Casi 3 - esempi di casi clinici con svolgimento delle diagnosi infermieristiche PDF

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esempi di casi clinici con svolgimento delle diagnosi infermieristiche...

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CASO 32 Il signor Bruno è affetto da alcuni anni da BPCO. La malattia è in stato avanzato; presente dispnea, abbondanti secrezioni bronchiali, rientramenti espiratori, che ostacolano il regolare svolgimento dell’attività quotidiana

LIBERAZIONE INEFFICACE DELLE VIE AEREE C\A ABBONDANTI SECREZIONI BRONCHIALI CSM RIENTRAMENTI ESPIRATORI E DISPNEA S\A BPCO OB: il pz entro la fine del turno avrà un miglioramento della funzionalità respiratoria Indicatori: o o o o

Spo” 95% FR 12-18 EGA: Pao2 80mmHg ; PaCO2 35-45 Riuscirà ad eseguire la tosse efficace

INTERVENTI: 1. Monitoraggio multiparametrico per PA,FC,FR,SPO2 2. Auscultare il pz per valutare rumori espiratori, retrazione muscoli accessori, alitamento delle pinne nasali 3. Inserire accesso venoso, assicurarsi della sua pervietà e somministrare liquidi per idratare il pz affinchè le secrezioni siano più fluide 4. EGA 5. O2 TP a 2L fino a che non si hanno i risultati dell’ega e la prescrizione 6. Coppetage, per favorire il distacco delle secrezioni dalle ramificazioni bronchiali 7. Drenaggio posturale, per il distacco delle secrezioni valutando tramite auscultazione le porzioni del polmone coinvolte, posizionando il pz anche con l’aiuto di supporti come cuscini 8. Insegnare a far eseguire la tosse efficace per liberare le vie aeree (busto eretto, inspirare, trattenere il respiro per qualche secondo ed espirare lentamente con la bocca, inspirare di nuovo, trattenere il respiro ed effettuare 2 colpi di tosse) 9. Eseguire un campione biologico delle secrezioni 10. Aereosoltp (il pz è dispnoico) 11. Tp come da prescrizione 12. CI VALUTAZIONE: Il pz ha avuto un miglioramento della funzionalità respiratoria entro la fine del turno

CASO 33 Una pz di 55aa, con storia di carcinoma della mammella, trattata con mastectomia e chemio, si ricovera per il trattamento di una metastasi ossea del corpo vertebrale L4. La pz riferisce dolore in sede lombare ( NRS=7 da 6mm)

DOLORE CRONICO C\A PROCESSO NEOPLASTICO CON INTERESSAMENTO DEL CORPO VERTEBRALE L4 CSM RIDUZIONE DEI MOVIMENTI, CONTRAZIONE MUSCOLARE E DEPRESSIONE OB: La pz nel corso del ricovero presenterà una soddisfacente riduzione dell’intensità del dolore, con un valore su scala NRS=5, e con miglioramento dell’umore e del coping INTERVENTI: 1. PV 2. Accertamento completo del dolore: inizio,durata,frequenza,tipo,intensità,localizzazione,fattori scatenanti e attenuanti (impacchi, posizione antalgica, esercizi resp, tecniche di distrazione), segni non verbali, variazioni, modalità di espressione, intensità del massimo dolore avuto nelle 24h 3. Valutare gli effetti del dolore sulla scala ADL (indice di Barthel) 4. Rivalutare il dolore regolarmente a seconda del tipo e dell’intensità, effettuando un piano di monitoraggio 5. Documentare la valutazione del dolore regolarmente e routinariamente su modelli standardizzati, accessibili a tutti i clinici coinvolti 6. Interventi non farmacologici: garantire un adeguato microclima, favorendo un ambiente calmo ed organizzato con lo stato di necessità del pz, favorendo il riposo per ridurre l’ansia 7. Determinare l’impatto dell’esperienza di dolore sulla qualità della vita (sonno,appetito,umore,relazioni,capacità cognitiva,attività quotidiane) 8. Spiegare tecniche di rilassamento e repiraz 9. Assumere posiz antalgica e favorire la mobilizzazione 10. Insegnare i principi della gestione del dolore (dare tempestivamente comunicazione prima che il dolore aumenti di intensità) 11. Promuovere l’ascolto attivo 12. Somministrazione di analgesici spm 13. Valutare e informare pz sui possibili effetti collaterali (nausea,emesi,astenia,fatigue,stipsi,prurito,livello di sedazione) 14. Rivalutazione dell’efficacia della tp 15. Aiutare il pz e i suoi familiari a cercare ed ottenere sostegno

VALUTAZIONE: Il pz riferisce una diminuzione dell’intensità del dolore con un valore di 5 NRS ed un miglioramento dell’umore e del coping.

