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UNA REVISIÓN DE LA SARNA: UNA INFESTACIÓN MÁS QUE SUPERFICIAL Abstracto La sarna humana, una infestación común, tiene una distribución mundial con un impacto y una presentación variables según la situación clínica. En entornos desarrollados, de altos ingresos, los brotes en instituciones de salud y hogares residenciales desafían los servicios de salud y asistencia social. En entornos de escasos recursos, son las secuelas posteriores de la bacteriemia estafilocócica y estreptocócica, inducida por el rascado, las que tienen un impacto significativo en la salud a largo plazo de las comunidades. Durante la última década, la sarna ha sido reconocida como una "enfermedad tropical desatendida" (ETD) por la Organización Mundial de la Salud, tiene un sistema práctico aceptado de criterios de diagnóstico global y se está adoptando en programas integrados de administración masiva de medicamentos para las ETD en entornos de campo. Esta revisión busca resumir los avances recientes en la comprensión de la sarna y destacar los titulares de promoción e investigación con su implicación para el diagnóstico y manejo de brotes e individuos. Además, indicará las prioridades y preguntas que quedan. Introducción La sarna es una infestación parasitaria de la piel causada por el ácaro Sarcoptes scabiei . En los países desarrollados, los brotes de sarna son comunes en residencias y residencias de ancianos, donde causan morbilidad y angustia importantes. El diagnóstico es un desafío y a menudo se retrasa, y el manejo de los brotes es costoso. A nivel mundial, más de 200 millones de personas se ven afectadas, con una prevalencia particularmente alta en las regiones tropicales de escasos recursos. Esta revisión describe los avances recientes en la comprensión, el diagnóstico y el tratamiento de la sarna, centrándose en las implicaciones globales de la infestación en entornos ricos y con escasos recursos. El ácaro de la sarna El ciclo de vida del ácaro de la sarna ( S. scabiei var. Hominis ) comienza cuando la hembra preñada excava en la epidermis humana y pone de 2 a 3 huevos por día. Las larvas emergen después de 48 a 72 h y forman nuevas madrigueras. Las larvas alcanzan la edad adulta en 10 a 14 días, se aparean y el ciclo se repite. La transmisión se produce por contacto directo de piel a piel. Los ácaros de la sarna humana son capaces de sobrevivir en el medio ambiente, fuera del cuerpo humano, durante 24 a 36 h en condiciones ambientales normales (21 ° C y 40 a 80% de humedad relativa); durante este tiempo, siguen siendo capaces de infestación. Se ha propuesto la transmisión indirecta (a través de la ropa, la ropa de cama y otros fómites); sin embargo, esto ha sido difícil de probar experimentalmente. Los primeros experimentos realizados por Mellanby mostró que es poco probable que la transmisión indirecta juegue un papel significativo, excepto quizás en casos de sarna costrosa donde el huésped está muy infectado. En estos experimentos, los voluntarios durmieron en camas que habían sido utilizadas menos de 24 horas antes por personas con sarna. Cuando los pacientes tenían tasas de parásitos de 20 a 50, sólo el 1,3% de los voluntarios (4 de 300) se infestaron. Cuando los pacientes tenían tasas de parásitos de 200 o más, el 30% de los voluntarios (3 de cada 10) se infestaban. Presentación clínica La infestación con el ácaro de la sarna da como resultado una erupción cutánea con picazón intensa que consiste en pápulas, nódulos y vesículas. En su mayoría, esto es el resultado de la hipersensibilidad del huésped, aunque contribuye el efecto directo de la invasión de ácaros. Por esta razón, el período de incubación antes de que aparezcan los síntomas es de 3 a 6 semanas en los casos de infestación primaria, pero de tan solo

