Diätetik und Ernährungstherapie bei Krh 1 PDF

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Zusammenfassung des Moduls "Diätetik und Ernährungstherapie bei Krankheiten 1"...

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Zusammenfassung Diätetik und Ernährungstherapie bei Krankheiten I Adipositas Klassifizierung von Übergewicht durch den BMI      

Übergewichtig: Adipositas Grad I: Adipositas Grad II: Adipositas Grad III: Super adipös: Super-super adipös:

25 - 110 mg/dl

TG

> 150 mg/dl

HDL

M 20 μg/min oder >30 mg/g Kreatin

Klusterring von verschiedenen Risikofaktoren, die gemeinsam auftreten Es geht NICHT um das LDL-Cholesterin! Es geht um einen gestörten Zuckerstoffwechsel! je nach Organisation sind die Definitionen unterschiedlich, jeder zieht andere Risikofaktoren zu Rate bei WHO steht Insulinresistenz im Fokus: ◦ tatsächlich fußt das metabolische Syndrom hauptsächlich auf einem gestörten Zuckerhaushalt und den daraus folgenden Erkrankungen wie Diabetes, Fettleber, Krebs, neurodegenerative Erkrankungen... ◦ ein zu hoher LDL-Spiegel spielt für die Diagnose des metabolischen Syndroms keine Rolle, auf LDL ist eher ein Risikofaktor für kardio-vaskuläre Erkrankungen

Ketogene Diät KH 30 kg/m2) = chronische Krankheit hohe Prävalenz mit 24% bei Erwachsenen erfordert effektive Prävention und Therapie zur Gewichtsabnahme bei Adipositas und Stabilisierung des reduzierten Gewichts ist Kost mit Energiedefizit von 500 kcal/ Tag effektiv ◦ empfohlen: Kost mit geringer Energiedichte, Verhältnis der Makronährstoffe Fett, KH, Eiweiß zueinander ist von nachrangiger Bedeutung Verhaltensmodifikation unterstützt Änderung der Ernährung und Bewegung im Alltag bei Patienten mit extremer Adipositas sollte ein chirurgischer Eingriff erwogen werden

Obesity-Paradox 

Erhöhte Lebenserwartung bei Adipositas in bestimmten Bevölkerungsgruppen (ältere Menschen, kranke Menschen)

Obstipation Diätetische Empfehlungen bei chronischer Obstipation Einsatz von Laxanzien:  Um Dehydratation oder Elektrolytverschiebungen infolge medikamentöser Therapie zu vermeiden, ist die Wahl angemessener Substanzen wichtig Wirkungsweise von Laxanzien: ◦ die meisten bewirken durch luminale Wasserretention oder Erhöhung der Wassersekretion in das Darmlumen eine Verbesserung der Stuhlkonsistenz und/oder Förderung der Peristaltik Übersicht Laxantien Füll- und Quellmittel Osmotisch wirkende Laxantien

 Leinsamen  Flohsamen 



Salinische Laxantien ◦ Natriumhydrogenphosphat ◦ Natriumsulfat (Glaubersalz) ◦ Magnesiumsulfat (Bittersalz) Zucker ◦ Laktulose (Med.: Bifiteral) ◦ Sorbit

Stuhlaufweichende Mittel



Paraffinöl

Hydragone (antiresorptiv-sekretorische) Laxantien



Natürlich vorkommende Anthrachinone (Senna, Aloe, Cascara) Diphenylmethan-Derivate Ricinusöl

 

Füll- und Quellmittel: (Leinsamen + Flohsamen)  indiziert bei nicht ausreichendem Stuhlvolumen  Durch Quellung (Volumenzunahme) → reflektorische Peristaltikzunahme  cave: Bei unzureichender Flüssigkeitsaufnahme Gefahr des Darmverschluss



