Appunti - casi clinici in medicina di laboratorio - a.a. 2012/2013 PDF

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Appunti - casi clinici in medicina di laboratorio - a.a. 2012/2013...

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Casi clinici in Medicina di Laboratorio ----∼ tratto da: Sbobinature del corso, a.a. 2012/2013, II sem., III a.a. ∼

a cura di: Vittorio FREDA©, Medicina di Laboratorio, 2012-13, III a.a./II sem.

1

Premesse Di seguito elenchiamo i casi clinici tenuti a lezione; pertanto lo studio dei casi clinici è necessario per la preparazione dell’esame ed è altresì richiesto che si scelga uno o più casi clinici preferiti per poi discuterne all’esame orale con i Docenti. Quando si affronta un caso clinico, bisogna leggere con attenzione le notizie anamnestiche, i risultati dell’esame obiettivo (e.o.) e la sintomatologia del paziente: l’anamnesi è la raccolta di informazioni, notizie e sensazioni narrate dal paziente o da suoi familiari che risultano utili per la valutazione diagnostica e prognostica del caso clinico; l’esame obiettivo è l’insieme di manovre semeiologiche effettuate dal medico per verificare la presenza o meno dei segni clinici indicativi di una alterazione patologica; i sintomi sono alterazioni della normale sensazione di sé e del proprio corpo riferiti dal paziente, mentre i segni sono alterazioni obiettive riscontrate dal medico agente. Quando si esamina il caso clinico, bisogna valutare i risultati e le indagini di laboratorio confrontandoli con i valori di riferimento, oltre ad analizzare i referti di indagini strumentali non laboratoriali; si selezionano gli analiti alterati, classificandoli in un preciso grado di gravità dell’alterazione fisiopatologica. Bisogna capire se nel caso specifico gli analiti alterati, tutti o solo alcuni, sono riconducibili ad un’unica alterazione o più alterazioni; infine si ipotizza una diagnosi. Individuare i tratti di conferma della diagnosi per il monitoraggio del caso; nel caso di discordanza, formulare altre ipotesi e fare altri accertamenti che magari riguardino anche altri organi e tessuti.

a cura di: Vittorio FREDA©, Medicina di Laboratorio, 2012-13, III a.a./II sem.

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Introduzione alla Medicina di Laboratorio Una donna di 44 anni si presenta in Pronto Soccorso con crisi tetaniche e mostra il seguente quadro di Biochimica Clinica:

ANALITA: +

Na K+ Urea Creatinina Ca 2+ PO 43-

Valore riscontrato:

Valori di riferimento:

140 mmol/L > 10 mmol/L * 4.1 mmol/L 68 mmol/L < 0.1 mmol/L * 0.92 mmol/L

135-149 3.5-5.0 2.5-7 70-110 2.15-2.55 0.80-1.35

Notiamo subito che i valori aberranti sono il K + e il Ca 2+: la paziente, avendo crisi tetaniche, ha valori di calcio intracellulare molto alti e quindi altrettanto bassi nel plasma; tuttavia trasformando 0.1 mmol di calcio in milligrammi, otteniamo quasi 1 mg di questo ione e una persona con un solo milligrammo di calcio non può sopravvivere! Cioè il calcio è quasi assente e allora dobbiamo sospettare che vi sia stato un errore di laboratorio: eseguiamo un nuovo prelievo e otteniamo i seguenti valori:

ANALITA: +

Na K+ Urea Creatinina Ca 2+ PO 43-

Valore riscontrato:

Valori di riferimento:

139 mmol/L 3.6 mmol/L 4.2 mmol/L 68 mmol/L 1.7 mmol/L * 0.90 mmol/L

135-149 3.5-5.0 2.5-7 70-110 2.15-2.55 0.80-1.35

Il potassio è rientrato e il calcio risulta molto maggiore di prima, ma comunque basso e quindi associabile con la crisi tetanica; il problema era una errore di laboratorio metodologico che prevedeva l’utilizzo di anticoagulanti chelanti il calcio: l’EDTA ha quindi catturato il calcio ed essendo un sale di potassio, ha liberato potassio che risulta aumentato nella provetta (ma non lo è nel sangue!). Questo è un errore grossolano di laboratorio.

a cura di: Vittorio FREDA©, Medicina di Laboratorio, 2012-13, III a.a./II sem.

