Diagnóstico en Endodoncia PDF

Preview

Summary

El diagnóstico en Endodoncia tiene clasificación bastante particular, y quizás difiere en algunos aspectos respecto de lo que veremos en otras clases, pero este es un consenso que se realizó en el año 2009 y que permite a los Endodoncistas poder tener términos en común y entender de mejor manera los...

Description

Diagnóstico en Endodoncia ENDO – 5to Semestre UV 2020 Zayra Valdebenito Salfate

objetivos El diagnóstico en Endodoncia tiene clasificación bastante particular, y quizás difiere en algunos aspectos respecto de lo que veremos en otras clases, pero este es un consenso que se realizó en el año 2009 y que permite a los Endodoncistas poder tener términos en común y entender de mejor manera los procesos que se están viviendo en cada paciente.

✓ ✓

✓

Conocer las bases que det. el desarrollo de la patología pulpar. Reconocer, interpretar y discriminar signos y síntomas de las enfermedades de origen endodóntico Diagnosticar correctamente las enfermedades de origen endodóntico, reconociendo posibles diagnósticos diferenciales; nos permiten identificar el origen o causa real del problema que tiene nuestro paciente.

Introducción La Endodoncia es la ciencia y el arte que se encarga de todo lo que corresponde al tejido del complejo dentino – pulpar y los tejidos circundantes, preocupándose de la etiología, prevención, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades de este origen. Para poder definir el diagnóstico es importante que seamos capaces de recolectar en forma correcta y completa los antecedentes del paciente (sistémicos, específicos, subjetivos y objetivos), que nos van a permitir acercarnos de mejor manera a un buen diagnóstico. La clasificación precisa de las enfermedades pulpares y periapicales es la que nos va a permitir determinar el tratamiento correcto para nuestro paciente, a través del diagnóstico correcto. Cuando uno habla de Endodoncia, no habla de 1 o 3 conductos a tratar; sino que nos encontramos en una zona en donde uno habla de un SCR que están interrelacionados entre sí, con grandes ramificaciones, que conectan no solo para las funciones normales de nuestro CDP, sino que además frente a patologías, conectan y reaccionan de forma conjunta. Por lo tanto, es importante recordar que estamos dentro de un sistema y que todo lo que afecte a una zona va a generar repercusión en otras zonas del diente. ➢ ➢

La mayoría de las acciones del endodoncista para tratar las enfermedades pulpares se realizan en el interior de la cavidad pulpar Se requiere un conocimiento exacto de la anatomía externa e interna de los dientes; nos vamos a acercar mejor para entender qué ocurre

¿ La

? pulpa dental

es un tejido conjuntivo laxo especializado (OB), esto último gracias a la presencia de estas

células odontoblásticas, principales actrices de nuestro sistema o CDP, ya que son quienes realizan las funciones de nutrición, defensa, activación de las respuestas del tejido dentino – pulpar. Se origina a nivel mesenquimático.

Algo muy importante es que la pulpa se encuentra contenida dentro de una estructura dura, paredes de dentina cameral y radicular, por lo tanto, la respuesta que tenga el tejido al verse sometido a noxa, inflamación y/o infección, van a estar determinadas respecto a la compresión o fenómeno que ocurre al estar dentro de este tejido duro.

El complejo se forma a partir del epitelio bucal que es activado por distintas proteínas morfogenéticas, que terminan generando en sus diferentes etapas el órgano dental . Este órgano dental, una vez que forma la primera capa de tejido dentinario, el epitelio interno, se va diferenciando en ameloblastos (precursor del esmalte) y comienza la producción de matriz orgánica, la cual se mineraliza de inmediato y conforma las paredes de los tejidos dentario, el cual finalmente contiene la pulpa. De una parte externa hacia adentro, el diente está formado por dentina (tejido hidro-protector), predentina, la zona odontoblástica (célula que genera la activación y constantes cambios en el CDP), la zona acelular, zona celular (gran cantidad de fibroblastos), y la zona central de la pulpa, donde se encuentra un gran contenido de células y todo lo correspondiente a vasos sanguíneos y tejido nervioso, los cuales realizan los intercambios y generan las respuestas en el CDP