(Obstruktionsileus) Wirkungseintritt sehr langsam

Leinsamen:  Empfehlung: 30-45 g/Tag (2-3 Esslöffel) + 10 fache Menge Flüssigkeit!  Cave: nicht bei Obstipation in SS (evtl. erhöhtes Risiko f. Frühgeburten) Salinische (salzhaltige) Laxantien → verminderte Eindickung durch osmotische Wasserbindung  Natriumhydrogenphosphat → Defäkation in Akutsituationen  Laktulose (Bifiteral) ◦ kaum Resorption im Darm → laxierend ◦ Nebenwirkungen: Blähungen, pH-Senkung durch bakterielle Metabolisierung in Laktat + Acetat  Polyethylenglykole (PEG) ◦ osmotisches Laxans mit Dosis-Wirkungs-Beziehung ◦ durch Kombination von PEG mit Elektrolyten werden Wasser- und Elektrolytverschiebungen vermieden ◦ weite Verbreitung zur Vorbereitung von Koloskopien und Darmoberationen ◦ gut geeignet bei Obstipation und chronischer Obstipation Bei chronischem Gebrauch verusachen alle Laxantien: (Ausnahme Füll- und Quellmittel und weitgehend auch PEG)  Störungen im Wasser- und Elektrolythaushalt ◦ Hypoantriämie (→ sekundärer Hyperaldosteronismus) ◦ Hypokaliämie (→ verminderte Darmperistaltik und Nierenschädigung) ◦ Hypocalcämie (→ Osteoporosegefahr)  Darmveränderungen ◦ melanosis coli (harmlose reversible Pigmentierung der Kolonschleimhaut) ◦ morphologische Veränderungen: Verlust von Schleimhautrelief und Haustrierung  Gewöhnung und Darmträgheit Behandlung von chronischer Obstipation  wenn bei chron. Obstipation bereits regelmäßig Abführmittel eingenommen werden, sollten diese nicht sofort abgesetzt werden.  Stattdessen parallel Einnahme zur ballaststoffreichen Kost, aber langsame DosisReduzierung.  

Wenn Kost davor ballastoffarm: langsame Erhöhung der Zufuhr! (sonst vermehrt Druckund Vollegefühl, Blähungen, Bauchschmerzen) Vermehrte Gasbildung während ersten Tage = Anpassung des Darms an veränderte Kost (Beschwerden legen sich wieder)



Während Umstellung ausreichende Flüssigkeitszufuhr wichtig, damit Ballaststoffe auch wirken können: mind. 2,5-3 l am Tag



DGE-Empfehlung der Ballaststoffzufuhr bei chronischer Obstipation: 40 g/Tag

◦ z.B. durch zusätzlicher Einnahme von Getreidekleie (wichtig: pro EL - 200 ml Flüssigkeit) 

Lactulose , Lactat , Lactose ◦ fördert Wasserbindung im Darm und das optimale Wachstum für Darmbakterien ◦ führt im Gegensatz zu anderen Laxantien nicht zur Gewöhnung

Schnelle Hilfe bei Obstipation:  morgens nüchtern ein Glas Wasser/ Saft trinken oder eingeweichtes Trockenobst zsm mit dem Einweichwasser essen  Milchsäurehaltige LM / Sauerkaut / ein Glas Sauerkrautsaft verzehren  Milchzucker in LM einrühren  Darmmassage: Bauchdecke mit kleinen, kreisförmigen Bewegungen mit sanftem Druck im Uhrzeigersinn massieren  regelmäßige Bewegung! Allgemeine Ernährungsempfehlungen bei Obstipation:  ballaststoffreiche LM → regen Darmtätigkeit an  Trockenobst, Leinsamenschrot, Flohsamen, milchsäurehaltige LM, milchsäurevergorenes Sauerkraut  20 – 30 g Weizenkleie täglich in 2-3 Einzelportionen in Verbindung mit reichlich Flüssigkeit  wichtig: ausreichende Flüssigkeitszufuhr (mind. 2,5 – 3 L täglich) ◦ wenn zu wenig Flüssigkeitsaufnahme können Ballaststoffe ihre verdauungsfördernde Wirkung nicht ausüben  tägliche Spaziergänge, Gymnastik, Ruhe beim Essen  stopfende LM wie Schokolade, Kakao, hart gekochte Eier, Weißbrot meiden

