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Equilibrio de starling...

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20-03-2019, módulo 2. Bases Científicas de la Medicina I Equilibrio de Starling Paulina Aguilar

Revisión tarea TAREA N°1 CARDIOPATÍA ISQUEMICA 1. Etiología (causa): la placa arterioesclerótica, ya que esta provoca la obstrucción, además de la trombosis superpuesta. 2. Patogenia (lo que provoca): perfusión coronaria inadecuada en relación con las necesidades del miocardio. 3. Factores de riesgo: modificables y no modificables. *si en la prueba aparecen 6, 7 y 8 se ponen TODOS* 4. Síntomas: náuseas y dolor opresivo retroesternal intenso irradiado al dorso. 5. Signo: sudoración, palidez, mala perfusión distal, resultados electrocardiograma, presión arterial, frecuencia cardíaca y respiración. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD 1. Etiología: origen infeccioso, hongos, bacterias o virus. 2. Patogenia: llegada de los agentes patógenos al territorio alveolar en cantidad suficiente para superar la defensa del pulmón, micro aspiraciones, falla en las defensas y combinación de los mecanismos. 3. Factores de riesgo: tabaquismo, alcoholismo, enfermedades crónicas del aparato respiratorio (obstructivas crónicas), hipertensión e insuficiencia cardíaca. 4. Síntomas: sensación febril, odinofagia, dolor torácico izquierdo y disnea. 5. Signo: fiebre tos intensa productiva mucopurulenta, coriza (secreción blanquecina de la mucosa nasal), frecuencia respiratoria (polipnea), empleo de musculatura accesoria y crepitaciones (cuando hay una condensación o edema pulmonar se produce una colestasia de los alveolos, se pegan y colapsan, al respirar se despegan y producen un sonido característico durante la inspiración). Aquí están todos los exámenes de laboratorio. TAREA 2 EXPANSIONES 1. Expansión isoosmótica - El volumen del LIC se mantiene gracias a que tendremos las mismas concentraciones entre LIC y LEC, por lo que no ocurre movimiento de agua. - El hematocrito corresponde al volumen de células sanguíneas en 100 ml, como aumentó el volumen del LEC y con ello el plasma, entonces el hematocrito va a disminuir por estar más diluido.

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Las proteínas plasmáticas disminuyen gracias a que el LEC gana volumen, esto puede producir movimiento de agua entre el intravascular y extravascular.

2. Expansión hiperosmótica: - El volumen del LIC disminuye porque sale agua desde aquí para compensar el NaCl que se administró. -

La osmolaridad aumenta en los dos compartimentos ya que se terminarán igualando. El hematocrito va a bajar por el volumen administrado y también porque los glóbulos rojos tienden a colapsar por la hiperosmolaridad.

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Expansión hipoosmótica: Como hay mayor retención de agua se tiene una expansión del volumen del LEC y LIC. La osmolaridad disminuye en ambos compartimentos. Las proteínas disminuyen. El hematocrito no tiene cambio ya que al expandirse el volumen el hematocrito baja, pero al entrar el agua en los glóbulos rojos, estos aumentan de tamaño, por lo que ocupan el mismo volumen que ocupaban previamente.

CONTRACCIONES 1. Contracción isoosmótica: - No hay modificaciones en el LIC por la mantención de la osmosis. - Al perder volumen las proteínas plasmáticas se concentran, al igual que el hematocrito. 2. Contracción hiperosmótica: - Como hay una modificación de la osmolaridad, entonces sale agua del LIC al LEC. - El hematocrito por la contracción aumenta, pero al contraerse los glóbulos rojos se iguala la concentración luego del equilibrio a la inicial. 3. -

Contracción hipoosmótica: Aumenta el volumen del LIC por la baja en la osmolaridad. Proteínas aumentadas. Y hay un aumento de hematocrito por concentración y también un aumento de tamaño en los glóbulos rojos.

EQUILIBRIO DE STARLING Volumen y osmolaridad del LIC y LEC en anormalidad -

Recordar que los volúmenes del LIC y LEC pueden cambiar por distintos factores: ingesta de agua (mucha o poca), administración de soluciones de distinta osmolaridad, pérdida de líquido por el aparato digestivo o sudor (actividad física intensa) y también las condiciones patológicas.

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Una patología muy común es la diabetes insípida en donde la hormona antidiurética no se secreta o hay una resistencia renal ante la acción de esta hormona.

