Cirrosi epatica - appunti di medicina PDF

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PIANO DI ASSISTENZA AL PAZIENTE CON CIRROSI EPATICA Definizione La cirrosi epatica è una malattia cronica e degenerativa attiva del fegato. Si manifesta quando l’organo risponde ad una lesione o ad un processo morboso distruggendo le proprie cellule e sostituendole con interconnessioni cicatriziali tra le quali si sviluppano noduli di cellule in rigenerazione, di conseguenza il fegato perde a poco a poco architetture e funzioni con ripercussioni negative sull’intero organismo. La cirrosi non può essere curata per questo la terapia medica si limita a rallentare l’evoluzione individuando la causa che l’ha provocata e tentando poi di eliminarla o controllarla tramite farmaci specifici, interventi chirurgici e misure comportamentali. Cause: Tutto ciò che determina un danno epatico cronico può provocare cirrosi, tra le principali cause di questa malattia troviamo le epatiti B C D e quelle autoimmuni, l’abuso di alcool o di certi farmaci, alcune malattie dismetaboliche come la steatosi epatica non alcolica, glicogenosi, emocromatosi, morbo di Wilson , l’occlusione dei dotti biliari per calcoli, processi infiammatori o tumori e la stasi circolatoria a livello epatico che caratterizza l’insufficienza cardiaca cronica. Sintomi e complicanze: Per il ruolo centrale che il fegato ricopre nel regolare il metabolismo corporeo e per le alterazioni anatomopatologiche associate alla malattia, la cirrosi determina conseguenze drammatiche per il Pz, tra queste si annoverano: l’ipertensione portale in cui I noduli si oppongono alla normale circolazione epatica, per cui il sangue può ritornare nella vena porta aumentando la pressione. Si vengono così a formare circoli collaterali intra ed extra epatico, tramite il quale il sangue si versa direttamente nelle vie di efflusso senza entrare in contatto con il parenchima epatico. L’ipertensione portale riduce quindi il flusso ematico alle cellule del fegato ancora funzionante, ascite, determinando la comparsa in circolo delle tossine normalmente inattivate dall’organo, la diminuzione delle sostanze da esso sintetizzate; ittero; Splenomegalia; varici esofagee ed emorroidarie; edemi, ascite( accumulo di liquidi extracellulare nella cavità addominale, particolarmente vistoso neo pazienti con cirrosi scompensata; ritenzione idrica, atrofia muscolare e testicolare, ginecomastia, encefalopatia epatica, perdita di peli e comparsa di lividi ed emorragie. Tutte condizioni provocate dalla diminuzione della funzionalità epatica con ridotta sintesi di albumina, fattori della coagulazione e proteine associate, calo della capacità detossificante e metabolica in genere. Accertamento: l’accertamento infermieristico si basa sull’insorgenza dei sintomi, sulla storia dei fattori precipitanti, in particolare il prolungato abuso di alcool e sui cambiamenti della dieta, fisici e mentali del Paz. Si valutano e si documentano le abitudini passate e attuali del Paz relative al consumo di alcool, durata e quantità. È importante anche documentare tutte le esposizioni ad agenti tossici connessi con l’attività lavorative o ricreative, nonché l’esposizione a farmaci potenzialmente epatotossici o a anestetici generali. Lo stato mentale viene valutato durante tutta l’intervista e in occasione di altre interazioni con il paziente, viene notato l’orientamento verso la persona, nello spazio e nel tempo. La capacità di portare a termine un lavoro o un’attività domestica fornisce informazioni sullo stato fisico e mentale del paziente. Inoltre le sue relazioni con I familiari, amici e collaboratori possono dare indicazioni circa l’incapacità dovuta all’abuso di alcool e alla cirrosi. Vengono esaminati la distensione e gonfiore addominale, sanguinamento gastrointestinale, contusioni e variazione di peso. Lo stato nutrizionale, fondamentale in caso di cirrosi, viene valutato con il controllo giornaliero del peso, misurazione dei parametri antropometrici e monitoraggio della concentrazione delle proteine nel plasma, della transferrinemia e della creatininemia. Diagnosi: diagnosi infermieristica: in base ai dati ottenuti durante l’accertamento le principali diagnosi infermieristiche possono includere:-intolleranza all’attività, dovuta all’affaticamento, debilitazione generale, perdita di massa muscolare e malessere ; -malnutrizione dovuta a gastrite

