Endocrinologia Clinica de Dorantes 2 con respectivo tratamiento PDF

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todo en genreral es muy completo dado los nuevas investigaciones para el conocimiento de todo estudiante de medicina que este cursando el 4 año de la carrera...

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14 Nódulo y cáncer de tiroides

Nódulo tiroideo

género masculino, extremos de la vida (menores de 30 o mayores de 60 años de edad), historia de exposición a radiación ionizante, crecimiento rápido, fijación a estructuras subyacentes, consistencia firme o dura, parálisis de cuerdas vocales y adenomegalias en el cuello. Una vez diagnosticado un nódulo tiroideo, el primer estudio que debe realizarse es un perfil tiroideo. Debido a que casi todas las alteraciones en la función tiroidea son primarias (es decir, de origen tiroideo y no central), el algoritmo de decisiones se centra tomando la TSH como punto de inicio (elevada en hipotiroidismo y disminuida en hipertiroidismo) que, además de ser clave en la decisión de la ruta diagnóstica, es un factor de riesgo independiente para predecir malignidad en un nódulo tiroideo. En un estudio con 1 500 pacientes, la prevalencia de malignidad fue de 2.8, 3.7, 8.3, 12.3 y 29.7% en pacientes con concentraciones de TSH de 0.4 mU/L, 0.4 a 0.9 mU/L, 1.0 a 1.7 mU/L, 1.8 a 5.5 mU/L y > 5.5 mU/L, respectivamente. Si el perfil tiroideo es de hipertiroidismo primario (TSH suprimida con o sin hormonas tiroideas elevadas) debe realizarse un gammagrama tiroideo. El gammagrama de tiroides es un método de imagen poco sensible ya que en general detecta nódulos > 1.5 cm de diámetro. Sin embargo, la posibilidad de que un nódulo hiperfuncionante o “caliente” sea maligno es < 1% (que se relaciona a hipertiroidismo franco o subclínico). Por lo que de tratarse de un nódulo hiperfuncionante no requiere mayor abordaje diagnóstico y se iniciará tratamiento dependiendo del paciente. Si el nódulo es hipofuncionante (“frío”) o isofuncionante (“tibio”), debe continuarse con el abordaje detallado en los siguientes párrafos (riesgo de malignidad de 5 a 10%). En las figuras 14-1 y 14-2 se observan gammagramas tiroideos con yodo radiactivo con nódulo “caliente” y “frío”. El gammagrama de tiroides se puede realizar con dos radioisótopos: yodo radiactivo o pertecnectato. Cerca

Un nódulo es una lesión dentro de la tiroides y desde el aspecto radiológico, distinta del parénquima tiroideo circundante.

Epidemiología La prevalencia del nódulo tiroideo depende tanto del método empleado para su detección como de la población estudiada, es mayor el número de casos conforme la edad poblacional aumenta, y se presenta más en mujeres y en áreas con deficiencia de yodo. En población general la prevalencia es de 3 a 7% por palpación, de 19 a 67% por ultrasonido y de 50% por autopsia. No está indicado realizar tamizaje con ultrasonido en población abierta. De los nódulos con cáncer tiroideo, menos de 1% se deben a metástasis; por tanto, casi en su totalidad son neoplasias primarias de tiroides. El 85% de los pacientes con neoplasia maligna tienen cáncer diferenciado de tiroides.

Manifestaciones clínicas y diagnóstico La importancia de la evaluación de un nódulo tiroideo radica en la necesidad de excluir que se trate de una lesión maligna. La frecuencia de cáncer en los nódulos tiroideos es de 4 a 6.5%, lo que es igual a si es sólo un nódulo o un bocio multinodular. Una excepción es el hallazgo de un nódulo por medio de tomografía por emisión de positrones (18FDG TEP), cuyo riesgo de malignidad es de 33% (aunque algunos estudios reportan desde 14 hasta 57%); además, sugieren que el cáncer encontrado por este método de imagen podría ser más agresivo. Los datos clínicos que se relacionan con mayor riesgo de malignidad son: historia familiar de cáncer tiroideo, 144

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Esperanza Valentín Reyes

Nódulo y cáncer de tiroides

Figura 14-1. Gammagrama tiroideo con 131I que muestra nódulo “caliente” en el lóbulo tiroideo izquierdo.

