Endodoncia- apuntes 4- Conductometría PDF

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ENDODONCIA CLASE 4 - CONDUCTOMETRÍA

Preparación químico mecánica (pqm): Conocido también como IBM (Instrumentación biomecánica), pero el término correcto es PQM debido a que el hipoclorito es un químico al igual que el EDTA, que son los irrigantes por excelencia en los tratamientos endodónticos. El esquema explica que la conformación de los conductos y su conformación son de forma tridimensional. Cuando entramos con una lima, nuestro desgaste y el PQM tiene que ser en base a la tridimensionalidad del conducto.

Objetivos de la PQM: 1) Vaciar: Al abrir mi diente, debo eliminar todo lo que está adentro, por lo cual mi objetivo es vaciar todo lo que se encuentra, como pulpa, pulpa necrótica, resto de material si ta fue intervenido, restauración, caries, etc. 2) Conformar: Realizar una buena distinción de los conductos, cuantos son, en qué dirección están. Alisar (al conformar pasamos la lima ya estamos alisando),rectificar (cuando tenemos una raíz curva, entramos con la lima, logramos que la zona deje de ser tan curva como antes, teniendo una rectificación mayor pero siempre respetando la anatomía del diente) y ampliar las paredes del canal (básicamente es lo que hacemos logrando en número de limas entrar con una 6 y debo ampliar a una 30 o 35) 3) Favorecer la acción de medicación e irrigación intracanal: En el fondo, si abro un diente y determinó que hay 2 conductos, al conformar la cavidad, debe favorecer en la “piscina” que formó la medicación e irrigación, para obtener que se revierta el cuadro que se está produciendo por bacterias. 4) Preparar un tope apical: En la raíz del diente tenemos el conducto, que tiene un término, por lo tanto el tope que se habla, se genera cuando tenemos la medida del diente. en ese lugar es donde más se albergan microorganismos, sobre todo cuando es una necro pulpectomía. con esto lo ideal no es pasar de largo ni quedarse corto. Entonces es súper importante el tope para eliminar esos MO y tener el tope hasta dónde va a llegar mi endodoncia

IMAGEN: Se refiere a una zona donde hay una constricción en esa zona y cuando se entra con la lima, uno siente que se atasca y es justo en esa zona donde se pasa de largo de la endodoncia, quedar corto o quedar justo donde necesitamos.

5) Facilitar la obturación: Es el fin de todo los objetivos, ya que al pasar todo, estoy listo para obturar, siempre en base a la tridimensionalidad del conducto. Como se amplía el conducto se puede obturar.

Dato extra: Cuando hay una pulpitis irreversible, cuando uno abre el diente, se llega a la pulpa y el diente empieza a sangrar. también tiene que ver esto con el objetivo de vaciar.

LÍMITES DE LA PREPARACIÓN:

Siempre tiene límite en cuanto a longitud y amplitud, donde no se debe dejar un diente con mucho desgaste. el sobre desgaste puede llevar a la fractura del diente, por lo cual hay que ser conservador, manteniéndola sana y funcional.

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Límite en longitud: existe una determinación o más bien, un vértice Radiográfico, anatómico, foramen apical y área CDC 1) 2) 3) 4)

Vértice RX: es cuando miro mi radiografía y veo que hasta ese punto llega la raíz. Vértice anatómico: Es donde realmente termina mi foramen Foramen apical: área CDC: Lugar donde está el conducto, dentina y cemento.

Es relevante esto debido a que uno se confunde con las medidas por esta razón. porque puedo ver donde termina la raíz pero no necesariamente donde termina mi conducto.

Límites en amplitud: Lo que siempre se debe respetar son los 2 conceptos dentro de la anatomía del canal que son el diámetro original del foramen y la cantidad de dentina parietal. Debido a que si tengo una pieza fina, no puedo ampliar más porque puedo fracturar el diente que tenía un espacio reducido. lo otro que determina mi lima maestra es mi cuadro clínico o patología porque si el diente tiene una biopulpectomia o pulpitis, tengo el conducto que solo tiene pulpitis en una raíz mediana, yo puedo dejar una lima 30 como última lima o la maestra, que es la última que paso o hasta donde llegue, pero si hago lo mismo con una raíz delgada, se fractura

Dentina parietal: Paredes con dentina alrededor del conducto. Hay veces que esa dentina es amplia o reducida y en base a eso hago mi PQM.

