Cours 2 - Sémiologie psychiatrique PDF

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Cours 2 - Sémiologie psychiatrique...

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Sémiologie psychiatrique INTRODUCTION Prévalence des troubles psychiatriques - dépression caractérisée : 10% - dans la maladie chronique : 25% des patients Le médecin, quelque soit sa spécialité, sera confronté à des symptômes psychiatriques : il faut savoir prendre en charge et orienter le patient. Les symptômes psychiatriques sont la 1ère cause de morbidité, de handicap, et d’arrêt de travail dans les pays riches (NB : ce sont les maladies infectieuses dans les pays pauvres) car ils touchent le comportement.

EXAMEN PSYCHIATRIQUE Définition : Examen dont l’objectif est d’établir et de repérer les symptômes afin d’élaborer une démarche diagnostique. Il est pratiqué sous forme d’entretien. Le médecin analyse la sémiologie des modifications de l’expérience vécue et des conduites dans différents domaines. Il s’inscrit dans une démarche « compréhensive » et intégrative qui a pour objectif de tenter de comprendre quel est le retentissement des symptômes. L’importance de la clinique est primordiale car l’examen biologique n’est pas envisageable. On cherche à savoir ce que le patient vit et ressent et comment il le vit. Il existe des différences de ressenti, de vécu entre une dépression, des hallucinations, etc… Il faut également prendre en compte la possibilité que le patient ne dise pas la vérité (finesse de la sémiologie psychiatrique). La conduite à tenir sera différente en fonction du constat établi et des conséquences directes ou indirectes de ce que l’on constate.

AESP : Site de référence sur la sémiologie psychiatrique (articles, définitions…) Fait par de jeunes anciens internes pour rendre la sémiologie psychiatrique abordable.

L’objectif de la sémiologie psychiatrique est d’arriver à établir un diagnostic du trouble dans un premier temps, tout en sachant qu’on peut se retrouver sans parvenir à établir un diagnostic mais avec de réels troubles néanmoins.

I.

Trois étapes

L’examen psychiatrique s’articule en trois étapes : l’observation, l’entretien (souvent dans un temps conjoint) et l’examen somatique. Il y a un siècle, on incitait à apprendre à observer des personnes sans langage pour repérer les mimiques, les émotions, dans un but d’amélioration de ses capacités d’observation.

1. Observation La présentation : constat immédiat  Couleurs voyantes et surtout totalement incongrues  désinhibition  Bizarrerie vestimentaire comme de garder le casque de moto pendant la consultation ou des lunettes noires ou une capuche pour que l’on ne voit pas le regard  délire - l’accessoire peut permettre au patient de contrôler ses sensations/idées étranges  attention au respect du patient et de son fonctionnement !  Aspect sale, négligé avec vêtements déchirés  incurie  Maigreur NB : il est très difficile d’aider (et donc de soigner) les gens qui refusent la moindre aide L’aspect du visage : zoom sur une zone très expressive propre à l’Homme  Le visage est mobile (préférence du nourrisson), expressions motrices des émotions - relation entre regard/mimique avec l’expression de l’émotion ressentie  Dans la dépression : - la commissure des lèvres est tournée vers le bas - noter l’existence de rides verticales sur le front formant un oméga mélancolique  Visage hilare, en colère, méfiant, absent sans aucune émotion  Hyper mimiques ou mimiques exagérées  Hypo mimiques  Dysmimies (expression inadaptée à la situation vécue : le patient dit qqch de grave mais rit en même temps) Dans la dépression on fonctionne de manière économe vis-à-vis de son énergie physique et psychique. Incongruence : absence de continuum entre ce qu’il dit et ce qu’il manifeste. La posture : donne des indices sur la symptomatologie avant même l’entretien  Motricité déliée, souple ou ralentie, le dos vouté, marchant à petit pas, démarche hésitante...  Incapable de tenir en place : instabilité  N’arrêtant pas de se torde les mains, tricotant leurs bijoux, ajustant sans cesse leurs vêtements  anxieux L’observation nécessite du temps pour apprécier l’ampleur des symptômes et leur ancrage (un patient aux urgences peut manifester des signes d’anxiété qui s’estomperont quand la situation de stress sera passée). Il faut s’assurer que les éléments observés ne soient pas dus au contexte.

