la base media del cráneo. Este signo típicamente aparece de uno a tres días después de ocurrir la fractura. La apófisis mastoides es una prominente proyección redondeada de la porción mastoidea del hueso temporal localizado detrás del conducto auditivo externo y constituye un importante punto de inserción de músculos, incluyendo el esternocleidomastoideo 18._V__ El posible aumento de la presión intracraneana Un aumento en la presión intracraneal es un problema de salud grave. La presión puede dañar el cerebro o la médula espinal, al ejercer presión sobre estructuras importantes y restringir el flujo sanguíneo hacia el cerebro. 19__V__ La cifra de la presión arterial sistémica y la PAM. El cerebro tiene la capacidad de adaptar el flujo sanguíneo cerebral (FSC) al consumo de oxígeno cerebral (CMRO2). Esta propiedad se conoce como acoplamiento flujo/consumo y puede abolirse en determinadas condiciones, entre otras en el TCE. Además, el FSC se mantiene constante en una amplia gama de presiones arteriales en individuos sanos (60–140 mmHg de presión arterial media [PAM]). La presión de perfusión cerebral (PPC) está determinada por la diferencia entre la PAM y la PIC. Presión arterial. En los pacientes con trauma cráneo encefálico, la presión de perfusión cerebral debe estar por encima de 70 mmHg. Teniendo en cuenta que la presión intracraneana por lo general es mayor de 2O mmHg, la presión arterial media debe permanecer en valores superiores a 90 mmHg 9. Son acciones de enfermería útiles para conocer el estado hemodinámico en el presente caso y por qué?: 20._V__ Control de líquidos estricto por hora. Es el control de los líquidos que son ingresados y perdidos por diferentes tipos de vías, para establecer el balance en un periodo determinado de tiempo que no exceda las 24 hrs. Como el paciente está presentando edema se deben de tomar estos controles para conocer su evolución. . 21_V___ Medición de la PVC La toma de Presión Venosa Central (PVC) consiste en la medición de la presión que existe en la aurícula derecha para valorar la volemia y el tono vascular del paciente, se mide en cm de agua. Esta medición sólo será posible realizarla si el paciente tiene canalizada una vía central. Para este paciente Al medir el grado de hidratación del niño se puede hacer un adecuado manejo de los líquidos 22__F__ Cuantificar la uresis por hora. Esta indicado en pacientes que tienen pérdidas excesivas de líquidos.

23__V__ Medir la densidad urinaria con bililabstix. La determinación de la concentración urinaria es una forma sencilla de estimar el estado de hidratación del paciente y es útil para su cuidado, en terapia intensiva. Son acciones de enfermería de gran utilidad que deberán realizarse en este paciente y por qué?. 24.__V__ Prevenir y/o controlar la hipertermia. NIVEL NEUROLÓGICO: La toxicidad directa que supone la elevación de la Tª central conducen a la necrosis celular, el edema cerebral e incluso a la hemorragia focal. A nivel clínico estas lesiones se manifiestan en las primeras fases con trastornos conductuales, agitación psicomotriz y delirium, Más adelante aparecen temblor, rigidez de descerebración y síntomas cerebelosos. Finalmente llegan las crisis convulsivas y la reducción progresiva del nivel de consciencia hasta llegar al coma. 25.__V__ Tomar dextrostix con horario Es un método enzimático específico para la determinación de niveles de glucosa en sangre. Ya que la paciente traía una cifra elevada de glucosa en sangre ya que previamente le habían desconectado una solución glucosada.

Responde las siguientes preguntas abiertas. (Leer documento de resumen de TCE) 26,- Cual es la regla de oro de la resucitación del paciente con Traumatismo craneoencefálico. La regla de oro de la resucitación del paciente con TCE es: oxigenación y ventilación, normalización del volumen circulante y de la presión sanguínea. 27.- Por que ante un evento de TCE es importante conocer el patrón respiratorio más que la frecuencia respiratoria. La respiración es el primer signo vital que se altera en caso de disfunción neurológica. El patrón de la respiración orienta más que la frecuencia respiratoria. Los patrones pueden sobreponerse o cambiar según la evolución del trastorno neurológico. Los tipos de respiración son:

La respiración de Cheyne Stokes se describe cómo respiraciones periódicas con fases de hiperpnea que alternan con apnea. La localización de la lesión es bilateral , hemisférica o diecenfálica

