Clase 6 Patología - Apuntes Complicaciones perimaxilares PDF

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Apuntes de clase sobre Complicaciones perimaxilares ...

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Complicaciones perimaxilares Dra. Alejandra Orellana

Una infección es la colonización del organismo por microorganismos, los que son nocivos para el funcionamiento normal y supervivencia del huésped. Las bacterias predominantes son tipo mixto (70%), aerobios gram + (5%) y los anaerobios (25%). Los patógenos pueden variar durante la evolución y gravedad del proceso infeccioso. En la primera fase de una infección odontogénica es frecuente aislar sólo germen estreptococo facultativo y mas tarde es polimicrobiana. Las bacterias una vez que ingresan, avanzan hasta donde las defensas del cuerpo se lo permitan. La entrada de estas bacterias causarán las siguiente secuencia de cambios: • Anaerobiosis: Los primeros MO que ingresan son aerobios y estos consumen el oxígeno para permitir el ingreso de bacterias anaerobias. • Ingreso de bacterias anaerobias. • Lisis: Con las anaerobias que rompen el tejido. • Absceso: Cavidad donde se encuentra tejido purulento. Las caries pueden desenvolverse en pulpitis. Esta infección avanza por los canales radiculares hasta el foramen generando periodontitis. Esto puede producir osteomielitis o osteoitis si no se trata la infección: alteran el tejido óseo. Una vez, alterada la barrera del tejido óseo va hacia el periostio y produce periostitis. Cuando la infección llega al tejido celular subcutáneo se produce celulitis. Factores generales que influyen sobre la diseminación regional Para que la infección se disemine depende del desequilibrio entre la resistencia del huésped, la virulencia de los MO y cantidad de bacterias. Para que un paciente inmunocompetente haga una infección de MO deben ser muchas bacterias de alta virulencia. Los pacientes inmunosuprimidos la cantidad de virulencia de MO y en población no necesita ser muy alta. Resistencia corporal del paciente está dada por dos factores del sistema inmune: • Celular: Leucocitos polimorfo nucleares, monocitos, linfocitos y macrófagos. Los primeros en aparecer son los neutrófilos. Los linfocitos T generan la memoria de presentación para que los linfocitos B produzcan anticuerpos y además organizan las otras células de la inmunidad celular. • Humoral: Inmunoglobulinas o anticuerpos derivadas del linfocitos B. La más conocida es la G (encargada de eliminar toxinas de las bacterias), M (primer reconocedor de la infección, actúa con los neutrófilos), A (evita que las bacterias se adhieran a las superficies) Virulencia de la bacteria es la cualidad de ellas que favorece la invasividad sobre el huésped, a través de endotoxinas y exotoxinas. Factores locales que influyen sobre la diseminación regional Los factores locales que van a influir en la diseminación regional son: • Hueso: Impedirá la diseminación del proceso infeccioso desde el periápice hasta la mucosa. Es la primera barrera que limita la propagación de una infección hasta perforar el hueso cortical. • Periostio: No es una barrera física muy fuerte, por lo que la infección se propagará rápidamente. El hueso del maxilar es esponjoso, por lo que tiene más tejido medular y mayor irrigación. El hueso mandibular tiene corticales gruesas, de escaso tejido medular y escaso aporte sanguíneo. Por estas características es más fácil la diseminación en la mandíbula, ya que la menor cantidad de vasos

sanguíneos permite un menor aporte del sistema inmune. • Posición dentaria: Según la posición del diente en la arcada las infecciones se diseminarán hacia un lado. En el maxilar la infección se diseminará hacia vestibular, salvo en piezas con raíz palatina. En los incisivos laterales la raíz se va hacia palatino, por lo que la infección tiende a irse a palatino. En mandíbula, el grosor óseo aumenta hacia vestibular, por lo que los premolares y molares darán procesos infecciosos hacia lingual. • Relaciones de inserciones musculares con el ápice de raíces dentarias: La fibromucosa gingival se adhiere a la apófisis alveolar y se separa para tapizar el labio y la mejilla creando el vestíbulo correspondiente. Por arriba de la misma se insertan las fibras musculares. Dependiendo de la relación entre la fibromucosa y los ápices dentarios correspondientes, los procesos infecciosos ocuparán el fondo vestibular por encima de la inserción de mucosa o se extenderán por debajo de ella.

