Conductas en gastroenterologia esofago , acalasia, reflujo PDF

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Sección 6. Hígado 704edades más avanzadas. La cirrosis biliar prima-ria es mucho más frecuente en la mujer. Otras enfermedades causantes de colestasis crónica, como la colangitis esclerosante primaria, inci-den con mayor frecuencia en el sexo masculino. ❱ Hábitos tóxicos y/o conductas de riesgo...

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DisfAGiA Autores: Gustavo Bello, Viviana Maccarrone, Sebastián Esteves

Definición Sensación subjetiva de dificultad en el pasaje del material deglutido. Puede referirse a la dificultad para iniciar la deglución o a la sensación de que está obstaculizado el pasaje del contenido desde la boca al estómago, tanto para alimentos sólidos, semisólidos y/o líquidos. Su prevalencia no es del todo conocida, pero se estima del 6-9%, incrementándose en los mayores de 50 años a 16-22%.

Clasificación

Signos sugerentes de etiología orgánica: • Disfagia progresiva (primero sólidos y luego líquidos) • Repercusión general del paciente Signos sugerentes de etiología funcional: • Disfagia intermitente, ya sea para líquidos o para sólidos • Sin localización definida • Empeora con líquidos fríos y mejora con cálidos

Clasificación de Dakkak y Bennet 0 - Deglución normal 1 - Disfagia únicamente para sólidos 2 - Disfagia para semisólidos 3 - Disfagia para líquidos 4 - Imposibilidad para tragar saliva Criterios diagnósticos de ROMA III para disfagia funcional no motora • Dificultad del pasaje de alimentos sólidos y/o líquidos a través del esófago • Ausencia de evidencia que el reflujo gastroesofágico sea la causa • Ausencia de desórdenes motores esofágicos Se deben cumplir todos los criterios, por lo menos 3 meses en los últimos 6.

Disfagia Orofaríngea Dificultad para iniciar la deglución. Desde la boca, a través de la orofaringe, hasta el esófago. Puede presentarse de las siguientes maneras: • Atascamiento del bolo en zona cervical • Signos y síntomas asociados: • Tos inmediata a la deglución • Disminución del reflejo de la tos • Halitosis • Disfonía, disartria • Regurgitación y/o voz nasal • Sibilancias • Neumonías a repetición • Sialorrea

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Clasificación Etiológica

Disfagia Esofágica Sensación de atascamiento de los alimentos en la zona retroesternal. La mayoría corresponden a lesiones orgánicas del esófago, por lo que siempre se debe excluir la patología maligna (cáncer de esófago).

Diagnóstico Para el diagnóstico es esencial el interrogatorio y el examen físico para determinar la topografía (orofaríngea o esofágica), el curso (intermitente o progresiva) y la causa (orgánica o funcional). La pérdida de peso y el estado nutricional pueden sugerir su duración y severidad.

Métodos complementarios para el estudio de disfagia

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• Tránsito baritado de esófago (TBE). Es una prueba sencilla y de bajo costo que permite evaluar alteraciones luminales, parietales y compresiones extrínsecas. Es superior a la endoscopía ante: hernia hiatal, divertículos y para medir la longitud de una estenosis. Encuentra su utilidad ante sospecha de trastornos motores. Se recomienda comenzar la sistemática de estudio en la disfagia esofágica con el TBE. • VEDA. Es el mejor método para evaluar la mucosa esofágica. Especialmente útil cuando hay lesión obstructiva o la clínica sugiere organicidad, por lo que está indicada ante síntomas de alarma.

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• Videodeglución. Provee información detallada y dinámica de la deglución. Es el método de elección en el estudio de la disfagia orofaríngea. • Fibronasoscopía (FNSC). Es el mejor método para identificar lesiones estructurales de la orofaringe. • Manometría convencional o de alta resolución. Es el método de elección en la evaluación de la disfagia esofágica funcional, valorando los trastornos de la motilidad. • Otras. pH-Impedianciometría, tiempo de tránsito esofágico minutado, TAC, RMN.