Se encuentran raíces como en la primera imagen, pero también en la de la segunda. Y tienen que ver con el diámetro que le voy a dar a mi instrumentación (en el caso 1° imagen), en comparación con la que posee curvatura que sin problema se podría llegar a una lima 40. Estas características son muy determinantes. Por lo que debe existir un estudio previo con la radiografía y además incluye con lo

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que queda de dentina o la forma de mi raíz si es curva, recta, fina, en bayoneta, hacia donde se encuentra su curvatura o en donde es que se curva. 1) Biopulpectomia: diente que comenzó a doler a causa de una caries o traumatismo, hace alusión de que no hay bacterias dentro del conducto, por lo tanto tan solo se limpia y conforma porque no hay una contaminación asociada al cuadro. 2) Necro pulpectomía: sin embargo, en esta ya se habla de un diente que está muerto o nervio desvital. Y cuando existe algo desvital nuestro organismo lo encapsula como algo extraño y para eso llegan las bacterias y para esto si requiero desinfectar. *La desinfección se refiere al acto de la medicación, o que en este último caso se debe medicar aún más que en el primero, no que en el primero no se echa hipo ni suero sino este acto es para ambos pero el segundo puede requerirlo aún más, ya que las biopulpectomia siempre está asépticas, pero las necro. Se debe tener en claro que lo provocó un microorganismo y se debe resguardar de que no se contamine y tomar todas las medidas necesarias. En cambio, Existen necro pulpectomías de este tipo o hay incluso lesiones que están corticalizadas como un quiste. El quiste y el granuloma no son dg de endodoncia, son dx histológicos única forma de afirmar que son esos es a través del microscopio y no en una radiografía (ej. “apariencia como un quiste o granuloma) -> necropulpectomia con lesión apical.

1) Cateterismo: es como el sondaje que se efectúa a las piezas dentales (ej. esto tiene caries o no) lo mismo pero llevado adentro del diente. Es lo que yo voy hacer previo para solo saber si es que este es mi conducto está permeable o no (introducir algo hacia dentro y luego sacar haya sido pulpa o la misma lima). Su principio es reconocer los canales que están determinados en una pieza, ya sea por el número de los canales, su dirección de mis conductos, el calibre de los canales (ej. al meter una lima 8 y queda suelto quiere decir que el conducto es grande, pero si queda apretada no es tan amplio entonces. También la permeabilidad de los canales porque hay veces que tocan dientes con cierta atrición o que se encuentran calcificados y por ende, es muy difícil poder lograr la permeabilidad de los canales y la lima más pequeña es un impedimento para poder permeabilizar v/s otros que tiene forámenes más amplios.

2) Vaciamiento: el hecho de utilizar el extractor pulpar y eliminar todo lo que posee dentro el diente, y eso hemos hecho.