1. formativa, que está

asociada a la producción de dentina de por vida, la forma de proteger nuestro

organismo

2. nutritiva, dada por una rica vascularización, donde se produce intercambio de nutrientes, de oxígeno, además del movimiento de metabolitos que van a generar el funcionamiento normal de nuestra pulpa.

3. nerviosa, asociada a la gran cantidad de terminales nerviosas dentro del CDP que responden frente a las diferentes noxas siempre a través del dolor, y son quienes generan la respuesta de defensa de nuestro complejo.

4. defensiva, donde principalmente encontramos la respuesta a

la lesión, donde se produce como una primera barrera la esclerosis dentinaria y como segunda barrera una dentina terciaria, la forma como se va protegiendo nuestro diente.

Factores etiológicos

Todos estos factores son los que generan daño sobre el CDP, y son los que van a ir generando distintas respuestas de acuerdo a su intensidad, localización, repetición, etc.

FACTORES físicos ➢ ➢ ➢

Mecánicos Térmicos Eléctricos

mecánicos. Dentro de estos factores encontramos el trauma agudo, trauma crónico, lesiones que se van generando en el tiempo (abfracción, abrasión), que se extienden en forma lenta, paulatina y repetitiva, y que termina generando un daño en el CDP, muchas veces de forma irreversible, como también la iatrogenia.

La iatrogenia son todas aquellas maniobras que nosotros realizamos como operadores, donde no tenemos las precauciones necesarias para evitar generar daño sobre el tejido, por ejemplo, el calor friccional (falta de refrigeración). Inevitablemente todos nuestros procedimientos generan algún tipo de inflamación en el tejido pulpar (presión al tomar una impresión, condensar restauraciones, cementar incrustaciones, el secado y desecado, movimientos de ortodoncia y el curetaje periodontal), estas acciones van a generar algún grado de inflamación en nuestro tejido pulpar. Es importante saber cómo manejar esta inflamación para que la pulpa sea capaz de poder soportar o recuperarse de esta alteración, revirtiendo el proceso inflamatorio. Cuando no somos cuidadosos, llevamos a la pulpa a una condición irreversible, ante lo cual inevitablemente terminamos realizando un tratamiento de conducto porque la pulpa no logró recuperarse.

Factores Térmicos, asociados principalmente a la profundidad de la cavidad, donde la refrigeración toma una importante función porque evita el daño irreversible pulpar, la fricción (es básicamente lo mismo, calor sobre el complejo), y el láser que si bien de acuerdo a su longitud de onda es considerada una luz fría, no existen las luces frías. Todas las luces que aplicamos sobre el CDP van a ir generando daño en el mismo, por lo que debemos ser cuidadosos en hacer un correcto diagnóstico de nuestro paciente para entender y saber en qué condiciones nos encontramos antes de indicar un tratamiento con láser.

Factores eléctricos. es menos frecuente debido al ingreso de las técnicas adhesivas a la odontología, son las corrientes galvánicas, las cuales se producían en aquellos pacientes que poseían grandes cantidades de restauraciones metálicas. La saliva actúa como un conductor, por lo tanto, los estímulos recibidos en boca podrían generar dolor en el tejido pulpar en forma constante, cometiéndose un estímulo crónico, que eventualmente podría generar daño en la pulpa.