2. Entretien Entretien : l’observation se réalise souvent au début de celui-ci  Il existe différentes techniques : phrase d’abord, premières questions, etc…  Peut être mené librement  Peut être dirigé  RECHERCHE : - Antécédents : depuis quand ? - Histoire thérapeutique : tendance dépressive… - Mode de début du trouble : évènement déclencheur… - Mode évolutif - Antécédents familiaux - Mode de vie : abus de substances… - Histoire personnelle - Événement des vies On doit recueillir le maximum d’informations, en s’aidant de la connaissance de l’histoire du patient (relatée par luimême ou par sa famille) : est-ce le premier épisode ? Quelles-sont les circonstances actuelles/passées ? Y’a-t-il des cas dans la famille (les syndromes peuvent être génétiques) ? Le discours Deux aspects : forme et contenu du discours Débit et volume : forme, façon de s’exprimer  tachyphémie : accélération rythme verbal (états maniaques)  bradyphémie : lenteur rythme verbal (états dépressifs)  logorrhée : flux de parole continu, rapide, incoercible (états maniaques)  verbigération : langage incohérent, mots incompréhensibles (schizophrénie + états confusionnels)  barrage (schizophrénie) Contenu du discours  intelligible  les réponses correspondent-elles aux questions ?  agrammatisme : perte de la capacitéD à organiser les phrases  schizophasie : langage hermétique incohérent (S. dissociatif)  néologisme : mot nouveau (présent chez le patient bipolaire en phase maniaque) L’humeur / la thymie Humeur, thymie : décrite depuis tous les temps et toutes les civilisations (rapport à la théorie des humeurs). Ce sont des manifestations inhérentes au fonctionnement humain. Les humeurs doivent être évaluées. Dans les troubles de l’humeur, on recherche s’il y a présence d’idées noires ou suicidaires. Variations pathologiques de l’humeur  La tristesse, douloureuse, permanente, sans objet, monotone  L’élation de l’humeur correspondant à une humeur euphorique  L’humeur labile : passant de la tristesse à l’élation, le patient passant du rire aux larmes Recherche d’idées suicidaires  Envie d’en finir...

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Envie d’arrêter de souffrir... - Dépression : douleur psychique réelle  NB : le sujet peut se faire mal physiquement pour éteindre la douleur psychique - La douleur peut être maniaque : tout ira toujours bien, sans rapport avec la réalité Idées « noires »…, Faire des « bêtises »...  termes + acceptés dans notre société que « je veux mourir »/« je veux me faire du mal » Pensées obsessionnelles et compulsions

Idées répétitives, qui s’imposent au sujet  les pensées tournent en boucle, sorte d’obsession  elles entrainent de l’angoisse  ex : idées/images mettant en jeu sa propre fin, peut entrainer un évitement psychique  le sujet les juge absurde : pensées, ruminations, impulsions, phobies Compulsions : comportements répétitifs stéréotypés  avec vérifications : rites… - peuvent être douloureux pour le patient ou par sa famille : plainte de l’un ou de l’autre  conjuration Idées délirantes On les caractérise : Aigues ou chroniques ! Idées délirantes  Thème : persécution, préjudice, mystique, mégalomaniaque, jalousie, érotomanie, hypochondrie  Organisation : systématisation  systématisé ou non - systématisé : discours compréhensible - non systématisé : incohérence, discours incompréhensible  Mécanisme : façon dont s’exprime le thème - hallucinations intra-psychiques, sensorielles, hypnagogiques-hypnopompiques  Adhésion : niveau d’auto-critique, le patient croit-il à ce qu’il dit et à ce qu’il pense ?  Thymie : comment sont les humeurs face à ces idées délirantes ?  Extension : à quel point les idées délirantes envahissent le champ de sa vie (différents niveaux) ? Les manifestations anxieuses Définitions :  Anxiété : sentiment permanent de l’arrivée d’un danger imminent plus ou moins vague - /!\ : la levée de l’inhibition dépressive (ralentissement) peut conduire au suicide  la dépression est toujours là, mais la protection que procure le ralentissement non  Angoisse : anxiété paroxystique sans objet, subjective, induisant un état d’hypervigilance douloureuse accompagnée de manifestations somatiques  anxiété et angoisse : état d’hypervigilance  Attaque de panique (« crise d’angoisse ») : accès brutal d’angoisse entraInant une sidération ou une agitation psychomotrice (peut se traduire par des sensations physiques : palpitations…)  Peur : réaction émotionnelle induite permettant la fuite ou l’affrontement. Pathologique si sidération motrice ou réaction neurovégétative importante Le retentissement somatique Retentissement somatique  Sommeil : insomnie, réveils nocturnes, parasomnies (endormissement en pleine journée)...

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Appétit : prise ou perte de poids Libido : augmentée, diminuée, inchangée NB : la majorité des traitements en psychiatrie auront des conséquences au niveau de la libido Prise de toxiques

Prise de toxiques  Tabac, OH, THC, Utilisation de substances psychotropes avec usages détournés, autres...  Questions à se poser : A quelle fréquence ? Depuis quand ? Quels effets ?