• Espacios aponeuróticos: Son áreas o regiones virtuales en cuyo interior se encuentra el tejido celular subcutáneo. Su función es de relleno y deslizamiento entre las fascias y los músculos. Pueden ser primarios y secundarios. Los primarios son los que están en relación directa a los huesos maxilares y los secundarios, no tienen relación con los maxilares, pero tienen relación con los espacios aponeuróticos primarios. Los primarios son el canino, infratemporal, bucal, sublingual, submandibular; y los secundarios son el pterigomandibular, maseterino, temporal, parafaríngeo, retrofaríngeo y prevertebral. ◦ Canino: Esta es la región comprendida entre la superficie antes del maxilar y los músculos elevadores propios del labio superior que la cubren. Observamos edema palpebral marcado, rubor, desaparece el surco nasolabial y el ala de la nariz se eleva por el edema. ◦ Infratemporal: Clínicamente se ve cierta tumefacción extrabucal sobre la región de la escotadura sigmoidea y tumefacción intrabucal en el área de la tuberosidad. El aumento de volumen se observará en la zona anterior de la parótida, a nivel de la escotadura sigmoidea. Esto produce trismus (no abrir la boca), no puede hablar y dificultades para tragar. Las piezas que se

comprometerán son los molares superiores. ◦ Bucal: Está dado por el músculo buccinador. Se observa tumefacción bajo el arco cigomático y sobre el borde inferior de la mandíbula. Los dientes que afectan son el segundo premolar y molares superiores e inferiores. ◦ Sublingual: La tumefacción produce levantamiento de la lengua. Esto podría generar problemas respiratorios en el paciente. Afecta al primer premolar inferior, el segundo premolar inferior y caninos, dependiendo de la inserción. ◦ Submentoniano: Está entre el borla del mentón y la pared externa del mentón. Afecta caninos e incisivos inferiores. ◦ Submandibular: Afecta desde premolares hacia atrás. Diagnósticos 1. Absceso subperióstico El absceso se ubica entre el hueso y el periostio. La sintomatología es dolor localizado corto, pero de intensidad profunda. • Dolor espontáneo. • Muy sensible a la palpación, movilidad, por la destrucción del tejido óseo y extruída. • Leve asimetría facial. • Vestíbulo bucal ocupado frente al ápice. • Mucosa normal. • Síndrome febril, como el dolor es agudo. Aumenta uno o dos grados más. No es siempre! • Adenopatías inflamatorias regionales. Tratamiento: Vaciamiento vía endodóntica o exodoncia. Se utilizan analgésicos y antibioterapia dependiente del compromiso del estado general. Si no hay compromiso del estado general, no es necesaria la antibioterapia. 2. Absceso submucoso El absceso se ubica entre el periostio y la mucosa. La sintomatología disminuye, porque hay más espacio. • Menor dolor. • Disminución del edema facial y el síndrome febril. • Aumento de volumen vestibular. • Mucosa afectada. • Consistencia fluctuante. Se siente como al apretar una bombita de agua. • Adenopatías regionales. Tratamiento: Drenaje del absceso y vía canalicular y exodoncia de la pieza dentaria posterior al drenaje. Se utilizan analgésicos y antiinflamatorios. 3. Absceso subcutáneo El absceso se ubica en la piel. El absceso subcutáneo se encuentra aislado del diente, es producto del diente, pero se aísla. Por lo tanto, no se sana con la extracción del diente. • Dolor muy leve o nulo. • Sin síndrome febril. • Proceso localizado. • Aumento de volumen bien delimitado. • Piel con compromiso inflamatorio. • Se producen fístulas cutáneas, que dejan cicatriz.

Tratamiento: Drenaje, exodoncia, endodoncia y antibioterapia. Como secuelas quedan cicatrices umbilicadas. Si no se extrae la fístula cutánea, esta va a seguir como un proceso infeccioso aislado, aunque se trate el diente. 4. Periadentitis Linfadenomegalia dolorosa e infecciosa producto de que la causa primaria persiste sin tratamiento. Ocurre cuando la infección se ubica en la cápsula del gánglio y sigue como aislada, hay que tratar el ganglio por separado. • Síndrome febril. • El ganglio pierde su movilidad y se fija a los tejidos vecinos o a la piel. • Límites difusos. • La piel también está inflamada, roja, turgente, con aumento de temperatura local. Independencia de la causa primaria y ya no regresa junto con ella. Requiere del uso de antimicrobianos y de calor local para su tratamiento. Hay que tratar esta infección de manera separada, ya que no remite sólo con el tratamiento dentario. 5. Pericoronaritis Es una complicación inflamatoria del saco pericoronario del capuchón pericoronario y de la encía adyacente, por medio del contacto con el medio bucal. El saco pericoronario es el tejido conectivo laxo que cubre al diente en erupción y lo protegerá de procesos infecciosos. Cuando este se une con la mucosa de produce el capuchón pericoronario. Para que se inflame el saco pericoronario tiene que haber contacto con el medio. Se da frecuentemente en terceros molares. Factores favorables • Higiene bucal deficiente con un alto índice de placa oral. • Sacos periodontales cercanos. • Traumatismos de la pieza antagonista sobre el capuchón. • Enfermedades que disminuyen la resistencia del huésped. • Hay un estudio que dice que el 74% de los pacientes consultan por dolor y cada paciente ha sido atendido por lo menos 1,6 veces antes con antibióticos. ¿Por qué es más frecuente en terceros molares? • Por el desarrollo embriológico: este diente deriva de la yema del primer molar permanente. • Por el crecimiento mandibular. • Por el factor anatómico evolutivo. • Edad de la erupción. • Factores hereditario. - Pericoronaritis aguda supurada ◦ Dolor intenso, espontáneo y localizado. ◦ El dolor se exacerba con las variaciones de temperatura. ◦ Trismus o pseudotrismus. ◦ Compromiso del estado general (fiebre). ◦ Odinofagia e incluso disfagia. ◦ Asimetría facial. ◦ Mucosa enrojecida, edematosa, con impronta del homólogo. ◦ Linfoadenopatía regional. ◦ Salida de exudado purulento al presionar. ◦ Predominio de neutrófilos. - Pericoronaritis crónica ◦ Estado latente prácticamente asintomático, con reagudizaciones ◦ En algunos casos observamos quistes. ◦ Predominio de linfocitos, monocitos, plasmocitos y macrófagos.