1 a 2 días en los casos de reinfestación. Se ha demostrado la sensibilización a los antígenos de los ácaros hasta 1 mes después de la infestación primaria y, de hecho, los signos y síntomas de hipersensibilidad pueden tardar hasta 6 semanas en resolverse. Los síntomas que persisten más allá de esto deben volver a investigarse. Las madrigueras se forman a medida que las hembras adultas consumen su camino a través de la epidermis; la detección de incluso una madriguera es patognomónica; sin embargo, a menudo no se pueden identificar debido al rascado, la formación de costras o una infección secundaria, y pueden observarse sólo en una minoría de casos. La distribución típica de los signos de infestación incluye áreas entre los dedos, las muñecas, las axilas, las ingles, las nalgas, los genitales y las mamas en las mujeres. En los lactantes y los niños pequeños, las palmas, las plantas de los pies y la cabeza (cara, cuello y cuero cabelludo) son las más afectadas. Los ácaros parecen evitar las áreas con una alta densidad de folículos pilosebáceos. Aunque existen tratamientos efectivos, las personas que viven en regiones donde el patógeno es endémico son susceptibles a la reinfestación. Esto puede ocurrir rápidamente incluso cuando se tratan los contactos domésticos. Con la infestación crónica, se producen cambios cutáneos eccematosos graves y se pueden observar los llamados "nódulos de sarna", especialmente en los genitales masculinos y las mamas. El síntoma predominante de la infección por sarna es un prurito severo y persistente que puede ser muy debilitante y estigmatizante. Los pacientes típicamente describen el prurito como más intenso por la noche, y esto se asocia con alteraciones del sueño y una capacidad reducida para concentrarse. En un pequeño número de casos, puede producirse una hiperinfestación que produzca sarna con costras, donde el huésped puede estar colonizado con muchos millones de ácaros. Esto contrasta con la sarna clásica en la que el huésped albergará un promedio de 10 a 15 ácaros. La sarna costrosa ocurre a menudo, aunque no exclusivamente, en el contexto de inmunosupresión, por ejemplo, en personas con infección avanzada por VIH o neoplasia maligna, y en ancianos. Se cree que los factores patógenos, como la virulencia del ácaro de la sarna, no influyen. La sarna clínicamente costrosa se presenta como una dermatosis hiperqueratósica, que generalmente afecta las palmas y las plantas de los pies, a menudo con fisuras cutáneas profundas. Linfadenopatía generalizada, eosinofilia en sangre periférica y niveles elevados de IgE sérica se observan con frecuencia, y la infección bacteriana secundaria es común y se asocia con una mortalidad significativa. Davis y col. desarrolló una escala de clasificación clínica para la sarna costrosa, que es útil para evaluar la gravedad de la enfermedad y orientar el tratamiento. La puntuación se basa en la evaluación clínica de cuatro dominios: distribución y extensión de la enfermedad (superficie corporal), gravedad / profundidad de las costras cutáneas, número de episodios previos (hospitalizaciones) de sarna costrosa y grado de agrietamiento cutáneo y pioderma. . Cada dominio se puntúa entre 1 (leve) y 3 (grave) y se combina para producir una puntuación general: grado 1 (puntuación 4 a 6), grado 2 (7 a 9), grado 3 (10 a 12). Diagnóstico El diagnóstico de sarna se basa en gran medida en criterios clínicos. La descripción de una erupción que pica intensamente, a menudo peor por la noche, es de apoyo y a menudo hay antecedentes de contacto con casos conocidos. El examen puede revelar lesiones cutáneas en una distribución típica (ver arriba) y las madrigueras serpiginosas características pueden ser visibles a simple vista. Un examen más detenido con un dermatoscopio de mano permite una mejor visualización de la madriguera escamosa curvilínea, y el ácaro en sí puede verse al final de la madriguera como una estructura triangular

oscura, correspondiente a la cabeza pigmentada y las patas anteriores del ácaro de la sarna. Esta imagen a menudo se conoce como un "chorro con estela". Además, los huevos pueden verse como pequeñas estructuras ovoides dentro de la madriguera. Se observa con menos frecuencia el "signo del mini triángulo", que se refiere a los huevos de sarna que muestran la cabeza del ácaro en maduración dentro del huevo. Las larvas emergentes escapan a través del techo de la madriguera, acercándose a la superficie de la piel, donde excavan pequeñas bolsas y mudan a la siguiente etapa de desarrollo. Se han utilizado otras técnicas de imagen no invasivas, incluida la videodermatoscopia y la microscopía confocal de reflectancia, que proporcionan una inspección más detallada del ácaro. La confirmación parasitológica se puede obtener raspando suavemente la piel para eliminar el ácaro, que luego se puede colocar en un portaobjetos de vidrio y observar con un microscopio de baja potencia. Sin embargo, la sensibilidad y confiabilidad de este método en la práctica es limitada y requiere experiencia. Además, el raspado de la piel puede ser mal tolerado, especialmente por pacientes jóvenes. Un reciente estudio Delphi en el que participaron expertos internacionales estableció criterios de consenso para el diagnóstico de sarna con un nivel de acuerdo muy alto (> 89%). Este estudio presenta tres categorías de diagnóstico: "sarna confirmada", "sarna clínica" o "sarna sospechada", cada una con su propio conjunto de criterios que corresponden al nivel de certeza del diagnóstico. El diagnóstico de "sarna confirmada" requiere la visualización directa de los ácaros o productos de los ácaros (huevos, heces) mediante al menos un método, por ejemplo, microscopía, dermatoscopía o videodermoscopía. El diagnóstico de “sarna clínica” y “sarna sospechada” se basa en la detección de lesiones cutáneas típicas en una distribución característica, respaldada por rasgos clave de la historia. Estos criterios se resumen en la Tabla 1. El uso de estos criterios ayudará a los trabajadores de la salud a realizar un diagnóstico de sarna en el campo. También serán de vital importancia para la investigación de la sarna para proporcionar un lenguaje de diagnóstico estandarizado que facilitará la coherencia y la comparación entre los estudios.