FACTORES químicos ➢ ➢ ➢

Mecánicos Térmicos Eléctricos

Dentro de estos factores encontramos todos aquellos materiales que utilizamos en Odontología, y aquí entra la importancia de conocer y saber qué materiales son biocompatibles, grado de biocompatibilidad y a qué distancia o qué tan cerca podemos utilizarlos del CDP En todas las áreas en que trabajamos en Odontología existen diversos materiales, de diversa biocompatibilidad, que van a generar daño en nuestra pulpa y, por lo tanto, es nuestro deber saber/conocer cuándo o no aplicarlos, cuándo podemos generar daño, para que tomemos todas las precauciones del caso.

FACTORES biológicos

Asociado básicamente a microorganismos que generan daños en

nuestro complejo. De acuerdo a las vías de ingreso, encontramos las caries coronarias, caries radiculares (más frecuentes en adulto mayor), y vía periodontal, asociada a la unión íntima que existe entre el periodonto y el tejido interno del diente se produce la infección y posterior requerimiento de tratamiento de endodoncia; formas irreversibles si no son tratadas a tiempo.

Respuesta del cdp Esta respuesta va a depender principalmente de la intensidad, la frecuencia y el tiempo en que se produce/genera este daño por parte del agente nocivo. A partir de estas características es que vamos a encontrar esclerosis dentinaria o dentina terciaria o reparativa, y siempre acompañado de una inflamación pulpar; esto último es lo primero que ocurre cuando el diente se ve atacado por algún tipo de estímulo negativo sobre el mismo.

Los odontoblastos, células que generan este movimiento o evolución constante dentro del CDP, frente a estímulos de baja intensidad, es decir, que van en el tiempo poco a poco generando daño en el tejido, estas células OB se mueven centrípetamente. Comienzan aposicionando dentina para alejar o esconder a la pulpa del estímulo negativo, protegiéndola con material duro, depositando esta matriz que forma finalmente la dentina esclerótica. Esta estructura de dentina tubular irregular y tortuosa (dentina esclerótica) se genera para proteger el CDP. Por otro lado, tenemos estímulos de alta intensidad, en donde los OB con las células mesenquimáticas diferenciadas a OB como manera de apoyo, comienzan a generar una matriz heterogénea de dentina terciaria, que tiene el objetivo de proteger lo más rápido posible a este tejido que está siendo atacado por un estímulo negativo. La zona vascular y nerviosa comienza a presentar cambios a nivel de la microvasculatura, cambios en su conformación donde empieza a aumentar la vasodilatación, es decir, hay mayor paso de sustancias (aumenta la permeabilidad). Esto es debido a la secreción de bradicininas, prostaglandinas y neuropéptidos, moléculas asociadas a un posible dolor, es decir, alteran la sensibilidad pulpar. Cambios en nuestro paciente en donde relata que siente molestia ante cambios de temperatura, los cuales si no son tratados o eliminados a tiempo, esta situación de inflamación se vuelve irreversible y terminamos en la necrosis del tejido.

Es importante entender cómo se produce esta inflamación, en donde se genera una vasodilatación, incremento de la permeabilidad, incrementando la infiltración de células defensivas. De esta forma entendemos por qué se produce el proceso en nuestro paciente, en qué nivel de este cuadro nos encontramos cuando lo recibimos con dolor, y las características que vamos a ir observando de acuerdo al momento de la evolución en que nos encontramos. Por otra parte, esta misma inflamación, en este entramado de moléculas que va generando la respuesta defensiva del organismo, se produce la ruptura del ácido araquidónico que es el responsable de ir generando distintas moléculas que van a producir dolor en los pacientes, el cual da aviso de que algo malo ocurre, algo hay que hacer con respecto al diente en particular. Recordar que estamos inervados en la zona bucal por el nervio trigémino, el cual consta de tres ramas muy relacionadas entre sí, por lo que esta íntima relación puede generar dolores irradiados o referidos en otras zonas, donde entran ya los diagnósticos diferenciales en Endodoncia. Esto es importante sobre todo en los casos donde no tenemos clínicamente el cuadro que genera el dolor pulpar. El dolor se genera a partir de muchas fibras nerviosas, pero existen dos que son las más importantes o las que más nos permiten reflejar lo que observamos en clínica, que son las fibras A delta y las fibras C.

