Duodeno - Apuntes 11 PDF

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ANATOMÍA'I:'TRONCO'Y'ESPLACNOLOGÍA.' 26.04.13(

TEMA%25:%INTESTINO%DELGADO% (DUODENO).% El intestino delgado es la porción más larga del tubo digestivo y se extiende desde el orificio pilórico del estómago a la válvula ileocecal. Este tubo hueco, de unos 6-7 metros de longitud y con un diámetro que se va estrechando del principio al final, consta del duodeno, el yeyuno y el íleon. Parte del intestino delgado se encuentra en el espacio supramesocólico y otra parte se encuentra en el espacio intramesocólico. El duodeno es la primera porción del intestino delgado. Tiene una estructura en forma de C, contigua a la cabeza del páncreas, mide 20-25 cm de longitud y está por encima del nivel del ombligo; su luz es la más ancha del intestino delgado. Su apertura mirando hacia el hipocondrio izquierdo nos marca el contorno del páncreas. Ambas estructuras se vinculan, de manera que el duodeno enmarca la cabeza del páncreas. Tras el ensanchamiento del antro del estómago, se encuentra la región pilórica (región estrecha) donde aparece otro ensanchamiento que es la ampolla o bulbo duodenal, que es la primera porción del duodeno. El duodeno con esta forma de C se divide en cuatro porciones: •

Porción superior: 1ª porción.

• •

Porción descendente: 2ª porción. Porción horizontal o inferior: 3ª porción.

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Porción ascendente: 4ª porción.

Tras las 4ª porción aparece un marcado ángulo, el denominado ángulo duodeno yeyunal o ángulo de Treitz. Es muy marcado porque el duodeno y el páncreas se encuentran adheridos, debido a que se establece por detrás una fascia (fascia de Treitz) que los mantiene unidos. Pero llega un punto, en el que el tubo digestivo se encuentra móvil y no fijado por la fascia. A partir de aquí, comienza el yeyuno, que es móvil y está relacionada con el peritoneo.

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ANATOMÍA'I:'TRONCO'Y'ESPLACNOLOGÍA.' 26.04.13( ESTRUCTURA DEL DUODENO. Si anteriormente poníamos dos plexos nerviosos vegetativos, esos mismos plexos lo encontramos en el duodeno. De dentro a fuera encontramos un plano mucoso, un plano submucoso y un primer plexo nervioso submucoso seguido de un plano muscular con fibras circulares y un plano muscular con fibras longitudinales. Entre las láminas de fibras musculares, se encuentra el plexo nervioso mesentérico. Finalmente tiene una capa adventicia. Las enzimas que libera el duodeno, yeyuno e íleon, se sintetizan en la mucosa. La luz del duodeno tiene una porción más lisa que corresponde con la ampolla o bulbo duodenal y se denomina plano transpilórico (a nivel de L1). En la luz de la primera porción, se ve el inicio de unos pliegues que se denominan válvulas conniventes, que afectan a la mucosa y a la submucosa, e interesan a la porción descendiente, horizontal y ascendente. Funcionalmente y anatómicamente el duodeno mantiene una relación importante con el páncreas, tanto que los productos de la liberación exocrina del páncreas aparecen en la luz del duodeno. En la porción descendente vemos unas sobreelevaciones que se denominan papilas. •

Existe la papila duodenal mayor.

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Variablemente puede haber una papila duodenal menor.

Las papilas producen sobreelevaciones en la luz, que están discretamente abiertas, como una ampolla, se denomina ampolla de Váter (relacionada con la papila mayor). Esta ampolla de Váter y la papila mayor, dejan un borde libre fácilmente visible en la luz del duodeno. La papila mayor y menor (si existe) se encuentran en la 2º porción del duodeno en su cara medial (se acercan al borde lateral izquierda), en la pared más cercana a la cabeza del páncreas. De existir la ampolla duodenal menor, se situaría más craneal que la ampolla de Váter.