CASO 34 Il signor Rizzi è affetto da atassia e disfagia, cardiopatico, assume 3 farmaci per il problema cardiologico e 2 antipertensivi; per assicurare l’assunzione della tp e degli alimenti, si decide di impostare una NE in PEG

RISCHIO DI MOTILITA’ GASTROINTESTINALE DISFUNZIONALE C\A NE PER SONDA OB: Il pz non manifesterà segni di disfunzione della motilità gastrointestinale . Indicatori: mantenimento del suo peso corporeo e assenza di diarrea INTERVENTI: 1. Verificare la velocità di infusione 2. Somministrare all’inizio piccole dosi ad intervalli frequenti seguite dalla formula a goccia continua 3. In caso di diarrea sospendere e chiedere consulto al nutrizionista garantendo l’idratazione tramite PEG e fleboclisi 4. Verificare la temperatura della miscela nutrizionale, se è conservata in frigo aspettare che raggiunga la temperatura ambiente 5. Prevenire la preparazione del preparato 6. Eliminare preparati aperti e non consumati entro 24h 7. Conservare come descritto sul foglio illustrativo 8. Valutare parametri antropometrici ogni gg al mattino (pero,h,plica cutanea,circonferenza addominale) 9. PV ogni 6h 10. Valutare cute e mucose 11. Valutare e annotare frequenza, qualità e quantità dell’evacuazioni 12. Monitorare quotidianamente valori ematochimici (glicemia,elettroliti,leucociti) 13. BI ogni 12h 14. Controllare residuo gastrico in caso di evacuazioni diarroiche per verificare se ci sono segni di malassorbimento 15. Controllo cute peristomale e valutazione preventiva delle infezioni 16. Effettuare lavaggi con acqua prima e dopo la somministrazione di F per garantire la pervietà

VALUTAZIONE: Il pz non ha presentato segni di disfunzione di motilità gastrointestinale CASO 38 Luca ha un carcinoma polmonare, ed ha subito un intervento chirurgico di asportazione a cui è seguito il trattamento chemiotp e radiotp. Il pz riferisce senso di affaticamento nello svolgere le normali attività di vita quotidiana e di sentirsi stanco anche dopo il sonno. Il sintomo è persistente ed incide notevolmente sulla qualità di vita.

DEFICIT DELLA CURA DI SE’ STRUMENTALE C\A INTERVENTO,CHEMIO,RADIO CSM FATIGUE ANCHE DOPO IL SONNO OB: L’assistito riuscirà a prendersi cura dell’ambiente in cui vive in maniera autonoma. Indicatori: o scala IADL o svolge attività domestiche e della cura di sè, e utilizza ausili adattivi come per esempio ausili per telefonare o cucinare o consumerà almeno 2 pasti al gg o descriverà un metodo che garantisca l’adesione alla tp INTERVENTI: 1. SCALA IADL 2. Fornire assistenza infermieristica educativa, se necessario dare info su servizi ai quali fare riferimento 3. Promuovere la cura di sè e la sicurezza dell’assistito 4. Insegnare metodi per l’organizzazione e assunzione di tp 5. Educare e organizzare insieme pz un piano per la gestione della forza, risparmio di energie e incitarlo e spiegargli l’impo e i benefici del consumo di almeno 2 pasti al gg

VALUTAZIONE: pz e familiari sono soddisfatti dei progressi effettuati, pz riesce a prendersi cura della propria casa in autonomia

CASO 39 In PS giunge un pz di 47aa che riferisce dolore toracico irradiato agli arti, e all’addome, insorto nel postprandiale e dura da circa 2h. Riferisce inoltre di avere familiarità per cardiopatie

DOLORE ACUTO C\A DISTURBI VISCERALI CSM DOLORE TORACICO IRRADIATO AGLI ARTI E ALL’ADDOME OB: Pz avrà una soddisfacente riduzione dell’intensità del dolore.

Indicatori: o < manifestazione di dolore entro 1h ( < NRS da 10 a 6) o Miglioramento dell’umore e del coping mostrandosi più collaborante e più reattivo o < preoccupazione per la prognosi incerta INTERVENTI: 1. 2. 3. 4. 5.

PV + NRS RCG Palpare e ispezionare addome Accessi venosi Rilevare la presenza di fattori che < la tolleranza al dolore come incertezza della prognosi e diagnosi, rassicurare e tranquillizzare il pz 6. Tecniche di distrazione e rilassamento 7. Posizione antalgica 8. Valutare le caratteristiche del dolore 9. Somministrare analgesici (meglio ev o os) 10. Adottare un approccio preventivo: collaborare con il medico affinchè la somm avvenga ad orari fissi e non al bisogno e istruire pz a richiedere il farmaco prima che il dolore sia troppo intenso 11. NRS dopo la tp (dopo 30’) 12. Eliminare o ridurre gli effetti dei F oppioidi ( sedazione attraverso uso dell GCS, stipsi con adeguata idratazione, nausea con antiemetici)

VALUTAZIONE: Il pz ha ottenuto una soddisfacente < del dolore entro 1h con < NRS da 10 a 5 e si mostra più collaborante e meno preoccupato...