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Un maschio di 43 anni si fa prelevare del sangue al mattino e la provetta viene portata a fine giornata in laboratorio; si mostrano i seguenti rilievi biochimico-clinici:

ANALITA: +

Na K+ Urea Creatinina

Valore riscontrato:

Valori di riferimento:

143 mmol/L 7.0 mmol/L * 5.1 mmol/L 88 mmol/L

135-145 3.5-5.0 2.5-7 70-110

Vediamo che il potassio è aumentato; però poiché il campione è rimasto a temperatura ambiente ed è stato analizzato a fine giornata e non entro 1-2 h dal prelievo, allora i processi vitali degli eritrociti proseguono e il Glc viene consumato e si esaurisce, mentre la pompa Na +/K+ inizia a funzionare di meno per mancanza di ATP e quindi il potassio resta fuori e aumenta nel plasma; rifacendo il prelievo ed analizzandolo in tempi brevi, si ha invece:

ANALITA: +

Na K+ Urea Creatinina

Valore riscontrato:

Valori di riferimento:

145 mmol/L 4.2 mmol/L 5.2 mmol/L 88 mmol/L

135-149 3.5-5.0 2.5-7 70-110

Quindi il potassio è rientrato e non viera nessuna iperkaliemia se non per l’errore grossolano di ritardare l’esame del sangue.

a cura di: Vittorio FREDA©, Medicina di Laboratorio, 2012-13, III a.a./II sem.

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Un bambino di 4 anni con dolori addominali si presenta al Pronto Soccorso dopo un incidente; il profilo biochimico-clinico risulta:

ANALITA:

Valore riscontrato:

Valori di riferimento:

Bilirubina ALT ALP Alb. GGT Ca 2+

14 mol/L 14 U/L 326 U/L * 40 g/L 14 U/L 2.34 mmol/L

< 20 < 42 < 250 35-45 < 55 2.15-2.55

Notiamo che vi è un aumento di ALP (fosfatasi alcalina, indice di colestasi epatica, ossia del reflusso di bile dalle vie biliari verso i canalicoli epatici e dunque ingresso di bilirubina e sali biliari nel sangue, per via di ostruzioni a valle nelle vie, dovute a tumori, stenosi, litiasi… ALP si trova sulle membrane plasmatiche dei colangiociti rivestenti le vie biliari ed è una fosfatasi, cioè rimuove gruppi fosfato; si trova anche nelle ossa e placenta, quindi aumenta anche in caso di gravidanza e accrescimento osseo). Bisogna considerare il paziente per l’età (quindi se vi è accrescimento osseo) e per il sesso (quindi se vi è gravidanza): ALP si eleva in età pediatrica e quindi questo valore è da considerarsi normale per questo piccolo paziente. Laddove ci sono delle polimodalità del parametro, è necessario capire perché vi sono e quindi calcolare dei valori di riferimento differenziati per età, sesso, ecc.

a cura di: Vittorio FREDA©, Medicina di Laboratorio, 2012-13, III a.a./II sem.

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Un uomo nigeriano di 54 anni va al Pronto Soccorso per dolore toracico: l’ECG è normale e dopo 6 h si effettua il prelievo che presenta il seguente profilo biochimico-clinico: CK  498 U/L (< 250) cTnT  0.01 mg/L (< 0.02)

*

La cTnT è la troponina cardiaca T che è indice di infarto del miocardio, e qui sia l’ECG che la cTnT sono normali, quindi escludiamo l’infarto; invece la creatin-chinasi (anch’essa marcatore di infarto, anche se nella forma generica “CK” è alquanto aspecifica) è elevata: pertanto, la CK così aumentata o è dovuta ad un problema muscolare o è frutto della variabilità biologica interindividuale, per cui è più concentrata in un’etnia di pazienti piuttosto che in un’altra. I nigeriani, rispetto ai caucasici, hanno una massa muscolare più sviluppata e quindi maggiore quantità di CK: pertanto, non si tratta di nessuna problematica patologica.

a cura di: Vittorio FREDA©, Medicina di Laboratorio, 2012-13, III a.a./II sem.