Diagnósticos Diferenciales • Odinofagia • Globo faríngeo (pseudodisfagia) • Xerostomía • Hipersensibilidad esofágica • Pseudoacalasia • Trastornos psiquiátricos (agorafagia)

Tratamiento Depende exclusivamente de la causa subyacente. Hay situaciones en las que no hay una solución curativa, por lo que deberá realizar tratamiento paliativo (modificación de la dieta, textura y consistencia de los alimentos, maniobras facilitadoras, medidas posturales, colocación de SNG o gastrostomía), poniendo énfasis en evitar complicaciones, como la broncoaspiración.

Algoritmo

*Nota: a todo paciente en estudio por disfagia que presente una VEDA normal se le debe tomar biopsias (al menos 5 biopsias de los tres tercios del esófago) para excluir esofagitis eosinofílica.

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TRAsTORNOs MOTOREs DEL EsófAGO Autores: Martín Sciarretta, Joaquín Epele

Definición Son alteraciones de la motilidad del cuerpo esofágico y/o de sus esfínteres, que se producen por alteraciones en el mecanismo de control muscular o neurohormonal y que se traducen en un exceso o defecto de la actividad contráctil o en la secuencia en que ésta se produce.

Clasificación de los trastornos motores • Trastornos de la faringe y el esfínter esofágico superior (EES): estas estructuras están formadas por fibras musculares estriadas, suelen ser secundarios a otras enfermedades y cursan con disfagia orofaríngea. • Trastornos del cuerpo esofágico y del esfínter esofágico inferior (EEI): formados por fibras musculares lisas. Este subtipo, a su vez, se subdivide en:

Clasificación de los trastornos motores esofágicos primarios según manometría de alta resolución (MAR) Con relajación de la unión esófago-gástrica normal: • Espasmo esofágico distal (EED) • Peristalsis hipertensiva (Esófago de nutcracker anteriormente) • Peristalsis ausente • Peristalsis hipotensiva (Peristalsis inefectiva anteriormente)

Con relajación de la unión esófago-gástrica alterada: • Acalasia • Obstrucción funcional de la unión esófago-gástrica (UEG)

Espasmo esofágico distal (EED) Trastorno motor primario que afecta al músculo liso del esófago. Se produce por una alteración de los nervios inhibitorios la cual genera contracciones simultáneas no peristálticas que pueden ocurrir espontáneamente o en respuesta a una deglución. Representa menos de 5% de los pacientes con disfagia o dolor torácico referidos a un laboratorio de motilidad.

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fisiopatología Normalmente existe un gradiente de menor a mayor de células inhibitorias hacia el EEI, que genera una latencia contráctil en el esófago distal. El concepto dominante de la fisiopatología es que se trata de un deterioro de la inervación inhibitoria dando lugar a contracciones simultáneas, prematuras o rápidamente propagadas en el esófago distal. El óxido nítrico es el neurotransmisor dominante que media la inhibición de esófago y la relajación del EEI.

Manifestaciones clínicas • Disfagia: suele ser intermitente, tanto para sólidos como para líquidos, no progresiva, de intensidad variable • Dolor torácico: puede presentarse con las comidas o ser desencadenado con el ejercicio y con una irradiación similar a la enfermedad coronaria • Regurgitación • Pirosis El EED se puede desencadenar frente a situaciones de estrés, ingesta de líquidos fríos o en el contexto de un síndrome de intestino irritable (SII)

Diagnóstico Debe descartarse siempre la patología cardiovascular en primera instancia en los pacientes que presentan dolor torácico, debido a la naturaleza potencialmente mortal de la misma. • Tránsito baritado de esófago: generalmente se observan contracciones anómalas en la mitad inferior del esófago tras la deglución del contraste. El patrón característico es la imagen en “sacacorchos” o en “rosario”. Esto se debe a contracciones simultáneas, no peristálticas que obliteran la luz • Endoscopía digestiva alta: puede observarse la formación de anillos con la estimulación del endoscopio • Ph-impedanciometría: Algunos autores postulan que las contracciones espásticas pueden ser resultado de la exposición a reflujo patológico, con una coexistencia de los 2 trastornos del 31-33%. Por los que su realización debe considerarse en pacientes con dolor torácico, pirosis y/o regurgitaciones • Manometría esofágica: confirma el diagnóstico de EED