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3) Conductometría: esta parte es esencial y posee ciertos requisitos → ● Siempre tener una rx previa, buena y reciente. Ojalá bien tomada sin tanta distorsión, ya que todo lo que se vaya a hacer como endodoncia la estrategia será en base a esta radiografía por lo que si no está bien nada lo va a estar. ● Cavidad de acceso correcta. ● Buen punto de referencia nítido y estable. (El tope de goma se debe posicionar en una parte anatómica ej. en el borde oclusal de mi diente y no se puede mover de ahí durante toda mi endodoncia). El requisito quiere decir que se mantenga porque si yo desgasto esa superficie ya se perdió la nitidez y la estabilidad del conducto en este caso de la medida del conducto. Porque yo voy a medir mi diente de aquí a lo que el tope quede hasta la punta de la raíz. *Sea un punto de referencia que sea inamovible* Si el paciente desgastó justo el punto de referencia se tiene que volver a medir y determinar una nueva medida para ese mismo diente. ● Tercio cervical y medio instrumentado. El tercio cervical es el primero que se instrumenta pero no necesariamente con limas sino con las fresas “gates”, antiguamente también se utilizaban las fresas “peeso” pero posee mucha parte activa, es decir, que su desgaste es más exagerado y lo que uno necesita es conservar la dentina parietal y si esta llegara a ser muy fina la endodoncia no va a prosperar, por lo tanto se necesita las fresas gates para que solo desgasten el tercio cervical que requiero y nada más. ● Instrumento adecuado al lumen y con tope de goma. Hace referencia a que se debe ingresar una lima fina adentro del conducto primero es lo que precede a cualquier serie (Las series en endodoncia van del 15-40 y del 45-80, pero hay una preserie que es de la 06-08-10). La preserie se utiliza para la cateterismo, conductometría e incluso para meter el irrigante más hacia el interior porque la pura jeringa monoject no llega hasta el ápice, lo que sí se puede mover el irrigante con esta misma lima de igual diámetro.

Método para la conductometría: 1.- En la Rx previa medir la longitud aparente del diente (LAD). Longitud aparente corresponde a la primera apreciación que yo tengo de algo en cuanto a su medida. Medida que va desde el borde incisal hasta el ápice o la punta de la raíz. SE HACE ANTES UNA RADIOGRAFÍA PREVIA QUE DEBE SER: BIEN TOMADA, NÍTIDA, SIN DISTORSIÓN, NO MANCHADA, CONTRASTES CORRECTOS.

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2.- Obtenida la longitud aparente se debe restar 2 mm de margen de seguridad porque solo es una apariencia, esto será nuestra longitud real del instrumento (LRI). Ej: Si tenemos 23 mm de longitud aparente del diente incisivo anterior mostrado. Al restar los 2 mm de margen de seguridad nos da 21 mm (Longitud real del instrumento), medida hasta donde se debe introducir el instrumento.

3.- Ajustar el tope de goma del instrumento a LRI. Ej: Se toma la lima 8-10-15 se miden los 21 mm del ejemplo anterior.

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4.- Llevar el instrumento hasta que el tope llegue al punto de referencia. Puede ser un borde oclusal o incisal o una amalgama o una restauración, lo que nos sirva de referencia.

5.- Tomar una radiografía y revelar. Aquí van aparecer las limas adentro, donde se va a determinar si la longitud es correcta o no. Porque puede pasar que los 21 mm de ejemplo, en vez de quedar en toda la amplitud de mi conducto, llegue hasta un cierto punto, puede que se pase de largo o que quede justo en el punto. 6.- Determinar la X en la radiografía: esta corresponde a la longitud de la punta del instrumento dentro del canal hasta el vértice radiográfico. Es cuanto me faltó para llegar al tope.

7.- Determinar la longitud real del diente (LRD). Corresponde a cuánto realmente mide el diente, por lo tanto al tener la longitud real del instrumento (En el ejemplo: 21mm), se le debe sumar lo que faltó por llegar (eso sería la x; Ej: 2mm). Entonces daría 23 mm que sería, la longitud real del diente.

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8.- Determinar la longitud de trabajo (LT): Yo no puedo instrumentar todo a 23 mm porque se trabaja al tope, debo tener un margen de seguridad de esa zona porque hay ligamentos, cementos, tejido óseo, se deben respetar las estructuras. Solo se está trabajando en la raíz, no estamos trabajando en el periápice. Este va a sanar de acuerdo a la acción que uno realice en la parte interna del diente (irrigación, medicación, instrumentación, obturación) este se va a mantener (reparar).

