Cuarto PAR Craneal PDF

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Descripción de la vía anatómica del cuarto par craneal...

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CUARTO PAR CRANEAL Anatomía El IV par craneal (nervio troclear) solo inerva el músculo oblicuo superior. • Aspectos clave ○ Es un nervio muy largo y delgado, lo que aumenta su vulnerabilidad. ○ Es el único par craneal que emerge por la cara dorsal del tronco del encéfalo. ○ Es el único par craneal que se decusa (cruza), aparte del nervio óptico, por lo que inerva el músculo oblicuo superior contralateral a su núcleo. ○ Es el par craneal con menor número de axones. • El núcleo se localiza a nivel de los tubérculos cuadrigéminos inferiores ventral al acueducto de Silvio. Es caudal y contiguo al complejo nuclear del III par. • El fascículo está formado por axones que se curvan posteriormente alrededor del acueducto y se decusan completamente en el velo medular anterior. • El tronco del nervio sale del tronco del encéfalo por su superficie dorsal, justo caudal al tubérculo cuadrigémino inferior. Luego se arquea lateralmente alrededor del tronco del encéfalo, discurre hacia delante por debajo del borde libre de la tienda del cerebelo y, al igual que el III par, pasa entre las arterias cerebral posterior y cerebelosa superior. Luego perfora la duramadre y en el seno cavernoso. • La parte intracavernosa avanza por la pared lateral del seno, por debajo del III par y encima de la primera división del V par. En la parte anterior del seno cavernoso asciende y atraviesa la hendidura orbitaria superior por encima y lateral al anillo de Zinn.

notar torsión de la imagen, pero sí pueden experimentar visión doble vertical, a menudo de comienzo agudo o subagudo. Puede ser útil examinar fotografías antiguas en busca de una posición compensadora de la cabeza, así como detectar la existencia de una mayor amplitud de fusión vertical con prismas. En ocasiones, la cirugía de catarata puede dar lugar a la descompensación. Los traumatismos son una causa frecuente de parálisis bilateral de IV par. Los nervios largos y finos son especialmente vulnerables cuando se decusan en el velo medular anterior, donde chocarían con el borde tentorial. Hay que tener cuidado de no confundir una parálisis bilateral con una lesión unilateral, sobre todo si se plantea una cirugía correctora. • Las lesiones microvasculares son relativamente frecuentes, y a menudo se da por sentado esta causa cuando existen factores de riesgo generales en ausencia de signos de parálisis congénita. • Los aneurismas y tumores son extremadamente raros. Signos El comienzo agudo de diplopía vertical en ausencia de ptosis, combinada con una posición característica de la cabeza, sugiere claramente una lesión del IV par. Las principales acciones del oblicuo superior son la intorsión (inciclotorsión) y la depresión en aducción. Las lesiones periféricas causan debilidad ipsolateral del oblicuo superior, mientras que las lesiones nucleares producen paresia contralateral; la parálisis del oblicuo superior izquierdo se caracteriza por: • Hipertropía izquierda en posición primaria que aumenta al mirar a la derecha. • Limitación de la depresión izquierda, más acusada en aducción. • Extorsión izquierda, máxima en abducción.

• La parte intraorbitaria inerva el músculo oblicuo superior.

• Abducción normal del ojo izquierdo.

Causas de parálisis aislada del cuarto par

• Elevación normal del ojo izquierdo.

• Las lesiones idiopáticas son frecuentes, y se cree que muchas son congénitas, aunque los síntomas no aparezcan hasta que se descompense en la vida adulta por disminución de la capacidad de fusión. A diferencia de las lesiones adquiridas, los pacientes no suelen

• Posición compensadora de la cabeza para evitar la diplopía: vertical, torsional y peor al mirar hacia abajo. Para compensar la debilidad de intorsión hay inclinación contralateral de la cabeza hacia la derecha.