La Hiperventilación neurógena central es sostenida, rápida y profunda . Se ignora el mecanismo cerebral exacto ( si acaso existe)

El patrón respiratorio apnésustica se caracteriza por una inspiración prolongada con una pausa de 2 a 3 segundos al final de la misma. Indica daño del tallo encefálico, cerca del núcleo del quinto par craneal. La respiración atáxica consiste en un patrón respiratorio por completo irregular, con respiraciones profundas y superficiales. Se observa en pacientes con lesiones en el centro respiratorio del bulbo raquídeo. 28.- Cuales son los objetivos principales del tratamiento del Traumatismo Craneoencefálico grave: Los objetivos del tratamiento del TCE grave son:  Mantener la PIC en el rango deseado según la edad del paciente  Adecuada Perfusión Cerebral según la edad del paciente.  FSC de acuerdo a las necesidades metabólicas del cerebro (SjO2 55-75%).  El medio interno más próximo al estado fisiológico. 29.- Cuales son los cuidados de enfermería ante el paciente con Traumatismo Craneoencefálico.

30.- Cuales son las cifras normales de la presión intracraneana en el grupo pediátrico de acuerdo a su edad? ( ver documento de resumen de TCE) La Presión Intracráneana (PIC) normal varia en los diferentes grupos de edad y es más baja durante la lactancia.  R/Nacidos 0.7 a 1,5 mmHg  Lacatantes 2 a 5 mmHh.  Preescolares de 2 a 7 años 5 a 13 mmHg  Escolares y Adultos Maximo hasta 15 mmHg

31.- Cuáles son las medidas generales para evitar el aumento de la presión intracraneana o aumento de la PIC presión intracraneana. ( ver documento de resumen de TCE) MEDIDAS GENERALES para evitar el aumento de la Presión intracraneana y edema cerebral. 1) Evitar la hipoxia: Establecer adecuado soporte ventilatorio y monitorización continua de la Sat O2 . 2) Mantenimiento de la Perfusión Cerebral: Si precisa drogas inotrópicas se utilizará noradrenalina, la dopamina y la adrenalina aumentan el consumo cerebral de oxígeno. PPC ≥40 mmHg RN PPC≥50 mmHg lactantes

PPC≥60 mmHg adolescentes. 3) Normovolemia con ligera hiperosmolaridad sérica: PVC 3-4 mmHg. Mantener dos accesos venosos uno arriba y otro abajo. ( MS. MI) Deben utilizarse de 20 ml/Kg de soluciones isotónicas, como cristaloides se empleará Solución SalinaFisiologica o Hartmann y como coloide puede emplearse seroalbúmina al 5%. No se aconsejan soluciones glucosadas excepto si hay hipoglucemia. El suero glucosado puede favorecer el edema cerebral al arrastrar agua al interior de la célula. La hiperglucemia puede agravar las lesiones isquémicas. Debe mantenerse una hemoglobina mínima de 11gr/dl. 4) Cabeza en posición neutra y ligeramente elevada a (30°): Si se comprueba que no hay incrementos de la PIC se pueden realizar movimientos en bloque para prevención de escaras. 5) Analgesia y sedación: El dolor, agitación, inadaptación al respirador... incrementan la PIC por lo que la sedación-analgesia es fundamental en el manejo de estos pacientes. Como analgesia se recomienda el fentanilo o cloruro mórfico y como sedación el midazolam, todos ellos en perfusión continua. Algunos pacientes pueden necesitar dosis suplementarias ante cualquier maniobra estresante como: aspiración de secreciones, curación de heridas, realización de Rx... . 6) Anticonvulsivos profilácticos: Se recomienda el uso de anticonvulsivos de forma profiláctica durante la primera semana, debido a la mayor frecuencia de convulsiones precoces respecto a los adultos. No se debe mantener el tratamiento más allá de 1 a 2 semanas excepto si se han producido crisis. 7) Control de la temperatura: La fiebre puede llegar a producir HTIC refractaria, por ello debe de tratarse inmediatamente mediante MFA y/o antitérmicos, administrados lentamente para evitar la hipotensión. 8) Evitar hiperglucemias y alteraciones metabólicas: La hiperglucemia está asociada con un peor pronóstico, la hiponatremia y la hipoproteinemia pueden agravar ...