Cuando queda 0, en el tope que corresponde, la longitud real de instrumento, sería la longitud real del diente y al mismo tiempo mi longitud de trabajo, claramente restando 1 milímetro de resguardo. Otro ejemplo es cuando la lima se pasa, tenemos el ápice en un sector y la lima se pasa 2 milímetros, entonces yo lo inverso, lo resto, a mi longitud aparente, p. ejemplo, tengo 23 mm, instrumento 21 mm, entonces la longitud real del diente serian 21mm menos los 2 darán 19, pero a esos 19 debo restarle 1mm para sacar mi longitud de trabajo que será 18. A mi longitud real del diente siempre se le resta 1 milímetro. Cuando no sabemos si se pasó, o quedo corta, debemos repetir la radiografía para tener una buena longitud aparente para poder darle las demás longitudes. La longitud aparente es la primera medida, le resto 2 mm de seguridad, le da la longitud real del instrumento, yo cuando entro, debo medir lo que me falto por llegar y cuando le sumo o le resto me da la longitud real de mi diente, y a esa longitud le resto 1 y esa es mi longitud de trabajo. Existen dos técnicas: 1. Apicocoronales 2. Coronoapicales: son por excelencia la mejor preparación químico mecánica que se imparten en endodoncia, porque la contaminación es en el tercio cervical del diente, difícilmente un cuadro comienza desde apical hacia arriba a no ser que sea un cuadro endoperiodontal. La irrigación se utiliza para eliminar los restos pulpares o limalla, y también los restos necróticos. El objetivo siempre va a ser lubricar, arrastrar y vaciar, acción antiséptica, y acción blanqueante.

Normas de instrumentación para los canales radiculares:

1) Instrumento deben ser un acceso recto al canal 2) Los instrumentos finos preceden a los gruesos en la preparación del tercio apical.

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3) Toda preparación comienza con el primer instrumento que tiene retención en la longitud de trabajo, es decir, aquel instrumento que quede justo en aquella medida. 4) La instrumentación debe hacerse en un canal húmedo, siempre debe estar lleno de hipoclorito. 5) Todo instrumento debe tener un margen de goma, posicionándolo en un lugar nítido, que no tenga variantes, y que tenga una referencia 6) Se tratará de dar una forma circular en los canales apicales 7) No forzar el instrumento en el canal 8) Los instrumentos deben llevarse solo a la longitud de trabajo 9) No saltarse los números que continúan la secuencia de instrumento, puede generar contaminación futura, para no forma limalla (todo lo que se bota cuando uno prepara el diente. Usted al desgastar su diente, así como cuando serrucho madera, se cae el aserrín, pero en este caso es la limalla) Accidentes durante la PQM: aparecen como N°1 ● ●

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Taponamiento apical (limalla, cuando uno utiliza una lima más amplia primero) Fractura de instrumentos (No suele suceder siempre pero cuando pasa es muy difícil de revertir, cuando esterilizo la lima y la ocupo en reiteradas ocasiones esta se fatiga y el material se separa, así se le explica al paciente, en vez de decir que se fracturó) se trata de sacarlo, desgastando los lados e irrigando, para evitar esto: siempre mirar las limas, medirlas. Esto pasa porque: irrigan poco, se aventuran y utilizan una lima muy ancha, fuerzan o no ven que el instrumento está como corresponde. Perforación a periodonto (ocurre porque todas las longitudes se sacaron mal, aquí después se tendrá una periodontitis, que se produjo de forma iatrogenia) Proyección de irrigantes (cuando pasa hipoclorito a los tejidos blandos y genera accidentes nefastos, donde al paciente se le hincha la cara, tiene ardor, dolor, morada) por eso deben utilizar jeringa monoject

¿Cómo evito el taponamiento? ●

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Irrigando en forma abundante previo a la introducción de cualquier instrumento al interior del canal (accedo, saco la pulpa e irrigo y desde ahí irrigo hasta el momento que sello, de hecho cuando uno sella seca el irrigante para sellar) se va cambiando irrigo con suero- hipo- suero- hipoclorito ,etc. La última irrigación es con suero, no se puede con hipo porque hay químicos) Recapitulando con la lima anterior en la primera etapa de la instrumentación y con la lima maestra en la segunda etapa (si no puedo entrar porque tengo un taponamiento en el ápice, primero irrigo de forma abundante para ablandar eso, después eso sí lo taponee con una lima 25 no puedo ir a destapar eso con la misma lima ni con una 20, debo hacerlo con una mucho más pequeña como una 10 o 08 para volver a buscar la permeabilidad del conducto, pasar ese taponamiento y recién avanzó con una 20