Diarrhoe Behandlung von Diarrhoe Diarrhoe = Symptom – ungleich – Krankheit → Kausale Therapie der Diarrhoe vor symptomatischer Therapie! Toxine hemmen die Na+/ Cl- und Wasseraufnahme und steigern den Elektrolyt- und Wasserverlust → Na+/ Glucose + Wassertransport bleibt intakt: orale Rehydratationslösungen enthalten Glc!! Rehydratation durch orale Glukose-Salz-Lösung nach WHO:  3,5 g NaCl (ca. ½ Teelöffel)  2,5 g NaHCO3 (ca.¼ Teelöffel)  1,5 g Kcl (ca. ¼ Teelöffel) auf 1 l Wasser  20g Glucose oder 40 g Saccharose (2-4 EL) Falls WHO-Lösung nicht zur Hand: 1 TL Kochsalz + 200 ml Cola oder Orangensaft auf 1l abgekochte Wasser oder Salzstangen, gesalzene Nüsse und Colagetränk → Verhältnis Glucose / Natrium 1:2 optimal

→ Zucker, wegen Wasseraufnahme über Glucose/Na+- Transport in Zelle

Hauptmedikamente zur Behandlung von Diarrhoe Loperamid (Imodium)  Opioid (nicht BTM-pflichtig, keine Analgesie, nicht ZNS gängig) ◦ unter 2 Jahren Blut-Hirn-Schranke noch nicht vollständig entwickelt → Übertritt möglich, Rauschwirkung  hemmt Darmmotalität durch Erregung von Morphinrezeptoren im Darm → propulsive Darmperistaltik↓ (Verstopfung) → Sphinctertonus ↑  nicht verschreibungspflichtig  bei akuten und chronischen Diarrhöen Kontraindikationen: Ileus, Obstipation, Kinder 6,4 mg/dl) → Therapieziel: Harnsäurespiegel von 5- 5,5 mg/dl

Diätetik = Basistherapie der Hyperurikämie → eine konsequent durchgeführte Ernährungstherapie hilft Arzneimittel einzusparen / macht eine medikamentöse Behandlung überflüssig! 

Nahrungspurine (meist Nukleoproteine) werden im Darmlumen zu Proteinen und

Nukleinsäuren hydrolysiert  Nukleasen + Phosphodiesterasen spalten Nukleinsäuren (DNA, RNA) in Nukleotide  Nukleotidasen und Phosphatasen dephosphorylieren Nukleotide zu Nukleosiden (Inosin, Guanosin) → Resorption der Nukleoside (Purinbasen) → Abbau zu Harnsäure Ernährungstherapie bei Hyperurikämie  Einschränkung der Purinzufuhr mit Nahrung  Bevorzugung von mageren Milch- und Milchprodukten als Eiweißquelle ◦ steigern Harnsäureausscheidung (urikosurischer Effekt) → Senkung des Harnsäurespiegels  Zuckeraustauschstoffe (Fructose, Sorbit, Xylit) → Serumharnsäurewerte ↑  sehr fettreiche ketogene Kost / Fasten / starke Gewichtsreduktion → Produktion von sauren Ketonkörpern → Hemmung der renalen Harnsäureausscheidung  Normalisierung des Körpergewichts bei Übergewicht (aber KEINE Radikalkur/ ketogene Diät/Fasten!!, langsame Gewichtsreduktion, weitgehender Erhalt der Magermasse) ◦ Übergewicht korreliert mit erhöhtem Harnsäurespiegel ◦ Ursache: übermäßige Energie- und damit Purinzufuhr  Einschränkung des Alkoholkonsums → verminderte renale Harnsäureausscheidung ◦ Bier (auch alkoholfrei) entählt Purine, Wein dagegen purinfrei, aber höherer Alkoholgehalt ◦ erhöhte Harnsäureproduktion in Leber durch vermehrten Abbau von Adeninnukleotiden ◦ besondere Steigerung des Harnsäurespiegels bei Kombination von Alkohol und Fasten  Vermeidung einer hohen Fructoseaufnahme ◦ cave: gesüßte Getränke ◦ Fructose erhöht die Serumharnspiegel  

regelmäßiger, hoher Kaffeekonsum → geringeres Gichtrisiko (klinische Untersuchung aus USA) hochdosiertes Vitamin C → verbesserte Harnsäureausscheidung und Filtrationsrate der Niere ◦ cave: Nierensteine durch hoch dosiertes Vitamin C!