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Test di funzionalità epatica Alle prime ore del mattino giunge al Pronto Soccorso un uomo di 50 anni in coma: il soccorritore dell’uomo informa che egli è un abituale bevitore e che aveva bevuto un caffè abbondantemente corretto prima di entrare in coma; dopo qualche minuto infatti si è sentito male e ha perso conoscenza. All’e.o. risulta pallore, dimagrimento, pressione arteriosa 110/90 mmHg, f.c. 110 bpm; il profilo biochimico-clinico: Na +  normale K+  normale Glc  40 mg/dL: basso * Urea  normale Creatinina  normale PT  basse * AST  300 U/I: alta * ALT  150 U/I: alta * GGT  alta * ALP  normale Bil-T  normale Possiamo schematizzare la situazione così: paziente bevitore che ha perso conoscenza dopo aver bevuto, risulta pallido e dimagrito all’e.o.; rapporto di De Ritis AST/ALT = 2; richiediamo il profilo ematologico: Eritrociti  bassi Leucociti  normali Hb  11.5 g/dL: bassa Hct  normale MCV  alto MCH  normale MCHC  basso Trombociti  normali

* * * *

Il dato degli eritrociti ed Hb bassi concordano col pallore e dimagrimento; ricordiamo che c’è una notevole ipoglicemia che è tipica degli alcolizzati in quanto il metabolismo dell’alcool richiede la produzione di NAD+ per mandare avanti le reazioni di ADH e ALDH; il NAD+ viene prodotto trasformando piruvato in lattato, sottraendo il primo alla gluconeogenesi e causando ipoglicemia (né serve a granchè la glicogenolisi che comunque comporta esaurimento entro 1 giorno delle riserve di Glc). D’altro canto, il ciclo di Krebs rallenta per mancanza di piruvato e l’acetilCoA viene indirizzato alla chetogenesi con produzione dei corpi chetodini ( -OH-butirrato, aceto-acetato e acetone); l’aumentato acetilCoA derivante dall’acetato prodotto dal metabolismo dell’etanolo viene trasformato in a. grassi e dunque in trigliceridi, causando steatosi epatica. Normalmente, l’indice di De Ritis è ∼ 1, ma nell’epatopatia alcolica diventa anche > 2: infatti, l’enzima ALT ha come cofattore il piridossal-fosfato (PLP) che è la forma attiva della vit.B e poiché il soggetto non si nutre in quanto l’etanolo è uno pseudo-alimento piuttosto calorico, allora si ha carenza di vitamina e quindi di PLP (anche dovuta a malassorbimento) e la quantità di ALT diminuisce: ALT ↓ ⇒ AST/ALT ↑. L’acetaldeide che deriva dall’etanolo induce un aumento della GGT; anche la transferrina deficiente di carboidrati (CDT) o desialata può essere aumentata se il paziente beve da molto tempo. Al m.o. e dal referto si evidenzia anemia megaloblastica ipocromica: il mancato assorbimento di vit.B12 e folati induce un rallentamento della sintesi dei precursori delle purine e pirimidine, per cui mancando nucleotidi si hanno minori divisioni eritropoietiche e quindi gli eritrociti si fermano ad uno stadio non più maturo come quelli normali, ma pre-maturo e quindi con dimensioni cellulari più grandi (normalmente gli eritrociti quando si dividono nell’eritropoiesi diminuiscono di citoplasma). Il paziente viene trattato con Glc e.v. per contrastare il coma ipoglicemico e rinvenne: raccontò di essere un forte bevitore che nelle ultime 24 h non aveva mangiato quasi nulla e bevuto fino a tarda notte. I medici monitoreranno questo paziente guardando i livelli di CDT.

a cura di: Vittorio FREDA©, Medicina di Laboratorio, 2012-13, III a.a./II sem.

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Un ragazzo di 18 anni che intende arruolarsi nell’Esercito si sottopone al controllo medico in cui viene riscontrato sub-ittero: si approfondisce con delle indagini laboratoristiche e si rileva il seguente quadro biochimico-clinico: Na +  normale K+  normale Fe2+  normale Glc  normale Alb  normale Bil-T  alta Bil-D  normale AST  normale ALT  normale GGT  normale

*

Notiamo che solo Bil-T è aumentata: essendo Bil-D normale, allora l’aumento dovrebbe essere dovuto a BilI (Bil-I ↑ ⇒ Bil-I + Bil-D = Bil-T ↑); essendo normali anche gli altri indici di funzione e colestasi epatica, escludiamo che si tratti di litiasi biliare e indaghiamo il quadro ematologico: Eritrociti  normali Leucociti  normali Hb  normale Hct  normale MCV  basso MCH  basso MCHC  basso Trombociti  normali E’ presente anemia microcitica ipocromica e potrebbe essere emolitica, con aumento del catabolismo dell’eme, quindi della Bil-I, e perciò si può confermare con la cromatografia la presenza di un tratto talassemico: la presenza di Hb-A2 è indicativa di talassemia (autosomica dominante). Oppure possiamo sospettare sindrome di Gilbert con mutazione dell’UDP-glucuronil-bilirubina transferasi: anche qui si sequenzia il gene, in tal gaso Ugt1, e se è presente un polimorfismo allora si tratta di sindrome di Gilbert.

