Prothèse - Cours 2 - Retranscription PDF

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Prothèse amovible – 13.10.2016

Prothèse partielle squelettique : introduction (suite) Types de crochets 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Crochet Ackers (crochet E) Crochet Bonwill (crochet double) Crochet anneau Crochet Nally-Martinet (crochet à action postérieure) Crochet de Roach (crochet T) Crochet fourche

1. Crochet Ackers (crochet E) : C’est le crochet le plus simple et le plus utilisé en dentisterie. Il ceinture classiquement la dent. Il relie directement le taquet à la selle par une potence courte et massive. La conception de ce crochet le rend rigide, il est donc indiqué dans le traitement des édentements où l’appui dentaire est prédominant, à savoir tous les édentements intercalaires et les édentements terminaux d’une dent. Le taquet d’occlusion est situé le plus près possible de l’édentement.

Figure 1 : crochets Ackers (crochets E)

Au niveau des dents du bloc antérieur, l’appui occlusal se situe au niveau du cingulum.

Figure 2 : crochet Ackers (crochet E) sur une canine

2. Crochet Bonwill (crochet double) : C’est un double crochet Ackers, partant du même point de contact vers les deux dents formant le point de contact, avec les deux appuis occlusaux soudés en continuité l’un avec l’autre. Une seule potence réunit les deux appuis occlusaux. Ce crochet est fréquemment utilisé. C’est assez volumineux, nécessitant une préparation très importante des deux dents qui le supportent (pouvant

être une indication pour le coiffage de ces dents), mais ça assure une parfaite rétention. Le crochet Bonwill est extrêmement rigide. Il est indiqué en cas de classe II pure pour une équilibration controlatérale, ou encore lors de grandes édentations antéro-latérales en arc de cercle (classe IV) pour permettre une équilibration antérosupérieure par deux crochets Bonwill postérieurs des deux côtés.

Figure 3 : crochets Bonwill (crochets doubles)

Non-abordé en cours : Les cochets Ackers ou éventuellement Bonwill peuvent être modifiés par l’adjonction d’un second appui occlusal à l’extrémité du bras de calage. C’est tout particulièrement intéressant pour une dent isolée entre des édentements intercalaires. On appellera ce crochet « crochet à double appui ».

Figure 4 : crochet à double appui

3. Crochet anneau : C’est un type de crochet avec un appui occlusal poursuivi par le bras de calage qui se poursuit jusqu’à un second appui occlusal sur l’autre crête marginale, et enfin ce second appui occlusal se poursuit par le bras rétentif qui revient vers le premier appui occlusal sans l’atteindre. Ce type de crochet est indiqué en cas de molaire versée, car la présence d’un appui mésial unique va empirer la mésialisation de la dent. Les prothésistes ne font pas souvent attention à ça, il faut donc le faire à leur place.

Figure 5 : crochets anneaux

4. Crochet Nally-Martinet (crochet à action postérieure) C’est un crochet qui vient s’appuyer sur deux prémolaires ou bien une prémolaire et une canine. C’est un crochet double comme le Bonwill, mais la différence est que les deux appuis occlusaux ne

sont pas en continuité, il y a deux bras de calage mais un seul bras rétentif (qui est en continuité du bras de calage mésial). On utilise toujours ça quand on prend appui sur les deux prémolaires au niveau mandibulaire. Par contre, si on a une prémolaire avec une canine, on appelle ça un crochet Nally-Martinet modifié, c’est-à-dire un appui en mésial de la prémolaire et un appui sur le cingulum de la canine. Le départ de la potence est entre les deux dents piliers. De ce fait, la potence est longue. Le bras rétentif en continuité du bras de calage est plus élastique du fait de la longueur. Le crochet est dit semi-rigide. Le taquet, à distance de l’édentent, tend à déplacer la dent support avec le côté mésial, ceci étant neutralisé par le point de contact adjacent. Ce type de crochet est indiqué dans les édentements terminaux quand l’édentation va jusqu’à une prémolaire. Il est impossible de remplacer les indications d’un crochet Nally-Martinet par les indications d’un crochet Ackers, mais suivant la morphologie de la dent support, l’inverse est possible.