Empfehlung auf den Punkt gebracht:  überwiegend ovo-laktovegetabile Kost  ausgeglichene Energiebilanz  Einschränkung von fettreichen, tierischen und stark gezuckerten LM  Reduktion des Verzehrs von Fleisch und Wurstwaren  hoher Verzehr von fettarmen Milchprodukten  Verzicht auf zuckerreiche Getränke und übermäßigen Alkoholkonsum Purin aus pflanzlichen LM:  Kein Zusammenhang zwischen pflanzlichen Purinen und Gicht; wirken im Gegenteil leicht protektiv



Möglicher Grund: schlechte Resorption von Purinen aus pflanzlichen LM (z.B. Hülsenfrüchte)

Hypertonie Hypertonie ist Folge einer Balanceverlagerung zwischen dem Ausmaß der Füllung des arteriellen Gefäßbaumes (Schlagvolumen) und seiner Entleerung modifiziert durch die Elastizität der Gefäßwände (peripherer Widerstand). Primäre (essentielle) Hypertonie:  Vererbung, Ernährung (hohe Kochsalz- u. Fettzufuhr, niedrige Kalium- u. Calciumzufuhr, hoher Alkoholkonsum), Übergewicht Sekundäre Hypertonie:  renale Hypertonie (entzündl. Nierenerkrankungen,...)  endokrine Hypertonie (Hyperthyreose,...)  Medikamentöse Hypertonie (Glukokortikoide, Lakritze,...)  Kardiovaskuläre Hypertonie (Aortenklappeninsuffizienz,...)

Stadieneinteilung der Hypertonie Systolisch

Diastolisch

Optimal

< 120

< 80

Normal

120 - 129

80 - 84

Hochnormal

130 - 139

85 - 89

Stadium 1

140 - 159

90 - 99

Stadium 2

160 - 179

100 - 109

Stadium 3

> 180

> 110

Merke: Hypertonie wird nach mindestens 3-maliger Messung an 2 Tagen festgestellt!  Fallen systolischer und diastolischer Wert in verschiedene Kategorien ist der höhere Wert maßgebend  Der Blutdruck steigt mit dem Alter, was aber nicht heißt, dass Ältere einen höheren Blutdruck haben dürfen!  Auch der hochnormale Blutdruck wirkt lebensverkürzend, am längsten leben Menschen mit einem normalen oder optimalen Blutdruck  Die Ärzte sind aber i.d.R. froh, die Patienten in den hochnormalen Bereich zu bekommen

An der Blutregulation beteiligte Organsysteme 



Vegetatives Nervensystem (Parasympathikus, Sympathikus) ◦ Parasympathikus: reduziert Herzfrequenz → Herzzeitvolumen ↓ ◦ Sympathikus: ▪ erhöht Herzfrequenz → Herzzeitvolumen ↑ ▪ reguliert Eng-/ Weitstellung der Gefäße (Vasokonstriktion/ -dilatation) Gehirn ◦ misst Blutdruck über Barorezeptoren des Carotissinus (Druckrezeptoren an

Halsschlagader)  Niere über RAAS (Renin-Angiotensin-Aldosteron-System) ◦ Renin → Freisetzung von Angiotensin II ◦ Angiotensin II → Vasokonstriktion → Blutdruck ↑ ◦ Aldosteron → Rückresorption von Wasser und NaCl aus Primärharn ↑ → Blutvolumen ↑ → Blutdruck ↑ Anpassungsfähigkeit des Körpers an den erhöhten Blutdruck: Herz und Gefäße:  Herz und Gefäße adaptieren an Bluthochdruck (= remodelling)  Herz hypertrophiert unter chronischer Dauerbelastung → Aufrechterhaltung einer normalen Pumpfunktion über Jahre  Risiko eines großen Herzen: o Koronararterien, die großen Herzmuskel versorgen sind sehr dünn und klein o bei einem dicken Herzmuskel können die inneren Schichten nicht mehr ausreichend mit Sauerstoff versorgt werden → Innenwandinfarkt  Arterien und Arteriolen (Widerstandsgefäße) hypertrophieren → Erhöhung des peripheren Widerstands  blutdrucksteigernde Wirkung eines Vasopressors ist bei hypertrophierten Gefäßen deutlich stärker → kontrahieren mehr → werden noch enger Niere:  bei chronischer Hypertonie kann Niere bei normalem arteriellen Druck nicht ausreichend Natrium und Flüssigkeit ausscheiden → Verschiebung der Druck-Natriurese-Beziehung nach rechts ( Niere beginnt erst ab höheren Blutdruck, Blutdruck runter zu regulieren → Schwelle für Niere, Blutdruck zu senken wird hoch gesetzt → hoher Blutdruck wird länger toleriert)