Tratamiento Existen pocos estudios clínicos controlados disponibles que demuestren cuál es el tratamiento óptimo. Se recomienda realizar 1ra línea de tratamiento con IBP en todo paciente con diagnóstico de EED, en especial si el reflujo patológico es documentado. En caso de persistir los síntomas:

Tratamiento médico: • Nitratos: son de primera elección. Se puede utilizar dinitrato de isosorbide 10mg/día • Bloqueantes Cálcicos • Sildenafil: 50 mg/d disminuyen la presión del EEI, la amplitud y velocidad de las contracciones peristálticas, así como un aumento en el tiempo de latencia de las ondas. Alta tasa de efectos adversos (cefalea, mareos) • Antidepresivos: trazodona (ISRS) 100-150mg/d demostró utilidad en el control del dolor asociado al EED, sin mejorar objetivamente la función motora. Lo que sugiere que el reaseguro y el control de la ansiedad son objetivos terapéuticos importantes

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Tratamiento endoscópico: • Dilatación neumática: si bien está reportado que algunos pacientes con EED mejoran con la dilatación neumática, no está claro en cuanto a si los pacientes que se beneficiaron, no son en realidad acalasia tipo I o II cuando se los caracteriza de manera más precisa con la MAR • Toxina botulínica: útil para el alivio del dolor torácico y la disfagia. La eficacia decrece luego de meses. La técnica no está estandarizada, se puede realizar la inyección de la toxina únicamente a nivel de la UGE, o bien a nivel del esófago distal.

Tratamiento quirúrgico: Se realiza una miotomía larga desde el EEI hacia proximal con funduplicatura anterior. Se utiliza en los pacientes que no responden a los tratamientos anteriores. Ha demostrado eficacia a largo plazo.

Esófago de nutcracker (EN) Representa el trastorno motor primario más frecuente en los pacientes con dolor torácico no cardiogénico (10-15% de los casos). Se caracteriza por ondas peristálticas de gran amplitud y en ocasiones de gran duración que afectan al cuerpo esofágico o a un segmento. Definido convencionalmente, el EN es una condición heterogénea relativamente frecuente encontrada tanto en personas sanas, pacientes con disfagia, y los pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). Con el desarrollo de la MAR la clasificación del EN ha sido modificada permitiendo una mejor correlación entre los síntomas del paciente y los hallazgos manométricos.

Manifestaciones clínicas • Dolor torácico (más frecuente) • Disfagia • Pirosis

Diagnóstico • Tránsito baritado de esófago: es de poca utilidad para el diagnóstico, ya que no muestra ninguna alteración significativa • Endoscopía digestiva alta: es normal, se utiliza para descartar otras patologías del esófago • Manometría: es el método de elección para el diagnóstico

Tratamiento El tratamiento es similar al del EED. Si ERGE coexiste con el nutcracker, el tratamiento debe dirigirse hacia el control de la ERGE y no al trastorno motor, ya que este debe ser considerado secundario al reflujo patológico. Una prueba con inhibidores de la bomba de protones (IBP) debe ser indicado previo a cualquier otro tratamiento. Otras opciones terapéuticas incluyen bloqueantes cálcicos y nitratos. Los antidepresivos tricíclicos como imipramina han demostrado ser útiles en la disminución del dolor torácico. La inyección de toxina botulínica, dilatación neumática y miotomía mostraron resultados variables.

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Peristalsis débil, peristalsis fallida y aperistalsis Anteriormente se consideraban dentro del grupo de “trastornos motores inespecíficos’’ y representan el trastorno motor más frecuente en diversas series, en la mayoría de los casos no se llega al diagnóstico etiológico. La hipocontractilidad es el trastorno motor más frecuente encontrado en los pacientes con ERGE (21-38% de los pacientes) y se relaciona con la severidad de la exposición ácida y de los síntomas. También se observa en el 2732% de las disfagias no obstructivas sin ERGE asociado.