Para aliviar el déficit de depresión del ojo, la barbilla está ligeramente descendida; como este problema es mayor en la aducción, la cara también estará levemente girada hacia la derecha. • Siempre debe descartarse una afectación bilateral, sobre todo después de un traumatismo craneal. ○ Hipertropía derecha en mirada a la izquierda, e hipertropía izquierda al mirar a la derecha, aunque también puede haber ortoforia. ○ Ciclodesviación mayor de 10° (medida con doble varilla de Maddox o sinoptóforo).

superior y el recto superior (obsérvese que ambos son superiores) del ojo de ese lado realizarán una intorsión correctora, mientras que el recto inferior y el oblicuo inferior (obsérvese que ambos son inferiores) del otro ojo harán una extorsión correctora. De los dos músculos previamente aislados, puede eliminarse uno. ○ En la parálisis del IV par, la hipertropía es menor al inclinar hacia el lado opuesto; en la práctica, como la prueba de los tres pasos casi siempre se lleva a cabo para confirmar una parálisis del IV par, a menudo basta con la PICB para llegar al diagnóstico.

○ A menudo hay una esotropía con patrón en «V». ○ Prueba de inclinación cefálica de Bielschowsky positiva bilateralmente.

PRUEBA DE LOS TRES PASOS DE PARKS Esta prueba clínica permite identificar qué músculo está debilitado en pacientes con diplopía vertical de comienzo agudo; es poco precisa en ciertas circunstancias, como antes de la cirugía de músculos extraoculares. • Primer paso. En posición primaria se identifica el ojo hipertrópico, lo que limita el músculo afectado a uno de los depresores del ojo hipertrópico (oblicuo superior o recto inferior) o uno de los elevadores del ojo hipotrópico (recto superior u oblicuo inferior). En una parálisis del IV par, el ojo afectado está más alto. • Segundo paso. Se examinan los ojos en mirada a la derecha e izquierda para determinar dónde es mayor la hipertropía, y asignar así la debilidad a dos de los cuatro músculos previamente identificados, los que tengan la máxima acción vertical en esa posición. En la parálisis del oblicuo superior, la desviación es peor al mirar al otro lado. • Tercer paso ○ La prueba de inclinación cefálica de Bielschowsky (PICB) se lleva a cabo haciendo que el paciente fije en un diana directamente delante de él, idealmente a unos 3 metros. ○ Se inclina sucesivamente la cabeza a cada lado para valorar el músculo responsable de la ciclotorsión, y se observa en qué posición es más marcada la hipertropía. Al inclinar la cabeza a un lado, el oblicuo

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS A veces están indicas pruebas vasculares. No suelen ser necesarios estudios neurorradiológicos en una parálisis aislada del IV par no progresiva, pero deben valorarse si no se produce mejoría. TRATAMIENTO Las parálisis congénitas descompensadas y las de supuesto origen microvascular a menudo se resuelven espontáneamente. Con frecuencia se requiere cirugía de estrabismo en casos traumáticos e infantiles, en el primer caso por la diplopía perturbadora y en el segundo para corregir

una postura compensadora de la cabeza ostensible; el abordaje depende del patrón y el grado de la parálisis. • Una hipertropía pequeña menor de 15 dioptrías prismáticas por lo general puede tratarse mediante debilitamiento del oblicuo inferior o plegamiento del oblicuo superior, aunque en ciertas circunstancias puede precisarse cirugía de otros músculos. • Una desviación moderada o grande puede tratarse mediante debilitamiento del oblicuo inferior ipsolateral combinada o seguida de debilitamiento del recto superior ipsolateral y/o debilitamiento del recto inferior contralateral si es preciso; una posible complicación es la limitación de la elevación. • Puede ser necesario ocuparse de la exciclotorsión, sobre todo en casos bilaterales; la operación de Harada-Ito consiste en dividir el tendón del oblicuo superior y transponer hacia delante la mitad lateral....