Allgemeine Empfehlungen zum Kochsalzverzehr  höchstens 5g / Tag (ca 1 TL)

Berechnung des Kochsalzgehalts Natriumgehalt x 2,5

Beispiel: 1 l Mineralwasser enthält bei 8 mg Na x 2,5 = 20 mg Kochsalz

Salzempfindlichkeit 

Prozentualer Anstieg des mittleren arteriellen Blutdrucks (MAP) bei Patienten mit essentieller Hypertonie nach diätetischer Umstellung von Kochsalz-Restriktion ( 9mmol Natrium pro Tag) auf Kochsalz-“Belastung“ (249 mmol Natrium pro Tag (ca. 15 g NaCl))



Abfall des Blutdruckes um 5 mmHg bei salzarmer Ernährung und/ oder Anstieg des Blutdrucks von 5 mmHg bei salzreicher Ernährung

Salzreduktion  

nicht alle Menschen profitieren davon nur etwa 15 – 30 % der Bevölkerung „salzsensitiv“ ◦ reagieren mit Blutdruckanstieg bei übermäßigem Salzkonsum

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Sensivität ist genetisch bedingt ◦ geht auf Polymorphismen im Renin-Angiotensin- und weiteren Enzymsystemen zurück

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von Hypertonikern sind ca. 50% salzempfindlich ◦ die Hälfte würde von Salzrestriktion profitieren ◦ Feststellung nicht einfach, deshalb Empfehlung an alle Hypertoniker, Salzkonsum einzuschränken



Nutzen lässt sich in dreiwöchiger Versuchsphase mit salzarmer Diät und täglich mehrmaligen Blutdruckmessen prüfen



Faktoren, die die Salzempfindlichkeit begünstigen: ◦ Adipositas ◦ Hohes Alter ◦ Diabetes ◦ Dysfunktion der Niere ◦ Salzempfindlichkeit kann auch erworben werden (je kränker die Personen sind, desto salzempfindlicher sind sie auch)

Mögliche ungünstige Effekte einer generellen Kochsalz-Restriktion auf 5 bis 6 g/ Tag  Natrium-Mangel in Extremsituationen (Hitze, Durchfall)  Natrium-Verlust bei Nierenerkrankungen  Natrium-Mangel bei Nebennierenrinden-Insuffizienz  Hyponatriämie bei alten Menschen / Schwangerschaft ?  Jodmangel Ungünstige Effekte bei drastischer Kochsalz-Beschränkung auf 1g/ Tag  Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems  Aktivierung des Sympathikus (nur Noradrenalin)  Anstieg von LDL-Cholesterin und TG-Spiegel im Blut  Anstieg der Harnsäure im Blut  Verminderung der Insulinsensivität

Fazit: Viel Salz bei gleichzeitigem Bluthochdruck führt zu einem Anstieg des Risikos für KHK. Viel Salz bei gleichzeitig normalem Blutdruck hat keinen Einfluss auf das Risiko für KHK. Zu wenig Salz führt bei beiden Gruppen zu einem Anstieg des Risikos für KHK. → Salzrestriktion ist nur den Hypertonikern zu empfehlen, da diese am wahrscheinlichsten davon profitieren (da diese in 50% der Fälle salzsensitiv sind)

Kochsalz-Ersatzmittel    

Natrium ersetzt durch Magnesium, Kalium oder Calcium in Verbindung mit Säuren wie Wein-, Zitronen- oder Glutaminsäure entfalten bitteren, metallischen Bei- und Nachgeschmack laut Leitlinien ist davon abzuraten! ◦ cave: bei Störungen des Kaliumhaushaltes, insbesondere Niereninsuffizienz nur nach ärztlicher Beratung anwenden ◦ Kalium = Gegenspieler von Natrium ◦ DACH-Referenzwerte: 2 g/Tag ◦ Deutsche Hochdruckliga: Hypertoniker: 3 g/Tag