Tabla 1. Resumen de los criterios de la IACS de 2018 para el diagnóstico de sarna A

B

C

Sarna confirmada

Al menos uno de:

A1

Ácaros, huevos o heces en microscopía óptica de muestras de piel

A2

Ácaros, huevos de heces visualizados en individuos usando un dispositivo de imágenes de alta potencia

A3

Ácaro visualizado en el individuo mediante dermatoscopia

Sarna clínica

Al menos uno de:

B1

Madrigueras de sarna

B2

Lesiones típicas que afectan a los genitales masculinos

B3

Lesiones típicas en una distribución típica y dos características históricas

Sospecha de sarna

Uno de:

C1

Lesiones típicas en una distribución típica y una característica histórica

C2

Lesiones atípicas o distribución atípica y dos características históricas

Características del historial: H1

Picar

H2

Contacto cercano con una persona que tiene picazón o lesiones típicas en una distribución típica

Estos criterios deben utilizarse junto con las notas explicativas y las definiciones completas (en preparación). El diagnóstico se puede realizar en uno de los tres niveles (A, B o C). Solo se debe realizar un diagnóstico de sarna clínica y sospechada si otros diagnósticos diferenciales se consideran menos probables que la sarna. No hay pruebas de laboratorio estandarizadas disponibles para el diagnóstico de sarna. Se han evaluado varios inmunoensayos de antígenos y anticuerpos candidatos, pero el rendimiento de estas pruebas ha sido subóptimo y ninguno ha sido ampliamente adoptado. Una prueba de diagnóstico rápida sensible y específica para la sarna sería de gran valor en el campo; Las técnicas moleculares modernas pueden ofrecer soluciones, y esta área debe tener prioridad en la agenda de investigación de la sarna. La PCR convencional dirigida al gen de la subunidad 1 de la citocromo c oxidasa mitocondrial (cox1) de S. scabiei se ha utilizado previamente para diagnosticar la infestación por sarna; sin embargo, la tasa de diagnóstico positivo fue demasiado baja para producir resultados satisfactorios. En un estudio reciente de Hahm et al., el uso de un ensayo de PCR anidado basado en el gen cox1 ofreció una sensibilidad mejorada para diagnosticar la infestación por sarna. En este estudio, todos los casos probados microscópicamente dieron positivo usando el ensayo de PCR anidado; Además, el 26% de los casos con microscopía negativa dieron positivo, lo que representa una mejora con respecto a la tasa de detección del 14% informada por Wong et al. utilizando PCR convencional. El empleo de técnicas moleculares novedosas como esta para el diagnóstico de la sarna podría ofrecer un gran beneficio en una variedad de entornos de investigación clínica. Complicaciones de la sarna La sarna tiene varias secuelas importantes. El rascado resultante de la piel es una causa importante de impétigo. La alteración de la barrera cutánea permite una infección bacteriana secundaria, la mayoría de las veces debido a Streptococcus pyogenes (estreptococo del grupo A, GAS) y Staphylococcus aureus . Estas bacterias se han aislado de las madrigueras de la piel y los productos de los ácaros (gránulos fecales), lo que sugiere que los ácaros podrían contribuir directamente a la propagación de bacterias. Además, se ha demostrado que los inhibidores del complemento producidos por el ácaro de la sarna promueven el crecimiento y la supervivencia de S. pyogenes in vitro, con la sugerencia de que esto también puede aplicarse a la piel infestada por ácaros in vivo. La presencia de sarna se asocia con un mayor riesgo de impétigo. Los datos del ensayo SHIFT, realizado en Fiji, muestran que el riesgo atribuible de infestación de sarna al impétigo fue del 94%. El impétigo por S. pyogenes actúa como precursor de una amplia gama de manifestaciones clínicas. Estos incluyen infecciones invasivas por GAS, enfermedades mediadas por toxinas que incluyen escarlatina y síndrome de choque tóxico estreptocócico, y las complicaciones autoinmunes de la fiebre reumática y la glomerulonefritis. Las infecciones invasivas por GAS son graves y potencialmente mortales e incluyen infecciones de la piel, tejidos blandos (incluida la fascitis necrotizante), articulaciones y vías respiratorias inferiores, además de bacteriemia sin un foco de infección evidente. La carga de enfermedades invasivas por EGA a nivel mundial