Medición del estado hídrico del paciente -

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El método más utilizado para la evaluación del estado hídrico del paciente es la concentración plasmática de sodio, ya que sabemos que este es uno de los principales responsables de la osmolaridad plasmática (90% del soluto del LEC). La concentración plasmática de sodio normal es de 136-142 mEq/l, cuando se reduce bajo esto hablamos de una HIPONATREMIA , cuando hay un aumento se habla de una HIPERNATREMIA.

Hiponatremia CAUSAS 1. Puede ser por una pérdida de cloruro de sodio del LEC, por: ✓ Diarreas y vómitos junto con una deshidratación. ✓ Consumo excesivo de diuréticos que inhiban la reabsorción de sodio en el riñón. ✓ Enfermedad de Addison que es una enfermedad autoinmune en la que hay una menor secreción de aldosterona (principal mineralocorticoide) por afectación de la corteza de las glándulas suprarrenales, lo que reduce la reabsorción de sodio. En este caso el volumen del LEC estará disminuido. 2. Aumento de agua al LEC sin agregar volumen de solutos para igualar osmolaridad, está asociado a una sobrehidratación. Esto ocurre en pocos casos como pueden ser: ✓ Secreción excesiva de la hormona antidiurética lo que contribuye a una mayor reabsorción de agua en los riñones. CONSECUENCIAS: EDEMA CELULAR ✓ Cuando hay una célula que está edematosa el funcionamiento se ve alterado. ✓ A nivel cerebral es donde ocurre el mayor daño por la contención del mismo dentro de la bóveda craneal, gracias a esto sólo puede aumentar su volumen solo hasta un 10% más. Si aumenta aun más de tamaño se puede provocar enclavamiento del bulbo con compromiso del centro respiratorio, de los impulsos cardíacos y la muerte del paciente. ✓ Cuando tenemos un periodo prolongado de hiponatremia los tejidos hacen intercambios de iones en una adaptación demasiado rápida para las células, las que son dañadas osmóticamente y llegar hasta la desmielinización a largo plazo. Por ello las reposiciones de la hiponatremia deben ser lentas. ✓ Es el trastorno más común en la clínica.

Hipernatremia CAUSAS 1. Pérdida de agua en exceso ✓ Asociado a una deshidratación por ingestión de agua inferior a la pérdida, también se asocia a la reducción del volumen del LEC. Esto puede suceder en niños que no tienen acceso a agua,

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adultos mayores que requieren de ayuda para hidratarse y en personas que vivan en condiciones de precariedad extrema donde no tengan como hidratarse. Hay incapacidad de secretar la hormona antidiurética, por lo que se pierden grandes volúmenes de agua. Este caso es la diabetes insípida.

2. Exceso de cloruro de sodio: ✓ Se asocia a una sobrehidratación, gracias al mecanismo de la sed (si se consume algo muy salado el cuerpo pide agua). ✓ Exceso de secreción de aldosterona que retiene el sodio en el riñón y al mismo tiempo también retiene agua (por la actividad osmótica del sodio). CONSECUENCIAS: CONTRACCIÓN CELULAR ✓ En general las hipernatremias son mucho menos frecuentes gracias a que los osmorreceptores generan el reflejo de la sed. ✓ Cuando el reflejo de la sed es abolido o no hay acceso al agua se puede adquirir una hipernatremia. ✓ La corrección de la hipernatremia se puede realizar con soluciones de dextrosa o de cloruro de sodio que sean hipoosmótica.

Intercambio de agua, nutrientes y otras sustancias entre sangre e intersticio Difusión a través de la membrana capilar -

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La difusión es el mecanismo más importante del paso de moléculas entre el plasma y el intersticio. Este se produce por el movimiento aleatorio de moléculas de agua y otras sustancias presentes en el líquido. Las sustancias liposolubles pasan a través de las membranas del endotelio capilar, ejemplos son el oxígeno y el CO2. Otras moléculas ocupan poros para atravesar el endotelio, los poros tienen distinto tamaño dependiendo de el tejido en el que se encuentren, por ejemplo, en las sinusoides hepáticas estos poros son tan grandes que permiten el paso de proteínas

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hacia el plasma, pero en otros tejidos como el riñón el tránsito de proteínas es casi inexistente, solo proteínas pequeñas como la albúmina pueden atravesar. La permeabilidad depende de cada tejido.