Figure 6 : crochet Nally-Martinet modifié à gauche et classique à droite

Malgré les informations partagées en cours, il semblerait que ces crochets ne correspondent pas scrupuleusement à ce qui a été dit. Ainsi, dans une illustration, le crochet présente deux bras rétentifs et la potence ne part de la position interdentaire. Dans une autre illustration, il y a un seul appui occlusal et le crochet Nally-Martinet n’est reconnaissable qu’au bras rétentif en continuité du bras de calage.

Figure 7 : sur l'image de gauche, dans le troisième quadrant, second bras rétentif et potence en mésial et distal (on notera que les selles auraient dû être festonnées). Sur l'image de gauche, un seul appui occlusal schématisé

5. Crochet de Roach (crochet T) : Ce type de crochet se caractérise par un bras rétentif séparé de l’épaule du bras de calage, avec un départ loin de la dent. Ça vient d’en bas et ça remonte. Il est souvent utilisé en zone très esthétique, tout en assurant un rôle correct de rétention. Une autre indication est la région molaire si les conditions d’insertion-désinsertion sont défavorables

Figure 8 : crochets de Roach (crochet T) en zone esthétique

Figure 9 : crochet Roach (crochet T) en région molaire

Remarque : il est important de parler de l’impact sur l’esthétique de la prothèse squelettique lorsqu’on évoque au patient les avantages et inconvénients des différents types de traitements. Au niveau inférieur, sauf cas particuliers, la prothèse squelettique ne se voit que légèrement, mais au niveau maxillaire, ça se voit systématiquement, c’est inévitable. Une prothèse hybride, combinaison de prothèse fixe et amovible, peut parfois permettre de pallier à ce problème. 6. Crochet fourche : C’est un type de crochet utilisé au niveau supérieur, sur les canines ou les incisives latérales. C’est un crochet avec bras rétentif vertical qui longe la face disto-vestibulaire de la dent. En vue de face, ça se voit moins qu’un crochet classique.

Figure 10 : crochets fourches

Aspects statiques et bio-dynamiques Principes de conception des prothèses amovibles partielles sur châssis métallique -

Connaitre les forces : dents résiduelles Connaître les forces : segments édentés Comment les compenser, les réduire ou les dévier

Tout type de prothèse a des aspects mécaniques. Il faut connaitre les forces en présence pour les contrebalancer et maintenir une situation d’équilibre sur le long terme. En prothèse squelettique, il y

a des dents restantes qu’il faut préserver. Une prothèse mal réalisée risque d’induire des forces néfastes aux dents restantes et faire perdre ses dents au patient une à une. Quand on fait prothèse, on est responsable pendant de longues années. Le patient revient chez nous quand il y a un problème, même si entre temps il a changé de dentiste pour les autres soins. Il faut savoir gérer ces problèmes. En prothèse amovible ce n’est pas catastrophique, mais en fixe, hybride ou implant, la moindre erreur peut avoir de grosses conséquences. Il existe deux types de dentistes vis-à-vis des dessins de châssis, ceux qui le font eux-mêmes, et ceux qui laissent le laboratoire faire le dessin. Les deux chois sont bons, mais quand le châssis est reçu, on doit vérifier qu’il est correctement réalisé. Si on fait le dessin, le châssis reçu doit correspondre. Si le prothésiste fait le dessin, il doit respecter certains principes, comme le deuxième appui occlusal quand la molaire est versée, etc. Pour savoir faire les dessins, choisir ses crochets, son type d’élément de stabilisation et ses types de selles, on doit comprendre les aspects biomécaniques des prothèses squelettiques. Il n’y a pas une seule façon de dessiner correctement le châssis, tant qu’on respecte les différentes règles biomécaniques. Règle de proximité avec l’édentation L’appui dentaire doit être placé toujours le plus près de l’édentement (de part et d’autre), à l’exception de l’édentement terminal, où l’appui devra se faire en mésial de la dent adjacente à l’édentation et non en distal (une erreur que beaucoup de laboratoires font). Non-évoqué en cours : lors d’un édentement terminal unitaire, on peut respecter la règle de proximité. Ainsi, on placera on crochet Nally-Martinet en cas d’édentement terminal, et un crochet Ackers dans tous les autres cas.