LES GRANDS SYNDROMES I.

Etat dépressif L’anxiété et la dépression sont les pathologies psychiatriques les plus fréquentes.

Etat dépressif : progressif  Présentation : ± incurie (auto-négligence), mimique pauvre (hypomimie), gestes lents, parole monocorde  Humeur dépressive : pessimisme, morosité, anhédonie (perte d’élan vital, de la capacité à trouver du plaisir)  rechercher des idées suicidaires (±)  Ralentissement psychomoteur : lenteur d’idéation (bradypsychie) et gestes (perte initiative motrice : aboulie). Asthénie  Syndrome physique : troubles du sommeil, hyporexie, anxiété Etat dépressif sévère +++ : mélancolie  Marquée par une douleur morale - tristesse profonde, - ralentissement psychique +++ : peut même aller jusqu’à l’immobilité et à la négation du corps - dégoût de la vie  Possible idées délirantes : - d’hypochondrie, - de ruine, - syndrome de Cotard : transformation d’organe, négation d’organe, immortalité, d’énormité... Principales conséquences/complications  Suicide  Possible suicide altruiste : homicide-suicide - entrainement de la famille/des proches dans sa mort pour leur « rendre service »  « les sauver de ce monde atroce »,  ou « ils seront trop triste de ma mort »,  ou « je ne veux pas être seul dans ma mort » etc…  donc je les emmène avec moi

II.

Etat maniaque

Etat maniaque : assez immédiat  Présentation : insolite, débraillée, voyante, voire désinhibée  Visage est enjoué, jovial mais peut également être furieux en cas de contrariété

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Contact : facile, familier, ludisme, ironie, moquerie, hypersyntonie (sujet réagit de façon excessive à l’ambiance  ex : hurlement de rire dans ambiance neutre) Langage : logorrhée (témoigne de la tachypsychie). Comportement : agitation, ne tient pas en place.

Etat maniaque  Humeur : exaltation, euphorie, optimisme, irritabilité  Processus intellectuels : - tachypsychie : association d’idées superficielles et rapides / troubles de l’attention - hypermnésie - fuite des idées : défaut d’enchaInement des idées  Moteur : besoin impérieux d’activité  Syndrome physique : - insomnie sans fatigue, - amaigrissement, - résistance au froid, - excitation sexuelle

III.

Troubles schizophréniques

La schizophrénie est une pathologie grave mais elle n’a plus le même avenir qu’avant, elle peut être bien traitée. Elle touche 1% de la population mondiale selon l’OMS. Trois grandes dimensions  Les symptômes positifs : le délire (diagnostic « facile »)  Les symptômes négatifs : repli autistique (plus difficile à diagnostiquer)  La désorganisation : la dissociation ou discordance

1. Le délire : caractéristiques (TOMATE) Thèmes  Persécution : préjudice, malveillance, menace, complot  Grandeur : toute-puissance, filiation, mégalomanie - ex : au XIXème siècle où de nombreuses personnes se prenaient pour Napoléon  D’influence : automatisme mental (le patient n’est plus maitre de lui-même, a l’impression qu’on le commande)  Mystique  D’indignité  De dépersonnalisation : transformation corporelle, dysmorphophobie, dislocation, trouble de l’identité de genre (/!\ : n’est un délire que s’il est intégré dans un schéma de souffrance) Mécanismes  L’interprétation : un jugement faux porté sur une perception exacte - ex : « les voitures dans ma rue sont toutes blanches ou bleues, c’est donc que je suis suivi par la police »  L’illusion : perception déformée d’un objet réel - ex : arbre mort le long d’une route au crépuscule perçu comme un individu menaçant  Imaginatif : production imaginaire plus ou moins extravagantes  Intuitif : « évidences » éprouvées comme une révélation

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Hallucinations : le + fréquent, peuvent être psychosensorielles ou psychiques, perception sans objet - fréquence : auditives > visuelles NB : les hallucinations sensorielles activent les mêmes régions cérébrales que des stimuli réels