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ANATOMÍA'I:'TRONCO'Y'ESPLACNOLOGÍA.' 26.04.13( Las fibras musculares circulares del duodeno se mezclan con las fibras de los propios tubos que llegan a esta 2ª porción duodenal. En la papila mayor se unen dos porciones tubulares, el conducto pancreático mayor y el conducto colédoco. Por este conducto saldrán las sales biliares (secreción exocrina hepática) y las amilasas (secreción exocrina que procede del páncreas). La secreción va a salir por las fibras del esfínter de Oddi, que se forma al unirse las fibras circulares del duodeno, con las fibras de los conductos que traen la secreción hepática. El colédoco hace un trayecto por detrás del duodeno. RELACIONES DEL DUODENO. La porción tubular desde la ampolla al ángulo duodeno yeyunal se encuentra fijada por la fascia de Treitz que lo une al retroperitoneo. Relaciones anteriores: La cara anterior del duodeno presenta relación con el peritoneo, la cual se ve cruzada desde el hipocondrio izquierdo al hipocondrio derecho por la raíz de un meso (doble lámina de peritoneo). Esa raíz es la del mesocolon transverso, que se fija al colon transverso por arriba, y esto hace que la parte del duodeno se encuentre en el espacio supramesocólico. La raíz del mesocolon transverso separa dos cavidades, y el duodeno transverso queda en los dos lados. Todo el duodeno, junto al páncreas, queda anclado en ese espacio supramesocólico, dorsalmente por la fascia y ventralmente por el peritoneo que lo ancla. La relación más importante es con el páncreas, al cual rodea, y entre ambos hay un elemento arterial de trayecto sinusoide, la arteria mesentérica superior. La segunda porción del intestino recibe vascularización de la mesentérica superior, que va buscando resquicios entre las láminas del mesentérico (entre los mesos). El espacio que encuentra es un resquicio por encima de la 3º porción del duodeno, se mete por ahí, se sitúa por debajo del páncreas y se va a hacer anterior para nutrir a las estructuras que deriven del intestino medio. Junto a la arteria mesentérica superior, sale la vena mesentérica superior.

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ANATOMÍA'I:'TRONCO'Y'ESPLACNOLOGÍA.' 26.04.13( El duodeno se relaciona con la cara visceral del hígado y el duodeno es cruzado por la raíz del colon transverso, por tanto está relacionado con el colon transverso. Además se relaciona con las asas del intestino (yeyuno e íleon), una doble lámina de peritoneo. La capacidad de moverse a esa porción, se la da la lámina de peritoneo que se llama mesenterio, y es el meso que implica al yeyuno e íleon exclusivamente. La entrada de los vasos mesentéricos coinciden con esta raíz. Cuando se forma la raíz del mesenterio, deja un punto importante en el que se acaba, ya no se puede tirar más del intestino, y ese punto es el ángulo duodeno yeyunal, que se encuentra reforzado por un ligamento suspensorio, ligamento de Treitz. Este ligamento también puede tener fibras musculares y convertirse en un músculo, músculo suspensorio del duodeno. Va hacia atrás, rodeando esa vinculación cercana con los grandes vasos, y se fija sobre la fascia de los pilares derecho del diafragma (pilar derecho). Relaciones posteriores. Por la zona de la fascia de Treitz, el duodeno se relaciona con la cava inferior, la cual queda dorsal respecto al duodeno. En esa fascia, circulado en sentido caudal, desciende un tubo, que es el tubo colédoco (vía final hepática) que se apoya sobre la cara posterior del duodeno y del páncreas. Otra relación estable es entre el polo inferior del riñón derecho y la cara posterior del duodeno. Tiene una mínima relación con la bolsa omental y el epiplón menor. El duodeno se encuentra anclado a la cara posterior por la fascia de Treitz pero la porción superior del duodeno no se encuentra tan anclada, sino que está envuelta por peritoneo y tiene una relación con el epiplón menor. Por tanto, la primera porción de duodeno es intraperitónica. En ese ligamento duodenohepático que va desde el duodeno al hígado pasan las estructuras del pedículo; una de las estructuras que sale es el colédoco (porción hepática) y se encuentra en el espesor del borde libre del epiplón menor. Ese colédoco ahora se va hacia atrás. El sistema portal está formado por la reunión de los vasos inferiores (mesentéricos) y tiene lugar en la cara posterior de páncreas y duodeno. El epiplón menor lo vemos de forma libre, pero cuando estamos en la cara posterior, vemos la vena porta. El intestino primitivo anterior está vascularizado por ramas del tronco celiaco. Una parte del duodeno está vascularizado por ramas del tronco celiaco y la porción última

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ANATOMÍA'I:'TRONCO'Y'ESPLACNOLOGÍA.' 26.04.13( del duodeno, comienza a recibir ramas de la mesentérica superior (porque procede del otro intestino primitivo). En el espesor de la fascia de Treitz (parte posterior del páncreas) se unen los vasos: vena mesentérica superior, vena mesentérica inferior y vena esplénica que dan el grueso mayor de la porta.

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