DASH-Diet „strengere“ und leicht modifizierte Form der Mediterranen Ernährung  8-10 Portionen/Tag : Gemüse und Obst → Kalium- + Ballaststoffzufuhr  7-8 Portionen/Tag : Vollkornprodukte → Ballaststoffe + Magnesium  2-3 Portionen/Tag : stark fettreduzierte Milchprodukte → Calcium, Eiweiß  0-2 Portionen/Tag: Fisch, fettarmes weißes Fleisch  1 Portion/Tag: Nüsse, Hülsenfrüchte, Samen  2-3 Portionen=TL /Tag: Öle, Salatdressing, Mayonaise  5 /Woche: Süßigkeiten 

kein rotes Fleisch

Gegensatz zur Mediterranen Diät:  KEIN Alkohol  stark fettreduzierte Milchprodukte, dafür mehr davon  geringerer Verzehr von Back- und Süßwaren ◦ allgemein: geringerer Verzehr von verarbeiteten LM Ziele der DASH-Diet:  Aufnahme von Calcium, Magnesium, Kalium und Ballaststoffen steigern  Salzaufnahme gering bzw. moderat halten (2400 – 3000 mg/Tag)  Fettaufnahme, vor allem von gesättigtem Fett, niedrig halten ( 7-8% von den gesamten Kalorien) Wirkungen: Senkt nachgewiesenermaßen den Blutdruck (und führt auch u.U. zu Gewichtsabnahme) (Liegt aber nicht nur an dem geringen Salzgehalt der Ernährung )

Lakritze (>Süßholzwurzel) und Hypertonie  enthält Glycyrrhizinsäure aus Süßholzwurzel  hat mineralkortikoiden Effekt → inhibiert Abbau von Cortisol zu Cortison durch 11-ß-Hydroxysteroid- Dehydrogenase 2 → wirkt wie Aldosteron am Mineralcorticoidrezeptor (Retention von Na+ und Wasser, vermehrte

Ausscheidung von Kalium)  konzentrierter Süßholzsaft = Ausgangsprodukt für die Herstellung von Lakritzwaren  Glycyrrhizin (Glycosid) = Hauptinhaltsstoff der Süßholzwurzel, geschmacksbestimmend Empfehlung des wissenschaftlichen LM-Ausschuss der Europäischen Kommission: täglich nicht mehr als 100 mg Glycyrrhizinsäure aufnehmen !! Lakritzwaren die mehr als 200 mg Glycyrrhizinsäure / 100 g enthalten, können nach regelmäßigem Verzehr von mehr als 50 g pro Tag bei bestimmten Personen Nebenwirkungen auslösen. Da Glycyrrhizin-Gehalt auf Verpackung nicht deklariert werden muss, empfiehlt BgVV (Bundesinstitut für gesundheitlichen Verbraucherschutz und Veterinärmedizin): Risikogruppen, wie Diabetiker, Hypertoniker, Personen mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Schwangere sollten vorsichtshalber auf den regelmäßigen Verzehr von Lakritzerzeugnissen verzichten, um mögliche Gesundheitsrisiken auszuschließen. Seit Mai 2005 Kennzeichnungspflicht nach LMKV müssen Getränke + Süßwaren wie folgt gekennzeichnet werden:  ab einem Gehalt von 100 mg/kg: „enthält Süßholz“  ab einem Gehalt von 4g /kg: „enthält Süßholz – bei hohem Blutdruck sollte ein übermäßiger Verzehr dieses Erzeugnisses vermieden werden“

Empfehlung der wichtigsten nicht-medikamentöse Therapieformen Therapieform

Erreichbare Blutdrucksenkung

Evidenzgrad

Körperliche Bewegung (Ausdauertraining)

7 bis 10 mm Hg

A

10 bis 20 mm Hg (pro Kilo Reduktion)

A

2 bis 8 mm Hg

A

Reduktion des Alkoholkonsums:  auf unter 30 g/d

2 bis 4 mm Hg

A

Gesunde Ernährung:

8 bis 14 mm Hg

B

 

koronares Mortalitätsrisiko wird bei Hyertonikern genauso gesenkt, wie bei Normotonikern sporttreibender Hypertoniker hat geringeres Risiko als nicht sporttreibender Normotoniker

Gewichts...