Diagnosi differenziale appendicite PDF

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Appunti completi ed esaustivi. Le informazioni contenute nel documento sono il risultato di ricerche fatte sui libri, attraverso il web e completate con gli appunti presi durante la lezione. ...

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DIAGNOSI DIFFERENZIALE APPENDICITE Semeiotica La sintomatologia e’ varia ma solitamente esordisce con: • vago dolore epigastrico e periombelicale che si sposta poi in fossa iliaca destra sempre associato a dolore epigastrico. Il dolore è persistente e ingravescente (nell’anziano ha una certa crisi dopo del tempo, ossia dopo un certo massimo di dolore non ho più aumento) ma non è severo (molto più blando di una colica renale ad esempio) e può creare fastidi se il pz cammina, tossisce o si muove; per questo motivo preferisce stare a letto a gambe flesse • Nausea e vomito • Peristalsi presente o lievemente ridotta nelle fasi iniziali con possibilità di arresto nelle fasi avanzati (pz andrà in contro a stipsi nell’arco di 12-24h con chiusura dell’alvo prima alle feci e poi al gas (ileo paralitico)) • Temperatura < 38°C in assenza perforazione. La temperatura rettale sale rapidamente fino a 38-38,5°C mentre quella cutanea non subisce sbalzi (dissociazione della temperatura interna-esterna)

Collocazione anatomica dell’appendice La disposizione più favorevole per trattamento è pre-ileale (1%) Nel 33% è pelvica: complica la d.d. nelle donne per patologie annessiali, sindrome ovaio policistico, espulsione del follicolo irritativa e dolente possono simulare appendicite e dare versamento nel Cavo Douglas. Il segno di Rotter è positivo Nel 63% è retrocecale: quadro di difficile interpretazione clinica causando spesso solo dolore lombare con irritazione dello psoas; è d’aiuto esaminare il pz in decupito laterale sn poiché libera la fossa iliaca dx da anse intestinali occorre mobilizzare il cieco per trovarla Evoluzione clinica dell’appendicite La più frequente è la peritonite che può essere quadro d’esordio o instaurarsi tardivamente per ritardo diagnostico • Diffusa: segni e sintomi classici solo che sono più accentuati ai quadranti di dx. La diagnosi è spesso intraoperatoria • Circoscritta: febbre (anche settica) + piastrone appendicolare + leucocitosi. Il piastrone appendicolare è costituito dall’epiploon saldato al cieco e ad ultima ansa ileale da essudato fibrinoso o purulento. Clinicamente da un’area di resistenza dolorosa, di consistenza dura e a limiti sfumati in fossa iliaca dx o più raramente in sede pelvica, retrocecale etc. l’ascesso periappendicolare può riassorbirsi, evolvere in peritonite diffusa o fistolizzarsi alla cute o visceri adiacenti (se nel retto o vagina ho drenaggio spontaneo, se nella vescica determina piura, pneumaturia e cistite) Algoritmo diagnostico e diagnosi di appendicite Esame obiettivo:Ricercare un iniziale risentimento peritoneale: importante per diagnosi tempestiva e a questo scopo servono manovre che portano in contatto l’appendicite infiammata con il peritoneo parietale circostante e che stimolino le terminazione nervose di questo irritate dalla flogosi (palpando l’addome posso scatenare anche una contrazione di difesa parete intestinale); a questo scopo ho diverse manovre a disposizione:

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Il segno di Blumberg: Questa manovra consiste nel palpare con la mano gradualmente e poi profondamente, la fossa iliaca destra e quindi nel rilasciare bruscamente la mano. Risulta positiva allorchè il pz. avverte un dolore intenso perchè le terminazioni nervose sensoriali del peritoneo parietale sono stimolate dalla improvvisa distensione. Il segno dello psoas: In corso di attacco appendicolare il pz. preferisce tenere leggermente flessa la coscia per un motivo antalgico. L’estensione della coscia può invece provocare dolore stimolando la regione infiammata. Evidenzia una irritazione del muscolo psoas causata dalla localizzazione retrocecale dell’appendice infiammata Il segno di Roswing: Si produce comprimendo la fossa iliaca sn. in corrispondenza del sigma e del colon discendente, facendo ruotare la mano verso l’alto cosi da comprimere l’aria presente nel colon e di conseguenza distendere il ceco e fare avanzare l’appendice verso il peritoneo parietale. Il pz ha dolore a dx. Segno dell’otturatorio: rotazione interna coscia dx flessa, a pz supino, risulta dolorosa se l’infiammazione è in prossimità della pelvi Segno di Rotter: esplorazione rettale e/o vaginale provocano dolore nel cavo di Douglas nella donna e nel cavo retto-vescicale nel maschio se è presente una raccolta ascessuale o appendicita acuta a sede endopelvica