Figure 11 : règle de proximité

Lige de sustentation, ligne de charge et polygone de sustentation : La ligne de sustentation est la ligne qui relie les appuis occlusaux d’un segment d’arcade, tandis que la ligne des charges relie les contacts occlusaux en relation centrée sur un segment édenté.

Figure 12 : ligne de sustentation (bleu) et ligne de charge (rouge)

Le polygone de sustentation est formé en reliant toutes les lignes de sustentation entre elles. Le but est d’avoir le polygone de sustentation le plus grand possible.

Figure 13 : polygone de sustentation

Règle biomécanique Quand le patient mort sur un point de charge, la prothèse tend à basculer suivant la longueur du bras de levier en ce point s’il se trouve dans la zone édentée et en dehors du polygone de sustentation. Le bras de résistance, lui, résiste au basculement et correspond à la zone dentée, dans le polygone de sustentation. Note : une zone édentée n’est pas forcément en dehors du polygone de sustentation. Le but est de neutraliser le bras de levier par un bras de résistance le plus grand possible pour limiter au mieux le basculement.

Figure 14 : règle biomécanique, BP est le point de charge, H le bras de levier et W le bras de résistance.

Aspects bio-dynamiques en classe I

Rappelons qu’on parle ici d’édentation terminale bilatérale. Il y a trois problèmes qu’on peut rencontrer avec ce type de prothèses : -

-

-

Une rotation autour d’un axe transversal passant par les deux appuis les plus postérieurs en cas de morsure sur une dent prothétique plus antérieure (donc ce problème n’a pas lieu dans une classe I pure) Un enfoncement de la selle dans la muqueuse suivant le même axe, mais par une rotation opposée. C’est le principal écueil de ce type d’édentation. Un enfoncement important à un retentissement parodontal et augmente la résorption osseuse. Une traction verticale avec la prothèse qui aura tendance à se soulever lors de la mastication

Figure 15 : axe transversal

L’appui en mésial de la dent bordant l’édentation est une question de biomécanique. Si on le mettait en distal, la selle s’enfoncerait de la même façon quand le patient mastiquerait en postérieur, mais la dent d’appui subirait plus de traumatismes, car à enfoncement égal, la rotation serait plus grande avec un appui distal. Note personnelle : par ailleurs, on s’imagine bien que l’action du bras rétentif, lors de la rotation avec un appui distal luxerait la dent petit à petit, comme un davier chronique, alors qu’avec un appui mésial, le bras de calage appuierait sur la dent dans le sens opposé à l’extrusion, ce qui est moins nocif.

Figure 16 : amplitude de rotation suivant position d'appui

En ajoutant un appui indirect sur la dent suivante, en mésial, on transforme la ligne de sustentation en polygone de sustentation. Il ne faut néanmoins pas tomber dans l’excès inverse et mettre trop de crochet antérieur, il faut trouver un bon compromis entre stabilité et encombrement/confort (ainsi qu’esthétique). Ceci réduirait la rotation antérieure en cas de dent prothétique antérieure au polygone de sustentation sur laquelle on appliquerait une charge, grâce à la diminution du bras de levier. Par le bras rétentif, ça réduirait aussi l’enfoncement de la selle dans la muqueuse.