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de 5% de los nódulos con cáncer concentran pertecnectato y no yodo radiactivo, por lo que pueden observarse “calientes” o “tibios” en el primero y “fríos” en el segundo (dando así una falsa impresión de benignidad del nódulo tiroideo). Por esta razón se prefiere el yodo radiactivo para el estudio de nódulos tiroideos. La realización de gammagrama tiroideo se contraindica en mujeres embarazadas o en lactancia. Si el perfil tiroideo es normal (TSH y hormonas tiroideas normales) o de hipotiroidismo primario (TSH aumentada con o sin hormonas tiroideas disminuidas) debe realizarse un ultrasonido tiroideo. Si el nódulo tiroideo se encontró por otro método de imagen, debe complementarse el estudio con ultrasonido. El ultrasonido permite detectar nódulos > 3mm de diámetro, difiere con los hallazgos de la exploración física (y por lo tanto cambia la ruta diagnóstica) hasta en 63% de los casos. Las siguientes características ultrasonográficas se asocian con mayor riesgo de malignidad:

Anterior Figura 14-2. Gammagrama tiroideo con 131I que muestra nódulo “frío” en el lóbulo tiroideo derecho.

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hipoecogenicidad, bordes irregulares, forma más alta que ancha, microcalcificaciones, invasión de tejidos blandos y aumento de la vascularidad interna. No existe una sola característica que distinga entre nódulos benignos o malignos; sin embargo, a mayor número de características ultrasonográficas sospechosas mayores probabilidades de que dicho nódulo sea maligno (figura 14-3). Los anticuerpos antitiroideos (contra tiroglobulina y peroxidasa) puede orientar la existencia de tiroiditis de Hashimoto (que se asocia con nódulos tiroideos), pero el abordaje diagnóstico no se modifica aunque se encuentren positivos. La determinación de tiroglobulina no tiene utilidad en el abordaje del nódulo tiroideo, ya que no existe ningún valor que ayude a discriminar nódulos benignos de malignos. Encontrar concentraciones elevadas de tiroglobulina puede crear incertidumbre en el paciente y es un hallazgo frecuente en enfermedades benignas. La utilidad de la tiroglobulina radica en el seguimiento de cáncer diferenciado de tiroides después del tratamiento quirúrgico (tiroidectomía total). La calcitonina es un marcador sérico asociado con cáncer medular de tiroides. Su medición no está indicada como parte de la rutina y se realiza sólo en personas con factores de riesgo para esa neoplasia. La biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF) es el método con mayor especificidad y sensibilidad para diagnóstico de un nódulo tiroideo y es el de elección para la evaluación de nódulos tiroideos, así como para seleccionar a aquellos pacientes candidatos a cirugía. Debido a la alta prevalencia de nódulos en la población general y a la frecuente coexistencia de dos o más en un mismo individuo, debe realizare una selección para

Figura 14-3. Ultrasonido Doppler tiroideo en el que se observa corte sagital del lóbulo tiroideo izquierdo, donde se encuentra un nódulo con bordes irregulares, extensión a tejidos adyacentes, microcalcificaciones y aumento de la vascularidad interna. El resultado del estudio de patología fue carcinoma papilar de tiroides.