cronica, diminuita motilità gastrointestinale e anoressia; -compromissione dell’integrità cutanea dovuta a edema ittero e alterazioni delle funzioni immunitarie; -rischio di lesioni e sanguinamento dovuto a alterazione dei meccanismi della coagulazione. Altri problemi o potenziali complicanze: in base ai dati ottenuti durante l’accertamento le potenziali complicanze sono le seguenti; sanguinamento e emorragia; encefalopatia epatica; sovraccarico di liquidi Pianificazione e obiettivi: Gli obiettivi del Paz possono includere indipendenza nelle attività di vita quotidiana, miglioramento dello stato nutrizionale, miglioramento dell’integrità cutanea, diminuzione del rischio di lesioni, miglioramento dello stato mentale, assenza di complicanze. Interventi infermieristici 323 Riposo Il paziente con patologie epatiche attive necessita di riposo e di altre misure di supporto affinché il fegato possa ristabilire la sua funzionalità. Se il paziente è ospedalizzato, il suo peso e il consumo di liquidi vengono misurati e registrati quotidianamente. La sua posizione nel letto deve essere tale da assicurare la massima efficienza respiratoria. Ciò è particolarmente importante quando un’ascite pronunciata può interferire con un’adeguata escursione toracica. L’ossigenoterapia puo’ essere necessaria nell’insufficienza epatica per ossigenare gli epatociti danneggiati e per prevenire l’ulteriore distruzione cellulare. Il riposo riduce il lavoro del fegato e aumenta l’apporto di sangue al fegato. Poiché il Paz è più suscettibile ai rischi associati all’immobilità occorre prevenire disturbi respiratori, circolatori e con essi lo sviluppo della polmonite, tromboflebite e ulcere da decubito. Quando lo stato nutrizionale migliora e il paziente recupera le forze, si incoraggia un aumento graduale dell’attività che viene pianificata insieme ad un leggero esercizio fisico e con il riposo. Miglioramento dello stato nutrizionale Il Paz con cirrosi che non ha ascite o edema e non mostra segni di coma incombente dovrebbe seguire una dieta nutriente e ricca di proteine, integrata con vitamine del complesso B e altre assolutamente necessarie (incluse vitamine A, C, K e acido folico). Poiché un’alimentazione adeguata è molto importante e si deve incoraggiare in ogni modo il Paz a mangiare in modo equilibrato almeno quanto l’assunzione di farmaci. Spesso a causa della pressione addominale esercitata dall’ascite, pasti piccoli e frequenti sono meglio tollerati di pochi pasti abbondanti. Talvolta sono indicati supplementi proteici alla dieta. Le preferenze del Paz devono essere assecondate. Pazienti con anoressia prolungata o grave, oppure con vomito o che mangiano poco per qualsiasi altro motivo possono essere nutriti mediante sondino nasogastrico o nutrizione parenterale totale. I pazienti con feci grasse (steatorrea) dovrebbero ricevere forme idrosolubili di vitamine liposolubili A D e E(Aquasol A D e E). Per prevenire l’anemia vengono prescritti acido folico e ferro. Se il Paz mostra segni di coma incombente il contenuto proteico della dieta deve essere temporaneamente ridotto. In assenza di encefalopatia epatica il paziente seguirà una dieta ricca di calorie, con un moderato contenuto proteico fornito da alimenti contenenti proteine con elevato contenuto biologico. Se il paziente non è malnutrito sarà adeguata una dieta che fornisce 1-1,5 gr di proteine per kg di peso corporeo. In caso di encefalopatia epatica si ridurrà il contenuto di proteine. Il rischio di encefalopatia epatica può essere ridotto soddisfacendo il fabbisogno proteico con proteine di origine vegetale. La restrizione del consumo di sodio è indicata per prevenire la formazione di ascite. La dieta dovrebbe essere altamente calorica e integrata con vitamine e Sali minerali (ad esempio potassio per OS se i livelli di potassiemia bassi o normali o se la funzionalità renale è nella norma). Cura della cute La cura della cute deve essere scrupolosa per la presenza di edemi sottocutanei, per l’immobilità del paziente, per la presenza di ittero e per l’aumentata suscettibilità a lesioni e infezioni. Frequenti cambiamenti di posizione sono necessari per prevenire la formazione di ulcere da decubito. L’utilizzo di saponi irritanti e cerotti adesivi devono essere evitati per prevenire le lesioni sulla cute irritata. Possono essere applicati a tal