Figure 17 : appui éloigné et appui indirect

Pour éviter un enfoncement de la selle, une technique supplémentaire consiste à ne pas mettre de dents dans le tiers postérieur de la selle prothétique car c’est là où le bras de levier est le plus important, par exemple en ne mettant pas la dernière dent (arcade réduite n’allant que jusqu’à la 1e molaire) ou en mettant une dent plus petite en distal. Ce n’est pas toujours possible, mais plus intéressant en terme biomécanique. C’est tout particulièrement vrai lorsque l’édentation est étendue. Par contre, mettre la selle prothétique sans dent par-dessus n’est pas du tout inutile car l’augmentation de la surface de contact réduit la pression et donc l’enfoncement.

Figure 18 : selle étendue avec arcade réduite aux 6 et appui indirect supplémentaire au cingulum de la 13. Je pense qu'il y a aussi un crochet fourche sur la 22. Ce sont des crochets Nally-Martinet modifiés je pense.

En cas d’édentation étendue, il convient d’opter pour une plaque palatine pleine au maxillaire pour limiter l’enfoncement de la prothèse en répartissant mieux les charges et en assurant ainsi une meilleure équilibration de la prothèse. En cas d’édentation au-delà des canines, que ce soit au maxillaire ou à la mandibule, on optera pour un fil cingulaire qui vient prendre appui sur toutes les incisives afin d’augmenter le polygone de sustentation.

Figure 19 : plaque palatine pleine et fil cingulaire dans le prolongement des crochets Nally-Martinet avec appui occlusal en mésial des canines

Prothèse avec une conception un peu compliquée à comprendre :

Figure 20 : classe I avec petite édentation intercalaire

Quelques exemples :

Aspects bio-dynamiques en classe II Pour rappel, la classe II est une édentation postérieure unilatérale. Elle présente le même type de mouvements parasites que la classe I, ainsi qu’un mouvement en plus qui est la rotation frontale. Si une modification a lieu du côté controlatéral à la zone terminale édentée, la seule présence des crochets équilibrera la prothèse, mais s’il n’existe pas de modification, la crête édentée sera ellemême axe de rotation. Pour éviter cette rotation, il faut rechercher une rétention et un appui du côté denté, approximativement à la médiatrice de la zone d’édentement terminal (en général entre la 6 et la 7, ou entre la 5 et la 6). Le crochet Bonwill est alors tout indiqué. Pour supprimer le mouvement de soulèvement de la zone édentée suivant le long axe diagonal allant du crochet Bonwill au crochet Nally-Martinet à côté de la zone édentée, on recherchera un appui antérieur au Bonwill dans la zone des prémolaires pour être le plus symétrique possible et pour augmenter le polygone de sustentation.

Figure 21 : axe de rotation diagonal

Au niveau du maxillaire, la plaque palatine sera pleine ou ajourée suivant l’importance des édentations et du polygone de sustentation. La plaque ajourée est plus agréable, plus hygiénique (moins de risque de candidose). On ne s’en sert pas systématiquement car s’il n’y a pas assez de dents, on risque une déformation de la prothèse.

Quelques exemples :

Pour l’exemple suivant, M. Atash trouve qu’il y a trop d’appuis. Il trouve que l’usage d’un crochet Bonwill aurait été meilleur, peut-être avec un Nally-Martinet, à l’image du premier exemple mandibulaire ci-dessus.

Figure 22 : exemple de châssis de classe II

Aspects bio-dynamiques en classe III La classe III, c’est-à-dire l’édentation intercalaire unilatérale, présente le même problème de basculement que la classe II. De nouveau, le meilleur élément de stabilisation est le crochet Bonwill, idéalement situé du côté controlatéral à l’édentation au niveau de sa médiatrice. Evidemment, de part et d’autre de l’édentation intercalaire, il faut partir sur une base de crochets Ackers de chaque côté. Au niveau maxillaire, plutôt qu’un unique Bonwill controlatéral, il peut être préférable de reculer le crochet Bonwill sur des molaires avec une grande ligne du plus grand contour et donc une meilleure rétention, et de mettre un Nally-Martinet plus en avant, avec une plaque ajourée.