Hallucinations psychosensorielles  Hallucinations objectivées par les sens  Elles peuvent être élémentaires : - bruits (souvent rythmés), - taches lumineuses ou complexes (musiques, paroles, scènes, sentiment de modification du corps...)  Les comportements qui découlent du délire : - réticence, méfiance, dissimulation, attitudes d’écoute, - stratagèmes de défense : obturation des oreilles des yeux ou du nez, couverture par un son, une odeur plus intense - dialogue avec les voix Hallucinations psychosensorielles  Auditives : - élémentaires (bruits ± élémentaires, ex : « le vent qui souffle »), - musicales, acoustico-verbales (ex : « les voix »)  Visuelles  Olfactives et gustatives : le plus souvent désagréable  Tactiles : froid, chaud, picotement, prurit, S. d’Ekbom (idée que l’on est infesté de parasites)  Cénesthésiques : - sentiment de ne plus être soi-même : sensation d’être changé en animal, démon... - sensation localisée (ex : sensation de langue volumineuse, d’avoir un rat qui mange les intestins) - dont négation d’organe (S. de Cotard) Hallucinations psychiques : absence de caractère sensoriel ‼  Conviction délirante d’un pouvoir extérieur sur le processus de pensée  Psycho-verbales : voix intérieures étrangères au patient (ex : idées de télépathie) qui peuvent donner des ordres... Hallucinations psychiques : automatisme mental  Idéique et idéoverbal : - On commente, on devine mes pensées, elles sont automatiques, je ne les contrôle plus...  Moteur : Mouvements, sensations de déplacement et/ou paroles imposées/empêchées  Sensitif et sensoriel : Hallucinations psychosensorielles variées (ex : décharges électriques dans le prépuce)  Thématique : persécution, syndrome d’influence fréquent NB : des troubles somatiques exprimés dans une pathologie psychiatrique peuvent être retrouvés dans d’autres pathologies. Le délire : ce qu’il faut évaluer  Angoisse que le délire génère : douleur  Humeur : congruente ou non congruente  Conviction : dangerosité (patient dangereux si il est convaincu de son hallucination)

2. La désorganisation La désorganisation  définition : Rupture de l’unité psychique  Contact : bizarre

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Dissociation intellectuelle : troubles des associations (côq-à-l’Vne...), troubles du cours de la pensée (barrage, fading...), discours abstrait, discours incohérent (schizophasie) Dissociation affective : athymhormie, ambivalence affective (sentiments contradictoires) Dissociation comportementale : discordance (incompatibilité entre les idées et les actes), négativisme (résistance active ou passive à toute sollicitation). Il existe un continuum entre cohérence du discours et capacité à organiser sa vie quotidienne. Le discours est en quelque sorte le reflet de la structure psychique et peut révéler une désorganisation. NB : les patients désorganisés sont plus susceptibles de se faire agresser que d’agresser.

3. Les symptômes négatifs Les symptômes négatifs  Froideur : peu de réactivité émotionnelle  Ne recherche pas le contact avec autrui  Isolement  Fonctionnement cognitif déficitaire : peu d’intérêts  Réduction de l’activité Apragmatisme : perte de la capacité à programmer les choses

IV.

Les troubles de la personnalité

Troubles de la personnalité  C’est un mode de relation  Le terrain peut être favorable à la survenue de ces troubles  Il peut y avoir aggravation des troubles Ce sont des entités durables, c’est un terrain pour que prospère les pressions, les addictions et les troubles de conduites. Ce sont les conséquences des difficultés dans l’enfance et l’adolescence.

PSYCHIATRIE DE L’ENFANT ET DE L’ADOLESCENT On a longtemps pensé qu’un enfant ne pouvait pas être déprimé ou délirant, niant également le lien qui pouvait exister entre ces troubles dans l’enfance et ceux de l’Vge adulte. Il est nécessaire de concevoir une approche spécifique à la psychiatrie de l’enfant et de l’adolescence car à cette période peuvent apparaItre des pathologies/syndromes psychiatriques dont les manifestations diffèrent un peu ou significativement de celles/ceux des adultes. L’enfant et l’adolescent  Dépression  Anxiété, traumatisme, PTSD  TOC  Désorganisation/Agitation  Délire ? Les manifestations sont-elles les mêmes ? Non, car l’enfant est en développement. Peut-on faire une mise en parallèle ? Il y a des troubles qui sont proches, et d’autres qui diffèrent. Les pathologies spécifiques  Développement : intense pendant l’enfance, peut occasionner des pathologies propres à cette période (dyslexie, trouble de la latéralité…)  Apprentissages  TSA (autisme)  Attachement : il est essentiel ! - schéma d’attachement regroupé en 4 catégories  sécure/insécure et organisé/désorganisé - trouble de l’attachement peut entrainer trouble du comportement, de la personnalité, pathologies psychiatriques  Carences, négligences, maltraitances (familiale, scolaire) : - souvent corrélées avec des troubles de l’attachement  Comportements et conduites Particularités  Être en développement : le traitement est donc différent  Prédictibilité ?!  Symptômes paradoxaux et spécifiques - l’enfant peut être triste et agité, c’est un état spécifique de ce sujet  Familles : importance du cadre familial dans la survenue/guérison de la pathologie  Troubles spécifiques...