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Durante toda la PQM, cada 2 o 3 pasos de instrumento, recapitular con una lima fina (08 o 10) a LT

¿Como saber si se taponeo? Fácil, entro con la lima a mi LT, por ejemplo 21mm y después de la lima 10 o 15 paso a una 20 y ya no entro a los 21mm sino a 19mm, no irrigue entonces me meto con la 20 y no entra. Eso quiere decir que esa medida que me falta yo tengo que instrumentar, ampliar un poco más con la anterior pero cuando yo noto que esta taponeado es cuando yo busco la permeabilidad del conducto y eso es super importante** porque generalmente si yo tengo esta medida y una pieza que está para endodoncia tengo mi raíz y conducto siempre hay que pasar una lima de pasaje entre una lima y otra, y esta lima de pasaje nos da la permeabilidad del conducto me permite incluso pasar por fuera del ápice para que salga de esa constricción apical pero llegará solo al vértice radiográfico y elimina la limalla. Permeabilidad se le llama cuando uno sobrepasa el foramen apical con la lima, cuando hay lesiones se busca llegar a ese punto, para que químicamente mueran los bichos que hay ahí. La última lima es la lima maestra.

RX EN ENDODONCIA es super importante que sean nítidas, es difícil trabajar en una pieza sin una radiografía previa. Se corre mucho el riesgo porque uno asocia según el libro que este diente tendrá tantas raíces y tantos conductos, pero lo que manda es la anatomía que tenga el diente que ustedes en mano, eso es lo que manda ya que los libros son solo una guía no es una verdad absoluta, por lo tanto, la rx sería una biblia en la endo

IMAGENOLOGÍA La obtención de buenas radiografías dentales es un requisito fundamental en la práctica endodóntica. Con radiografías periapicales de calidad se mejora el diagnóstico, la planificación y las posibilidades de éxito del tratamiento (con una radiografía nosotros podemos hacer un plan del tto, podemos saber que lima ocupar, sacar la longitudes, cómo vamos a acceder y todo eso se hace con la radiografía). El odontólogo debe esforzarse por conseguir una gran pericia técnica con el objetivo de limitar el número de exposiciones necesarias para completar el estudio clínico. Es importante conocer bien las técnicas y normas de seguridad de esta disciplina. (aquí se refiere que nosotros mismos debemos estar capacitados para tomar una buena radiografía y en el fondo en endo, se necesitan más de una rx por si tiene duda si tiene 2 o 1 raíz ej 2.5 debo saber cuántas raíces tiene, el libro dice en mayoría tiene 1 pero puede que tengan 2. por eso se pide una radiografía previa que se llaman radiografía de deslizamiento o con deslizamiento, entonces uno desliza hacia mesial o distal el cono para determinar y separar las raíces y ver si existen 2 o no, porque hay veces que el doble contorno no aparece de forma fidedigna en la radiografía, sin embargo, uno al hacer la distorsión se distinguen).

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Ventajas ● ●

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Podemos determinar un diagnóstico Se puede determinar la estrategia de preparación químico mecánica (porque aquí se determina si la raíz es muy fina y en este caso no se podría llegar con una lima 40 o 50 porque la dentina parietal es fina y no se puede desgastar mucho) Número de raíces → En una radiografía de 1.6 se notan ambas raíces (mesial y distal) y atrás se ve la palatina (como contorno) pero 1.4 y 1.5 no siempre se notan porque se superponen una raíz de otra Anatomía → Si es curvo , delgado o tiene una raíz es bayoneta

Desventajas ● ● ●

2 dimensiones (esto impide ver algunas raíces o conductos) Distorsión imagenológica → Cuando se toman mal las radiografías, el paciente o el cono se mueve y sale una imagen con distorsión Sobre proyección anatómica → Se refiere por ejemplo cuando se toma la radiografía en la pieza 1.6 y se nota un contorno blanco en la parte...