--In questi due casi clinici abbiamo incontrato dei parametri ematologici nuovi: MCV sta per “volume corpuscolare medio”, MCH sta per “contenuto corpuscolare medio di Hb” e MCHC sta per “concentrazione corpuscolare media di Hb”. MCV = Hct/eritrociti, MCH = Hb/eritrociti, MCHC = Hb/Hct.

a cura di: Vittorio FREDA©, Medicina di Laboratorio, 2012-13, III a.a./II sem.

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Quadro elettroforetico del plasma Un uomo di 65 anni ricoverato per bronchite lamenta astenia e dolori ossei: dagli esami laboratoristici risulta che: VES  97 mm/h (1-15 m/h) PT urinaria  moderata PT  10.5 g/dL (6.5-8.2 g/dL) Urea e Creatinina  aumentate Ca2+  13.8 mg/dL (4.4-5.4 mg/dL) Leucopenia Eritrocitopenia: basso Hct

* * * * * * *

Evidenziamo solo i valori alterati: la VES o velocità di eritro-sedimentazione è un indice infiammatorio aspecifico e in tal caso l’alterazione è dovuta alla bronchite; la moderata proteinuria è semiquantitativa perché abbiamo calcolato la PT urinaria (proteine totali urinarie), senza specificare quale proteina è aumentata; urea e creatinina sono aumentate per danno renale grave e la PT plasmatica è aumentata nonostante l’Alb. sia ai limiti di riferimento (non mostrata). Infine, e non meno importante, si ha leucopenia nonostante la VES alta ed anemia. Nell’arco delle 24 h, si valuta la quantità di proteine perse in rapporto al volume urinario (quantizzazione) e si effettua un’elettroforesi (qualificazione): si raccolgono le urine della giornata (tranne al mattino) e si ricerca la proteina di BJ: risulta che: PT urinaria  1.9 g/L Proteinuria BJ  1.3 g/L

* *

La proteinuria di BJ aumenta nel mieloma, la cui conferma si ha con biopsia midollare che mostra iperplasia midollare con cellule giganti > 30%. All’elettroforesi, risulta un picco monoclonale e per tipizzazione da immunosottrazione si specifica che il picco è dovuto ad IgG( ). In genere, il mieloma si diagnostica per valori di IgG > 30 g/L e IgA > 15 g/L e proteinuria di BJ > 1 g/L/24 h + biopsia midollare positiva con plasmacellule giganti > 30%. In seguito, nel paziente si rilevano altri segni: lesioni ossee da ipercalcemia, infiltrazione midollare causante pan citopenia e quindi anemia ed infezioni da leucopenia con emorragie trombocitopeniche, diminuzione delle Ig policlonali, anomalie proteiche da proteinuria, proteinuria di BJ e iperproteinemia, patologia renale per precipitazione glomerulare delle catene leggere, dunque aumento di urea e creatinina.

a cura di: Vittorio FREDA©, Medicina di Laboratorio, 2012-13, III a.a./II sem.

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Diagnostica e monitoraggio delle iperglicemie Un uomo di 32 anni mostra glicemia di 167 mg/dL e HbA1c dell’8.9%. Non eseguiamo un OGTT perché il valore della glicemia è quello di un diabetico, per cui diamo la diagnosi di diabete, ma bisogna capire che tipo di diabete è: eseguiamo un dosaggio anticorpale per il diabete I e li troviamo negativi; eseguiamo la terapia con ipoglicemici orali e ricerchiamo la glicosuria che risulta presente. Valutiamo la presenza di peptide C, che risulta comunque presente, per cui il problema non è pancreatico e non è diabete di tipo I. Ripetendo qualche anno dopo l’esame emocromocitometrico, la glicemia è comunque elevata e risulta HbA1c elevata, proteinuria, ipoalbuminuria e glicosuria: sta iniziando ad introdursi la nefropatia diabetica; il paziente è normopeso, negativo per la celiachia, ha policistosi renale, acufeni bilaterali, mialgie crampi formi distali e neuropatia. Vista la presenza di sintomi insoliti per il diabete I e II, li escludiamo entrambi e ci orientiamo su forme ereditarie come il MODY o il diabete mitocondriale: le cisti renali sono indicative di MODY-5, ma l’acufene è indicativo di malattia mitocondriale; approfondendo, il paziente risulta negativo al MODY-5 e vista la familiarità materna, concludiamo che è diabete mitocondriale. Preleviamo il mtDNA dalla saliva e confermiamo il diabete mitocondriale per presenza di eteroplasmia. (Poteva anche accadere che la madre non fosse affetta perché avente un basso grado di eteroplasmia che non causava patologia).

a cura di: Vittorio FREDA©, Medicina di Laboratorio, 2012-13, III a.a./II sem.