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(Capítulo 14)

Tratamiento y seguimiento El tratamiento de un nódulo dependerá del resultado de la BAAF que debe reportarse con el Sistema Bethesda que considera seis categorías: No diagnóstica o insatisfactoria. Para la correcta interpretación de una BAAF de tiroides se requieren como mínimo seis grupos de células foliculares que contengan cada uno de 10 a 15 células. Biopsias que no cumplan con dichas características se consideran no diagnósticas y debe repetirse; por ejemplo, las reportadas como “contenido de quiste” no son valorables y por lo tanto, no descartan malignidad. Se recomienda que el segundo procedimiento sea guiado por ultrasonido. II. Benigno. En esta categoría se incluyen los resultados de bocio, nódulo adenomatoso o hiperplásico, tiroiditis, entre otros. No se requiere mayor abordaje; sin embargo, debe permanecer en vigilancia con revisión clínica y ultrasonido. La indicación para repetir BAAF es el crecimiento mayor o igual a 20% del diámetro del nódulo, pero no debe hacerse si no hay cambios durante el seguimiento. El intervalo entre los estudios dependerá del paciente y las características del nódulo; en un inicio, cada 3 a 6 meses, luego I.

III.

IV.

V. VI.

cada uno o dos años de forma indefinida mientras persista el nódulo. Atipia de significado incierto o lesión folicular de significado incierto. El riesgo de malignidad es de 5 a 10%. Al igual que en el reporte previo, puede realizarse gammagrama tiroideo. Si el nódulo es hipo o isocaptante se recomienda tratamiento quirúrgico. Por su menor riesgo de malignidad que en lesiones foliculares, existen grupos de investigadores que sugieren vigilancia y otra BAAF en 3 a 6 meses para tratamiento definitivo. Neoplasia folicular o sospechosa de neoplasia folicular. La única forma de distinguir entre un adenoma y un carcinoma folicular es por la determinación de invasión vascular y capsular, o ambas, en el segundo. Por lo mismo, la imagen de una BAAF es la misma tanto en un adenoma (benigno) como un carcinoma (maligno). El riesgo de carcinoma folicular en un paciente cuyo resultado de BAAF es lesión folicular está entre 20 y 30%. Si el reporte es de lesión folicular puede realizarse en ese momento un gammagrama tiroideo (de no haberlo efectuado antes). Si el nódulo es hipercaptante se mantiene vigilado (muy bajo potencial maligno); si es hipocaptante, entonces se sugiere tratamiento quirúrgico. Sospechosa de malignidad. De igual manera debe realizarse tratamiento quirúrgico. Maligna. El más frecuente es el carcinoma papilar de tiroides y amerita tratamiento quirúrgico.

A las categorías III, IV y V se les denomina como biopsias indeterminadas y la realización con marcadores moleculares ha mostrado utilidad, ya sea mediante un sistema clasificador de mRNA o mediante un análisis mutacional. Sin embargo, el costo es elevado y limita su empleo en nuestro país. En la figura14-4 se resume el algoritmo diagnóstico de un paciente con nódulo tiroideo. Un tratamiento clásico para los nódulos benignos es el supresivo, que consiste en administrar hormonas tiroideas hasta tener valores de TSH < 0.1 mU/mL. La respuesta (disminución de > 50% del tamaño del nódulo) se observa entre 17 y 25% de los casos, por lo que las guías internacionales desaconsejan su uso rutinario. También se debe evitar en mujeres posmenopáusicas, hombres mayores de 60 años de edad y pacientes con osteoporosis o enfermedad cardiovascular. Un tipo de nódulos que requieren diferente abordaje son los quísticos puros, ya que el riesgo de malignidad es de 0.5 a 3%. Se recomienda aspiración de un nódulo quístico con fines terapéuticos, en especial los mayores a 2 centímetros. Nódulos con contenido hemático o que vuelven a formarse de manera repetida tras varias punciones terapéuticas, tienen mayores posibilidades de malignidad. Los nódulos a los que no se debe realizar biopsia por aspiración con aguja fina deberán permanecer en vigilancia clínica y ultrasonográfica de forma indefinida (al principio, cada 6 a 12 meses; luego, dependiendo de las características individuales).