Fibras a delta ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓

Ubicadas en CDP (> dentina) Nociceptoras de umbral bajo, viéndose rápidamente afectadas ante problemas pulpares Grandes, mayor velocidad de transmisión (fibras mielínicas) Bajo la capa OB pierden mielina y se anastomosan formando el Plexo de Rashckow Provocan DOLOR AGUDO Responden a perforación, sondaje, desecado, exposición dentinaria, movimiento de fluidos No todos los estímulos alcanzan el umbral, pero pueden desencadenar mecanismos de respuesta conducentes a defensa (dentina reparativa)

Fibras c ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓

Son pequeñas, no mielinizadas Umbral alto; duras de matar, duran con el cuadro evolucionado, daño tisular mucho mayor, asociado a cuadros irreversibles En el centro del estroma pulpar, cuerpo pulpar Emiten dolor tipo sordo o mal localizado o irradiado; asociado a los cuadros crónicos. Se pueden estimular por calor o frío Alta relación con daño tisular avanzado Al ser estimulada libera neuropéptidos (calcitonina y sustancia P) que modulan la inflamación, potenciando la respuesta inflamatoria al estimular la liberación de histaminas. Muy resistentes (necrosis pulpar)

Procedimiento diagnóstico sistematizado Toda la etapa en la que nosotros recopilamos datos y trabajamos con la semiología. consulta

Es la rama de la salud que se encarga de identificar las diversas manifestaciones (signos y síntomas) de las enfermedades

El diagnóstico del dolor odontogénico es un tema de complejo manejo, ya que está afectado por factores subjetivos como emocionales y experiencia previa; no solo conlleva la infección o la enfermedad en sí.

Se encarga de tomar los síntomas y signos, e ir interrelacionando, recabando, recopilando para poder definir nuestro diagnóstico.

El

dolor

es

el

principal

motivo

de

odontológica.

El manejo de los síntomas no solo va asociado al trabajo con respecto al tratamiento, sino que además lleva un componente afectivo en el cual nosotros debemos ser muy empáticos y tratar de acompañar al paciente en esta situación de dolor, que muchas veces llevan días sintiendo sin poder resolver. Por lo tanto, es muy importante que podamos hacer un muy buen manejo de la parte emocional, como apoyo, antes de comenzar con el tratamiento o la parte de la anamnesis o revisión.

Existen 5 etapas utilizadas en endodoncia para organizarnos en cuanto a la semiología en sí:

1. Anamnesis general y específica 2. Análisis clínico (extra e intraoral) 3. Análisis de sensibilidad, gran importancia en nuestra área porque a través de

esto podemos entender y comprender en qué estado se encuentra la pulpa y de qué manera podría ir respondiendo frente a las alteraciones.

4. Análisis por imágenes, si bien son una fuente de excelente información, siempre son complementarios, finalmente la clínica es la que define nuestro diagnóstico final.

5. análisis complementarios, el cual se realiza en pacientes que padecen enfermedades sistémicas, donde vamos a requerir de un procedimiento más complejo, o netamente para poder trabajar en un paciente con patologías sistémicas que necesiten una evaluación de su estado general para poder proceder a iniciar algún procedimiento

Anamnesis General

Siempre nos vamos a dirigir al paciente hablando sobre sus enfermedades, alergias, si toma medicamentos, su historial de operaciones, etc., no solamente en la parte dental.