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Un ragazzino di 13 anni si reca dal diabetologo poiché da 15 gg mostra poliruai e polidipsia e dimagrimento di 2 kg anche se francamente sovrappeso; al momento la glicemia era di 400 mg/dL + glicosuria + HbA1c elevata. Si decise di trattarlo con insulina per evitare il coma iperglicemico; si sospetta, data la giovane età, il diabete di tipo I (la madre è affetta da vitiligine, tipica del diabete I in quanto derivante dall’autoimmunità che induce anche il diabete giovanile). La madre da giovane ha avuto il diabete gravidico, il padre ha eventi di iperglicemia occasionali e tutti i familiari sono obesi; il ragazzino presenta iperpigmentazione cutanea, che insieme alla familiarità e all’obesità dei parenti fa pensare invece al diabete II. Ad ogni modo, valutiamo il peptide C e il markers il diabete I; dopo poche iniezioni insuliniche la glicemia è rientrata, quindi ciò fa pensare al diabete II; sono assenti markers per il diabete I e il peptide C è basso (cosa che invece accade nel diabete I appena escluso!). Si mostra però ipertensione (tipica del diabete II) e in circa 2 anni il ragazzino era aumentato da 53 a 85 kg, mentre l’insulina diminuiva da 14 a 7 ng/dL, rientrando nei valori normali: il diabetologo allora sospende la terapia insulinica, essendo rientrata l’insulinemia, e decide di metterlo a dieta e sport e monitorare se con questi due accorgimenti, insieme all’insulinemia normale, riusciva a mantenere la glicemia sotto controllo. Il ragazzino scende a 70 kg, ma l’HbA1c risulta aumentata ulteriormente: l’obesità resta comunque, l’iperfagia è aumentata (alterazioni di insulinemia comportano mancata inibizione del senso di sazietà), persiste la glicosuria, assente la chetonuria e il peptide C è basso. Probabilmente non si tratta né di diabete I né II, ma di MODYU-3: estraiamo il DNA per analizzare il gene HNF1- e confermiamo la mutazione.

a cura di: Vittorio FREDA©, Medicina di Laboratorio, 2012-13, III a.a./II sem.

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Una bambina di 7 anni con iperplasia surrenale congenita giunge in Diabetologia e presentava un’occasionale iperglicemia a digiuno, condizioni cliniche buone, normopeso, assenti poliuria e polidipsia; assente familiarità per il diabete, Il diabetologo decide di monitorare la glicemia a digiuno per 1 mese circa: il peso resta inalterato, la glicemia però aumenta molto e anche l’HbA1c aumenta di poco, dunque si approfondisce per la glicosuria, si effettua un OGTT e si valutano gli Ab per il diabete I. Riscontriamo dunque elevata glicemia, bassa insulinemia, Ab negativi ed escludiamo il diabete I; si evidenzia soglia renale del Glc ridotta, quindi glicosuria ed iniziamo la terapia insulinica. Non essendoci obesità, escludiamo il diabete II (anche per l’assenza di iperpigmentazione o acantosi): ipotizziamo il MODY-3, effettuiamo il test genetico per HNF1e confermiamo tale diagnosi; interrompiamo la somministrazione di insulina, iniziamo la terapia con sulfaniluree.

a cura di: Vittorio FREDA©, Medicina di Laboratorio, 2012-13, III a.a./II sem.

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Indicatori di rischio cardiovascolare Un uomo di 40 anni in apparente stato di buona salute richiede uno screening di controllo e informa che ha la madre affetta da ipercolesterolemia familiare e ha perso lo zio materno di 40 anni per infarto cardiaco; non è obeso, non è bevitore ed è normoteso. Innanzitutto evidenziamo che il paziente ha una storia familiare di 1° grado molto importante e quindi è a rischio: pertanto, richiediamo il dosaggio di C-tot, cHDL e TG, poi per screening esploriamo la funzionalità renale tramite uremia e creatitinemia e infine analizziamo il metabolismo glucidico richiedendo la glicemia e la funzionalità epatica tramite...