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realizar una BAAF. En general se recomienda para todos aquellos nódulos > 1 cm que tengan características ultrasonográficas de malignidad (excepto en personas con factores de riesgo importantes para cáncer de tiroides, ya que el corte es de 0.5 cm). En bocio multinodular el riesgo de cáncer es independiente para cada nódulo, por lo que se debe seleccionar para biopsia el que tenga características de malignidad y no decidir con base en el tamaño (“dominante”). En un estudio se observó que si se realizaba BAAF de los nódulos hipoecoicos que además tuvieran una de las siguientes tres características ultrasonográficas: márgenes irregulares, microcalcificaciones o aumento de vascularidad interna, se lograba identificar 87% de las neoplasias malignas y sólo se realizaba biopsia del 38.4% de los nódulos. También debe realizarse biopsia de nódulos a las personas con alto riesgo de cáncer tiroideo, historia de radiación ionizante, historia familiar de cáncer tiroideo, de hemitiroidectomía con hallazgo de cáncer tiroideo y en quienes se ha detectado el nódulo mediante 18FDG-PET. Es recomendable realizar la BAAF guiada por ultrasonido en nódulos no palpables, quísticos, de localización posterior o en quienes se haya realizado una biopsia previa con material insuficiente. En promedio, la sensibilidad de la BAAF es de 83% (65 a 98%); su especificidad de 92% (72 a 100%) y el valor predictivo positivo de 75% (50 a 96%). El procedimiento tiene alrededor de 5% de falsos positivos y de falsos negativos. Hasta 20% de los aspirados obtenidos mediante BAAF no tienen suficiente material celular para que se establezca un diagnóstico citológico.

Nódulo y cáncer de tiroides

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Paciente con nódulo tiroideo

TSH

Normal o h

Baja

Ultrasonido

Gammagrama

Sin criterios de malignidad

Con criterios de malignidad

Vigilancia

BAAF

No diagnóstica Repetir guiada por US

Malignidad Cirugía

Sospechosa de malignidad Cirugía

“Nódulo frío”

“Nódulo caliente”

Tratamiento

Folicular Gammagrama Cirugía

Lesión folicular de significado incierto Gammagrama Cirugía vs vigilancia

Benigno Vigilancia

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Figura 14-4. Algoritmo diagnóstico de un paciente con nódulo tiroideo (US= ultrasonido).

El tratamiento con yodo radiactivo puede utilizarse en pacientes con nódulos hiperfuncionantes, también en pacientes con bocio multinodular no candidatos a tratamiento quirúrgico, en quienes se demuestre captación tiroidea adecuada del fármaco radiactivo. Este tratamiento no tiene utilidad en el manejo de nódulos hipofuncionantes. Se debe recordar que cada paciente es único y que toda decisión se fundamenta en el conocimiento y juicio clínico.

CÁNCER DIFERENCIADO DE TIROIDES El cáncer de tiroides es el tumor endocrino más frecuente (90%) y representa 1% de todas las neoplasias ma-

lignas. Se encuentra entre los 10 primeros cánceres que afectan al sexo femenino. La incidencia anual de cáncer de tiroides varía en función de la región estudiada, sin embargo, en las últimas décadas ha habido un incremento global; esto parece deberse tanto a una detección más temprana (por un mayor descubrimiento y estudio de nódulos tiroideos) como a la búsqueda más detallada de los patólogos en las glándulas tiroides resecadas. En EUA, la incidencia es de 7.1 a 8.8 casos por cada 100 000 habitantes, lo que representa un aumento de 2.4 veces más de la reportada a principios del decenio de 1970-79. En México existe poca información sobre la epidemiología del cáncer tiroideo. El Registro Histopatológico de Neoplasias Malignas (RHNM) reportó en 2001 y 2002 una prevalencia de 1.9 casos por cada 100 000

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