Intersticio y líquido intersticial

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El intersticio corresponde al espacio que hay entre las células y que un sexto del volumen total del organismo corresponde a este. El intersticio tiene distintos componentes: fibras de colágenos que generan la fuerza tensional y además los filamentos de proteoglicanos que forman una especia de red o maya de filamentos reticulares, entre las fibras se ubica el líquido intersticial . El liquido intersticial llega a través de la difusión por las paredes de los capilares y tiene la misma composición del plasma excepto por las proteínas. Cunado hay un cuadro de edema el líquido que aumenta es aquel que se llama LIQUIDO LIBRE, que se ubica en los RIACHUELOS y las VESÍCULAS . La filtración de líquidos a través de los capilares estará determinada por:

1. Coeficiente de filtración: hay un único para cada tejido, dado por el área y el tamaño de los poros del tejido. 2. Presiones coloidosmótica u oncótica (proteínas) e hidrostática (dada por el agua). FUERZAS HIDROSTÁTICAS Y ONCÓTICAS -

Dependiendo de estas fuerzas el agua va a salir o a entrar en los capilares, al producirse alteraciones de ellas se desencadenan los cuadros de edemas. Del equilibrio de estas fuerzas (EQUILIBRIO DE STARLING) va a depender la salida, filtración o reabsorción de agua desde el intersticio. Si la suma de las fuerzas es positiva habrá filtración de líquidos a través de los capilares, si es negativa vamos a tener una reabsorción de líquidos desde el intersticio hacia los capilares.

PNF = Pc − Pif− Πp + Πif PRESIÓN HIDROSTÁTICA CAPILAR Corresponde a la presión que genera el corazón y la fuerza que aplica en la eyección de un volumen de sangre. ✓ Está influida por el roce con los vasos, por lo que es mayor en el extremo arterioso del capilar y menor en el venoso. ✓ Tiende a hacer que el agua salga del intravascular al intersticio. ✓ Se puede medir por medio de: 1. Directa: se hace una canulación directa de los capilares con micropipeta con un resultado de 25 mmHg en músculo esquelético y aparato digestivo. ✓

2. Indirecta: da una presión de 17 mmHg. PRESIÓN HIDROSTÁTICA INTERSTICIAL ✓ ✓ ✓ ✓

Presión del agua contenida en el intersticio. Generalmente es negativa (gracias a los vasos linfáticos que absorben líquido desde aquí), quiere decir que favorece el movimiento del agua hacia el intersticio. Si se vuelve positiva favorecería el movimiento de agua hacia los capilares. Su presión normal promedio es de -3 a -5 mmHg.

PRESIÓN COLOIDOSMÓTICA CAPILAR ✓

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Aquí se encuentra la mayor cantidad de proteínas (en realidad hay más en el intersticio, pero al estar en una mayor cantidad de agua se encuentran más diluidas y se dice que en menos concentración). Esta presión atrae el agua hacia los capilares. La presión promedio es de 28 mmHg.

PRESIÓN COLOIDOSMÓTICA INTERSTICIAL ✓ ✓

Proteínas en el intersticio atraen al agua hacia el intersticio. Tiene un promedio de entre 5 a 8 mmHg.

Cálculo en capilares

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La REABSORCIÓN y la FILTRACIÓN son importantes para que el agua no se quede en el intersticio y no se formen edemas. La presión de filtración es mayor, lo que quiere decir que está saliendo más de lo que se está absorbiendo, esto es regulado por el sistema linfático y además por la gran cantidad de capilares venosos (más permeables y más que capilares arteriales). La presión capilar media en los extremos arteriales es de 15 a 25 mmHg mayor que para los capilares venosos. Por esto el agua tiende a salir de las arterias y en los extremos venosos es reabsorbida.

Velocidad de filtración -

Depende del número y tamaño de los poros. Existe un coeficiente de filtración capilar (Kf) que mide la capacidad de la membrana capilar de filtrar el agua para una PRESIÓN DE FILTRACIÓN NETA (PNF, calculada anteriormente) expresada en ml/min x mmHg.

Coeficiente de filtración -

Está dado por la velocidad de filtración por min por mmHg por 100 gramos de tejido. El coeficiente de filtración medio de un tejido es de 0,01 ml/min/mmHg/100g de tejido, esto varía entre los tejidos. A nivel del cerebro y el músculo este coeficiente es muy pequeño, a nivel subcutáneo es medio y muy grande en el hígado y riñón....