Dans le premier exemple ci-dessous, le châssis est parfaitement réalisé, même s’il est asymétrique. Dans le second exemple, le crochet en mésial de l’édentation aurait dû se trouver en distal et non en mésial. Il aurait aussi dû y avoir une selle grillagée plutôt que festonnée, mais ce n’est pas entièrement une erreur car l’édentation est étendue. Dans le troisième exemple, tout est bien réalisé, mais ce n’est pas une classe III, c’est une classe II puisque la plus longue édentation est terminale.

Dans l’exemple suivant, il y a deux propositions de châssis qui sont réalisés en cire et qui n’ont pas encore été coulées. L’un présente un palais ajouré mais des appuis au niveau des incisives centrales, tandis que l’autre présente une plaque plus épaisse, bien que dégagée en postérieur. Les deux propositions sont correctes, mais M. Atash préconiserait celui sans appui au niveau des incisives car c’est très gênant pour le patient.

Aspects bio-dynamiques en classe IV La classe IV est l’édentation intercalée antérieure. Pour éviter les mouvements importants de bascule d’arrière en avant, on cherche des rétentions les plus postérieures possibles pour augmenter le bras de résistance, en utilisant idéalement des crochets Bonwill de chaque côté. Il faut également mettre les crochets comme Ackers de part et d’autre de l’édentation. Il y a très peu de risque de déformation au niveau palatin, donc l’entretoise est indiquée, sauf en cas d’édentation très étendue où on privilégiera alors une plaque palatine pleine pour son rôle dans la sustentation.

Matériaux et matériels pour réaliser le châssis au laboratoire (ne pas retenir par cœur) Matériaux : -

Matériaux de duplication Revêtements réfractaires Préformes Alliages métalliques

Matériels : -

Spatules chauffantes Cuves à gélatine Systèmes à spatuler sous vide Fours de chauffe Moyens de fonderie Centrifugeuse Sableuse Polisseuse

Matériaux de duplication : -

Gélatine (hydrocolloïdes réversibles Elastomères (polyéthers)

Revêtements réfractaires -

Base de silice Supporte les hautes températures

Figure 23 : préformes calcinables

Alliages métalliques

Chrome-cobalt (stellites) : -

Avantages : légers, élasticité, coût, soudure, réparation Inconvénients : allergie, technique labo difficile

Alliages d’or de classe IV : -

Avantages : élasticité ++, bonne coulabilité, bonne conduction thermique Inconvénients : coût, poids, corrosion (M. Atash dit en cours que la résistance à la corrosion est au contraire un avantage. Mal mis sur la dia ?)

Titane : -

Avantages : plus légers, biocompatible Inconvénients : technologie difficile, coulée difficile, polissage difficile, réparation difficile

On utilise souvent le chrome-cobalt, d’où l’intérêt de l’anamnèse pour les allergies qui sont de plus en plus fréquente. L’allergie existe même au titane chez certains patients, alors que c’est considéré comme très biocompatible. En cas de doute, on fait une batterie de tests dermatologiques dédiés à la dentisterie. En général, les allergies concernent plutôt le nickel, pas le chrome-cobalt. Si allergie au nickel il y a, prévenir le prothésiste car même si le châssis en chrome-cobalt n’est pas censé en retenir, c’est parfois contaminé. Les alliages en or coûtent cher, le poids est plus important, mais ça évite les allergies et c’est plus résistant à la corrosion. Le titane, ça a beaucoup d’inconvénients dans la conception et l’entretien (même les simples retouches très difficile, il faut demander une fraise spéciale du laboratoire), mais c’est plus léger et surtout, c’est très biocompatible, donc c’est vraiment pour des cas d’allergies. Technique de réalisation du châssis -

Préparation du moulage de travail Réalisation d’un duplicata Élaboration de la maquette du châ...