Manifestaciones clínicas • Disfagia • Pirosis • Regurgitaciones

Diagnóstico • Tránsito baritado de esófago: útil para descartar lesiones obstructivas, dilatación y prinicipalmente, la evaluación del tránsito con degluciones de alimentos sólidos • VEDA: poca utilidad. Debe realizarse siempre para excluir lesiones orgánicas (ulceraciones, neoplasias, estenosis) • Manometría: representa el método de elección. Es capaz de detectar alteraciones sutiles de la peristalsis esofágica

Tratamiento Las opciones terapéuticas son de escasa utilidad ya que son incapaces de restaurar la motilidad del músculo liso, estas son: • Modificaciones en la dieta y estilo de vida: la dieta debe priorizar los líquidos y semilíquidos por sobre los sólidos, consumir los alimentos en posición vertical, masticar bien los mismos y tomar abundante líquido para favorecer el vaciamiento esofágico. • Tratamiento de la ERGE asociada: los pacientes con trastornos hipotensivos con frecuencia experimentan síntomas severos y complicaciones de la ERGE. Deben optimizarse las medidas higiénico-dietéticas para evitar la exposición al reflujo. IBP en doble dosis suele ser necesario en los trastornos hipotensivos severos. Pueden utilizarse alginatos luego de las comidas. Proquinéticos como domperidona y metoclopramida si bien aumentan la presión del EEI y el vaciamiento gástrico, los efectos a nivel de la peristalsis y el vaciamiento esofágico no están bien establecidos. La cirugía antirreflujo puede mejorar los síntomas de reflujo así como la disfagia. Algunos expertos sostienen que los trastornos motores hipotensivos no son una contraindicación para el manejo quirúrgico de la ERGE, mientras que otros la consideran inadecuada cuando el trastorno motor es severo.

Trastornos Motores secundarios Consisten en alteraciones motoras asociadas a enfermedades sistémicas. Las manifestaciones clínicas son las propias de la enfermedad de base y las debidas al trastorno motor, generalmente disfagia alta en los trastornos neurológicos y disfagia media o baja con o sin síntomas de reflujo en los procesos en los que se afecta el músculo liso.

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El tratamiento es el de la enfermedad de base, sintomático del trastorno motor y del reflujo gastroesofágico cuando está presente. Las enfermedades sistémicas más frecuentes son:

Esclerodermia • Se afecta el músculo liso esofágico hasta en el 75% de los pacientes y puede preceder a las manifestaciones cutáneas en años • Manifestaciones clínicas: disfagia, odinofágia, pirosis y regurgitaciones • Manometría: EEI hipotensivo, peristalsis débil o aperistalsis en los 2/3 inferiores del esófago Estos trastornos no son patognomónicos de la esclerodermia y se pueden ver en: síndrome CREST, artritis reumatoidea, lupus, Sjögren, enfermedad mixta del tejido conectivo, alcoholismo, esclerosis múltiple, ERGE, etc. • Se asocia con frecuencia a ERGE. La evaluación endoscópica es útil para reconocer esofagitis (60% de los casos), vigilancia de la metaplasia de Barrett y tratamiento de estenosis • Tratamiento: medidas higiénico-dietéticas, IBP, proquinéticos (fases iniciales) y funduplicatura parcial en caso de fracaso al tratamiento médico

Diabetes mellitus • En pacientes con neuropatía autonómica, mal control de la enfermedad y sobre todo en diabéticos tipo 1 • Manometría: Ondas de baja amplitud, duración prolongada, contracciones simultáneas, hipotonía del EEI A pesar de esto las manifestaciones clínicas esofágicas son muy infrecuentes, con poca correlación entre los hallazgos manométricos y la clínica.

Alcoholismo • Alteraciones motoras tanto en el consumo excesivo agudo como crónico • Manometría: contracciones de gran amplitud e hipertonía del EEI • Reversión tras la abstinencia por más de 6 meses

Hipotiroidismo • Manometría: ondas de amplitud disminuida e hipotonía del EEI • Reversible con la corrección hormonal

Enfermedad de Chagas • Solo en el 10% de los pacientes con enfermedad de Chagas. Suele presentarse 10-20años después de la primoinfección. • Es causa de acalasia secundaria, y al igual que en esta hay destrucción del plexo mientérico • Manometría: aperistalsis con ondas de baja amplitud y relajación incompleta del EEI • El tratamiento no difiere del de la acalasia

Pseudobstrucción intestinal crónica Esofagitis eosinofílica

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