proposito lozioni lenitive e adottare misure preventive per evitare ogni tipo di graffio alla cute. Riduzione del rischio di lesioni Il paziente con cirrosi deve essere protetto da cadute e da traumi o lesioni. Il letto avrà sponde imbottite per ridurre il rischio di lesioni nel caso il paziente fosse agitato e irrequieto. Il paziente viene orientato nel tempo e nello spazio e informato su tutte le procedure a cui deve essere sottoposto, in modo da ridurre al minimo la sua agitazione. Egli viene istruito a farsi aiutare quando vuole alzarsi dal letto. Ogni lezione viene attentamente valutata, a causa della possibilità di sanguinamento dovuto ad anomalie della coagulazione. Il Paz viene istruito e aiutato a usare il rasoio elettrico. Il sanguinamento delle gengive viene minimizzato con l’uso di uno spazzolino a setole morbide. Dopo una veni puntura, il sito d’iniezione o di prelievo viene premuto per minimizzare il sanguinamento. Monitoraggio e trattamento di potenziali complicanze: La riduzione della sintesi epatica di protrombina e di altri fattori della coagulazione dovuta alla cirrosi, aumenta il rischio di sanguinamento e dì emorragia. Le misure preventive al riguardo includono la protezione del Paz dai fattori di rischio, la compressione dei siti in cui sono state praticate punture e la prevenzione di danni che possono essere provocati da oggetti taglienti o appuntiti. L’infermiere deve valutare la presenza di melena, esaminare le feci che rilevano la comparsa di segni di sanguinamento interno come la presenza di sangue nelle feci e controllare regolarmente I parametri vitali. Sono essenziali le precauzioni per ridurre il rischio di rottura di varici esofagee, per esempio quella di prevenire un ulteriore aumento della pressione portale, modificare la dieta e usare appropriati ammorbidenti delle feci, possono prevenire sforzi eccessivi durante la defecazione. Il paziente è controllato attentamente per evitare che si verifichi del sanguinamento a livello gastrointestinale attraverso un’appropriata strumentazione (utilizzo del sondino di Sengstaken Blackmore), utilizzo di liquidi endovenosi e farmaci per il trattamento delle emorragie da varici esofagee. In caso di emorragia l’infermiere assiste il medico nella messa in atto di misure atte ad arrestare il sanguinamento, nella somministrazione di liquidi, emoderivati e farmaci. Il paziente con grave emorragia da varici esofagee o gastrite viene trasferito in un reparto di terapia intensiva e si richiede talvolta un intervento di emergenza a livello chirurgico o altro. Il Paz o i familiari vengono informati sul tipo di trattamento. L’encefalopatia epatica, una possibile complicanza della cirrosi, si manifesta con un deterioramento della dello stato mentale e demenza, accompagnata da segni fisici come movimenti animali, volontari o involontari. È principalmente causata dal l’accumulo di ammoniaca nel sangue e dai suoi effetti sul metabolismo cerebrale. Molti fattori predispongono il Paz con cirrosi e encefalopatia epatica pertanto l’identificazione di cause non manifeste di sanguinamento e iperammoniemia può richiedere un’attenta valutazione diagnostica. Il trattamento può richiedere l’uso di lattulosio e di antibiotici non assorbibili nel tratto gastrointestinale per ridurre I livelli di ammoniaca, l’eliminazione dal regime farmacologico dei farmaci che possono far precipitare o aggravare un’encefalopatia epatica e soprattutto il riposo a letto per minimizzare il dispendio energetico. Il monitoraggio è essenziale poiché permette di