Esami di laboratorio La media dei globuli bianchi e’ di 15.000/ µL e circa il 90 % dei pazienti superano i 10.000/ µL . I 3/4 dei pazienti hanno i neutrofili che superano il 75 % . Se la pz è in età fertile occorre dosare la B-HCG per escludere gravidanza ectopica o fisiologica in atto, prima di sottoporre la pz a esami radiologici o anestesia generale Esami strumentali Si puo’ ricorrere ad esami radiologici ed ecografici con l’intento di confermare il sospetto di appendicite acuta. Tuttavia nessuna indagine e’ decisiva ai fini diagnostici se non occasionalmente o in precise ma limitate situazioni. In definitiva ancora oggi ,nonostante gli enormi progressi nella diagnostica per immagini, la diagnosi di appendicite e’ ancora clinica. Tardivamente l’ecografia può mostrare un ispessimento delle anse, quando l’appendicite è flemmonosa. Diagnosi differenziale (dd) • Colica renale: in questo caso non c’è leucocitosi; il dolore è simile, nella colica però il dolore è più lateralizzato, al fianco di dx, e poi ci sarebbe il Giordano positivo! Sentire i punti ureterali superiore e medio, mentre per l’inferiore occorre l’esplorazione vaginale • Infezioni delle ve urinarie: dd con urinocoltura • Salpingite acuta: Flogosi degli annessi: salpingite, ma anche: cisti ovarica rotta e flogosata, cisti follicolari; anche: endometriosi; gravidanza ectopica = in questi casi utile l’ecografia • Infiammazione del diverticolo di Merkel • Perforazione di ulcera duodenale • Polmonite basale dx • Colecistite acuta • Ileite terminale (M di Crohn) • Gastroenterite: l’appendicite può simularla; associata sempre a diarrea • Morbillo: spesso può anche complicarsi con appendicite per via del deficit immunitario. • Algie premenarca • Persistenza dell’uraco con formazione di cisti ascessualizzata • Adenomesenterite: si caratterizza per sintomatologia sovrapponibile a quella della appendicite acuta ma si differenzia:

◦ per linfocitosi relativa, mentre i neutrofili non sono aumentati. Di supporto nella diagnosi è l’ecografia che mostra i linfonodi mesenteriali ingrossati. Inoltre si associa ad una faringite. ◦ Spesso inganna il chirurgo perché recede con la terapia chirurgica, ma in realtà basta una terapia sintomatica per farla recedere (tachipirina). ◦ Qui il dolore è ‘a crisi’ (da minuti a ore) sino a risoluzione del dolore e senso di prostazione, sino alla comparsa delle feci a gelatina di ribes (segno tardivo). La piu’ alta percentuale di falsi positivi pari al 30-40 % si ha si ha nelle donne tra i 20 e 40 anni ed e’ attribuibile alla presenza di malattie infiammatorie della pelvi o ad altra patologie ginecologiche. Appendicectomia laparoscopica Molto utile nelle donne in cui la laparoscopia è diagnostica e terapeutica permettendo di differenziare una patologia annessiale da appendicite. Il pz è posizionato supino sul fianco sn; si insuffla gas nel peritoneo e introduco il trocar a livello ombelicale per l’ottica laparoscopica; esplorato il campo introduco 2 trocar in regione sovrapubica dx e sn. Le fasi sono le stesse della precedente con il vantaggio di fare esplorazioni diagnostiche in cavità peritoneale, minore invasività, maggiore efficacia in pz obesi i giovani donne. Le fasi dell’intervento laparotomico: • incisione cutanea • apertura aponeurosi obliquo esterno • apertura piani muscolari sottostanti (obliquo interno e trasverso) • apertura del peritoneo (pinzettatura) • repertazione appendice e legatura alla sua base e legatura del meso • sezione appendice alla base • chiusura a borsa di tabacco e infossamento del moncone appendicolare...