Complicaciones: • Si la infección se va a la cara externa de la mandíbula, sobre el masetero, se comprometerá el espacio masetero- maxilar provocando el absceso de Caviera- Macaferi. • Si la infección se va por la cara externa de la mandíbula, bajo el masetero o por más anterior, se conoce como absceso migratorio de Chompret L'Hirondelle. Este se denomina migratorio, ya que migra de el ángulo de la mandíbula, cara externa, donde está el tercer molar, por delante del triangular de los labios, hacia premolares. • Adenoflegmón. 6. Celulitis Si este proceso infeccioso sigue y no se para se llega a una celulitis o flegmón. Es una inflamación difusa de carácter infeccioso, del tejido celular subcutáneo, asociado a una patología de origen dentario. Hay más de un espacio aponeurótico comprometido. • Asimetría facial evidente. • Fasces febriles, palidez, sudoración, en casos más graves puede haber disociación pulsotemperatura. • Trismus, odinofagia y disfagia. • La piel está comprometida sobre el aumento de volumen, caliente, roja, adherida y el proceso hace cuerpo con el hueso. • En una primera etapa no se percibe fluctuación, la consistencia es muy firme y a veces se habla de consistencia leñosa, pues es pus está diseminado entre los tejidos en forma de pequeños microabscesos. Tratamiento: Calor local, y enviar a urgencias. Tratamiento médico, ya que hay compromiso sistémico general. Se utilizan antibióticos, antipiréticos, analgésicos, reposo, hidratación, régimen alimentario rico en proteínas y aplicación de calor local. Cultivo: • Evitar la flora normal de la cavidad oral, para que el cultivo tenga un verdadero valor clínico. • Tener presente que en la mayoría se encuentran gérmenes anaerobios, que requieren de un transporte y cultivo especial, y debiera consultarse previamente con el laboratorio de microbiología. • El mejor método de obtener la muestra es mediante abordaje con aguja y jeringa, previa limpieza y desinfección de la zona donde se realizará la punción. • Inicialmente puede realizarse una tinción inmediata de gram, ya que los anaerobios necesitan hasta 48 hrs. (Bacterioides, clostridium y actinomyces). Complicaciones: • Trombosis del seno cavernoso: Puede deberse a la propagación directa por el sistema venoso (tromboflebitis séptica) o a la siembra de émbolos sépticos. Los síntomas iniciales y generales son dolor en el ojo y sensibilidad a la presión, fiebre fluctuante alta, taquicardia y sudoración. Los síntomas oculares son edema palpebral con proptosis, lagrimeo, quemosis y hemorragias retinianas. Los síntomas neurológicos por afectación de los pares craneales son: parálisis ocular u oftalmoplejia, disminución del reflejo corneal, midriasis, toxemia avanzada y meningitis. • Angina de Ludwig: Es la tumefacción bilateral de los espacios sublinguales, submandibular y submentonianos por infecciones dentales (70% por infección molar). Presenta una consistencia dura, no fluctuante y dolorosa al tacto. El piso de boca y la lengua se elevan produciendo taquipnea. Hay presencia de edema en la glotis. Debido a todos estos signos, hay disfagia y dificultad del habla. En los casos no tratados con buen éxito, si el paciente no muere de asfixia, puede sucumbir por septicemia, mediastinitis o neumonía por aspiración. La mediastinitis es la infección del espacio retrofaríngeo, submaxilar, pterigomandibular, parafaríngeo y cigomático. Presenta tumefacción en la cara lateral del cuello, por debajo del músculo esternocleidomastoideo, dolorosa a la palpación y que funcionalmente produzca tortícolis. Presenta disnea severa, dolor retroesternal, tos irritativa, mal estado general con postración extrema y fiebre. Se debe a la trombosis de la vena yugular interna y erosión de la arteria carótida interna....