rilevare segni precoci del deterioramento dello stato mentale. L’infermiere controlla attentamente l’evoluzione dello stato mentale del paziente e ne riferisce eventuali alterazioni, il che consente di trattare l’encefalopatia epatica. Poiché alterazioni del bilancio elettrolitico possono contribuire all’encefalopatia, anche I livelli sierici di elettroliti vengono controllati attentamente e corretti nelle loro anomalie. In caso di desaturazione si somministra ossigeno. L’infermiere rileva la comparsa di febbre e/o dolore addominale che possono indicare l’insorgenza di una peritonite batterica spontanea o di altre infezioni. Promuovere l’assistenza domiciliare e di comunità: insegnare al paziente l’auto assistenza Durante la degenza ospedaliera l’infermiere e altri operatori sanitari

preparano il Paz alla dimissione con opportune istruzioni nella dieta. L’esclusione dell’alcool dalla dieta è essenziale. Il Paz può necessitare dell’aiuto di gruppi di sostegno per alcolisti (alcolisti anonimi) di uno psicologo o di un religioso. La restrizione di sodio deve essere continuata per un tempo considerevole e talvolta in modo permanente. Per rispettare tale restrizione il paziente necessita di istruzioni scritte, di opportuni insegnamenti da ribadire nel tempo, dell’aiuto del personale sanitario e dei familiari. Il successo del trattamento dipende dall’osservanza del programma terapeutico, della cui importanza il Paz deve essere convinto. Importante è il riposo, il cambiamento dello stile di vita, una dieta adeguata e ben bilanciata e l’astensione dal consumo di alcool. Il paziente e I familiari vengono inoltre informati sui sintomi di un’eventuale encefalopatia epatica, del rischio di emorragia e sulla suscettibilità alle infezioni. La guarigione non è rapida né facile, le ricadute sono frequenti e spesso non si evidenzia alcun miglioramento. Se il paziente trova difficoltà ad astenersi dall’alcool, che rappresenta un conforto e una fuga, un infermiere comprensivo potrà svolgere un ruolo significativo offrendogli supporto e incoraggiamento. Assistenza continua Indirizzare il paziente al servizio di assistenza domiciliare dopo la dimissione dall’ospedale può essere di aiuto nel periodo di riadattamento alla vita domestica. In questo caso infatti l’aumento del consumo di alcol che può aver determinato il verificarsi della cirrosi, può essere stato un’abitudine importante nella vita familiare e sociale in generale. L’infermiere domiciliare valuta I progressi del paziente e il periodo in cui lui è la sua famiglia fanno fronte all’eliminazione dell’alcol e alle restrizioni dietetiche. Ribadisce I precedenti insegnamenti e risponde al Paz o ai familiari in merito a domande che possono presentarsi solo quando il paziente tornato a casa, cerca di stabilire nuove abitudini in termini di alimentazione, di consumo di bevande e di stili di vita. Valutazione Risultati attesi I risultati attesi sono I seguenti: il paziente: 1) partecipa alle attività, a) pianifica attività ed esercizi compatibili con l’alternanza di periodi di riposo e di attività, b) riferisce un aumento di forza e di benessere, c) partecipa alle cure del l’igiene personale. 2) aumenta l’apporto alimentare; a) assume appropriate sostanze nutritive ed evita l’alcool come risulta dal diario alimentare, b) aumenta di peso senza che aumentino l’edema e la formazione di ascite. c) identifica alimenti e liquidi nutrienti e permessi dalla dieta, d) identifica gli alimenti proibito dalla dieta, e) assume integratori vitaminici second ole prescrizioni, f) descrive il razionale per I pasti piccoli e frequenti. 3) mostra una maggiore integrità cutanea, a) la cute è integra senza evidenze di lesioni, infezioni o traumi, b) dimostra un turgore normale della cute, delle estremità e del busto, in assenza di edema, c) cambia posizione di frequente e esamina quotidianamente le prominenze ossee, d) usa lozioni per lenire il prurito. 