Se debe ser minuciosos e ingeniosos en la forma de preguntar, porque muchas veces los pacientes no consideran medicamentos, como la Aspirina de niños, que generan repercusiones importantes en la coagulación, por lo tanto, es importante anotarlo en la ficha clínica. Muchas veces nuestros pacientes se auto-medican o consumen medicamentos naturales y no consideran esto como un tratamiento medicamentoso propiamente tal, por lo que es muy importante que vayamos planteando desde distintas aristas o perspectivas la utilización de medicamentos. Ir asociando la edad del paciente con las enfermedades que se pudieran presentar, de forma que podamos ir planteándole nosotros qué es lo que podría tener y así ir recopilando la información a cabalidad y clara respecto al estado sistémico de nuestro paciente. También es muy importante dimensionar las alergias, por ejemplo, el látex, el cloro, la clorhexidina, lo s antibióticos, porque muchas veces los pacientes creen que como es un procedimiento dental esto no va a tener una repercusión mayor.

Anamnesis específica

Campo más subjetivo de lo que le ocurre al paciente.

En este momento se observa el origen de los signos y síntomas relatados a partir de lo que el paciente nos cuenta, lo que finalmente va a definir el motivo de consulta y, así guiar el procedimiento y tratamiento. Si bien muchas veces les pacientes llegan derivados para realizarse una endodoncia, también en otras ocasiones el paciente viene porque desea mejorar la parte estética o tiene una caries en algunos dientes, por lo que es importante conocer cuál es el motivo de consulta principal, asociado al motivo de consulta endodóntico y, frente a eso, manejar lo que debemos realizar.

Características del dolor -

Intenso, leve; los pacientes los identifican con claridad. Pulsátil. Urente. Penetrante; dolores que los pacientes no logran describir. Cede o no a los analgésicos Se exacerba o no ante estímulos; con qué estímulos se aumenta, ¿duele más en la noche o la mañana? Local, generalizado o difuso, referido, irradiado. Espontáneo o provocado. Constante o intermitente.

Estas características son súper importantes de conocer y manejar porque podemos ayudar a nuestro paciente a entender un poco mejor lo que está sintiendo. La intensidad, uno de los factores que determina la respuesta, se puede medir a través de la escala VAS (escala análoga visual o EVA), a través de números, o en el caso de niños a través de imágenes, que nos permiten identificar qué tan intenso o qué tan fuerte es el dolor. Este dolor siempre va a estar asociado del umbral del dolor del paciente y también del complejo subjetivo del paciente, frente a otros tipos de dolores, experiencias con las cuales llegan que van determinando también cómo describe su propio dolor. Nunca hay que cuestionar lo que dice el paciente, siempre se debe creer la intens idad que señala La intensidad va a depender de: -

Tipo de patología Umbral del dolor propio de cada individuo Emotividad y aspecto psicológico del paciente, dado por experiencias previas o expectativas

Análisis clínico

Terminada la anamnesis obtenemos un contexto del paciente que permite proceder al análisis clínico

El análisis clínico se basa en la inspección y exploración, palpación y percusión. Estos aspectos son los que nos van a permitir como clínicos obtener una imagen objetivo de l cuadro. A todo lo que ya relató el paciente, le vamos a poner caras y formas; vamos a empezar a buscar a partir de lo que nos contó lo que está ocurriendo y qué es lo que está dañado o lo que recibe estímulos negativos, para así poder resolverlos

1. inspección y exploración. La inspección inicia siempre desde afuera hacia adentro. Si somos ordenados en definir desde dónde hacia dónde voy a trabajar, logramos recopilar de mejor manera los antecedentes del paciente. somos muy desordenados, probablemente nos saltemos alguna característica muy importante del paciente que estamos evaluando. Comenzamos de la parte extraoral, donde vamos a analizar si existen o no asimetrías, si hay cambios de coloración, edema, fístulas, ulceraciones o hiperplasias, ver por qué el paciente llegó; vamos juntando la información a la anamnesis y lo que vemos en la parte clínica. Existen características, afecciones que son tan evidentes que veremos desde el momento que entran a nuestra clínica, mientras que hay pacientes donde está recién comenzando el cuadro, donde éste se manifiesta como un poco más callado, pero que debemos evalu...