4) evita lesioni e traumi; a) non presenta ecchimosi e ematomi, b) spiega perché è importante che il letto abbia le sponde e chiede aiuto per alzarsi dal letto, c) utilizza misure per prevenire traumi ad esempio usa uno spazzolino da denti morbido, soffia il naso con delicatezza, cerca di prevenire urti e cadute, evita lo sforzo eccessivo durante la defecazione. 5) il paziente mostra un miglioramento delle funzioni mentali, a) riferisce l’assenza di emorragie evidenti del tratto gastrointestinale ad esempio assenza di melena e ematemesi; b) è orientato nello spazio e nel tempo e verso le persone, dimostra un miglioramento del grado di attenzione; c) I livelli sierici di ammoniaca sono normali; d) identifica precocemente I segni di alterazioni dei processi mentali. PZ CIRROTICO La Cirrosi Epatica è una delle patologie croniche del fegato ed è soprattutto irreversibile. Spesso è necessario un trapianto d’organo per sopravvivere, ma non sempre è possibile. L’Infermiere può contribuire a gestire la malattia dal punto di vista

formativo (per il paziente) e dal punto di vista diagnostico (raccolta e valutazione parametri, segni e sintomi). La cirrosi epatica è una patologia cronica del fegato e consiste nel complesso di alterazioni delle cellule epatiche che, sottoposte a reiterate infiammazioni, si induriscono e ispessiscono fino a formare un vero e proprio tessuto fibroso (con cicatrici). Quello di cirrosi è lo stadio finale di una patologia del fegato per la quale non esiste una cura risolutiva; è possibile rallentarne il processo, attraverso la rimozione della causa principale, ma resta comunque una patologia irreversibile e per la quale occorre valutare la necessità di un eventuale trapianto d’organo. Nel servizio vedremo cosa, come, quando e perché l’infermiere agisce sul paziente con insufficienza renale. Le alterazioni cronico-degenerative delle cellule del fegato, tipiche della condizione di cirrosi epatica, vanno ad intaccare sensibilmente le funzionalità del fegato stesso e ciò accade per cause diverse:  la maggior parte dei casi di cirrosi epatica è riconducibile all’abuso di alcool e a malnutrizione (cirrosi portale di Laennec);  numerosi anche i casi di cirrosi postnecrotica, secondaria ad epatiti virali acute (soprattutto di tipo B e C);  frequente anche la cirrosi biliare, conseguenza di ostruzione biliare cronica. Sono anche altre le cause di cirrosi (ad esempio tumori, patologie ereditarie o l’esposizione ad agenti tossici), ma in tutti i tipi di cirrosi il tessuto cicatriziale interferisce inevitabilmente con la normale funzionalità epatica ed essendo il fegato un organo responsabile di molte funzioni, le complicanze di questa patologia sono ad ampio spettro e possono raggiungere livelli molto gravi. Fra le complicanze della cirrosi, dunque, individuiamo:  malnutrizione: il fegato non è più in grado di assorbire i grassi e le vitamine liposolubili, di conseguenza si ha affaticamento, consumo di massa muscolare e perdita di peso;  ipoglicemia: il fegato non è più in grado di regolare i processi di scissione del glicogeno in glucosio (glicogenolisi);  disfunzioni della coagulazione: il fegato non è più in grado di produrre quantità sufficienti di protrombina e fibrinogeno;  ipertensione portale: il flusso di sangue che attraversa il fegato viene interrotto dal tessuto cicatriziale e ritorna dunque verso la vena porta, causando ipertensione. L’ipertensione portale, causando a sua volta la distensione delle vene di esofago, milza e retto, provoca varici esofagee, splenomegalia ed emorroidi;  ascite: l’ipertensione portale può condurre anche ad un accumulo di liquidi nella cavità peritoneale;  encefalopatia epatica: il paziente si mostra disorientato ed ha tremore delle mani, segni di accumulo di ammoniaca nell’encefalo; • sindrome epato-renale: la cirrosi evolve in un’insufficienza renale ed il paziente manifesta oliguria, inappetenza, astenia, affaticamento ed iperazotemia. La cirrosi epatica può essere definita una patologia subdola, poiché chi ne è colpito spesso non sa di avere un problema di fegato fino alla comparsa, talvolta improvvisa, di complicazioni ad esso correlate. Una serie di segni e sintomi, tuttavia, possono essere notati e possono far sospettare la presenza di una...