es alta, con más de 663.000 nuevos casos y 163.000 muertes cada año, además de más de 111 millones de casos prevalentes de piodermia por EGA. También es probable que exista una morbilidad y una mortalidad significativas asociadas con la infección estafilocócica (Fig. 1 ). Figura 1. Complicaciones de la infestación de sarna. Reproducido de Engelman et al

La glomerulonefritis aguda posestreptocócica puede ocurrir después de una infección de garganta o piel. En las regiones tropicales, la infección cutánea representa al menos el 50% de la glomerulonefritis aguda posestreptocócica, que actúa como un factor de riesgo importante para desarrollar enfermedad renal crónica en la vejez. Por el contrario, durante muchos años se ha aceptado que la fiebre reumática aguda se produce sólo después de una faringitis por EGA; sin embargo, es poco probable que este sea el caso en entornos tropicales. La mayor prevalencia de cardiopatía reumática se encuentra entre las poblaciones indígenas de Australia y las naciones de las islas del Pacífico, donde existe una alta carga de impétigo por EGA. En estas poblaciones, la faringitis por EGA es rara, y los casos de impétigo por EGA superan en número a los portadores de garganta o infecciones nueve veces. También se sabe que existe una mayor diversidad de EGA en las regiones tropicales con predominio de cepas asociadas a la piel. Existe evidencia para apoyar el intercambio de GAS entre la piel y la faringe, y esto podría explicar la participación de las distensiones cutáneas en la fiebre reumática y la cardiopatía reumática; sin embargo, esta área es poco conocida y requiere más investigación. El impacto de la sarna La sarna representa una importante carga de salud mundial, con implicaciones tanto para las regiones desarrolladas como para las de escasos recursos. Con datos del Estudio de la carga mundial de enfermedades de 2015, Karimkhani et al. proporcionó por primera vez una estimación sólida de la carga mundial de sarna. Utilizaron estimaciones de prevalencia, ponderadas por discapacidad, para calcular los años de vida ajustados por discapacidad (AVAD), asumiendo una mortalidad cero para la sarna. La mayor carga de sarna se demostró en Asia oriental y sudoriental, Oceanía y América Latina tropical. En estas y otras regiones tropicales de escasos recursos, la carga de AVAD es mayor en los grupos de edad más jóvenes y particularmente en los niños de 1 a 4 años. Por el contrario, las

regiones con baja carga general de sarna, como América del Norte y Europa occidental, muestran una distribución más uniforme de la prevalencia de la sarna en todos los grupos de edad. De las 246 afecciones incluidas en el estudio Global Burden of Disease 2015, la sarna ocupó el puesto 101 en los AVAD globales estandarizados por edad, justo antes de la fibrilación o aleteo auricular (102) y la leucemia linfoide aguda (103). Es importante señalar que este estudio se centró específicamente en el efecto directo de la infestación cutánea; no incluyó en sus estimaciones la contribución significativa a la carga de morbilidad general de la superinfección bacteriana y las complicaciones posteriores. En regiones de escasos recursos, el impétigo relacionado con la sarna es la principal causa de glomerulonefritis posestreptocócica, de la cual hay casi medio millón de casos nuevos por año, así como la fiebre reumática y la cardiopatía reumática, que son responsables de al menos 300.000 muertes en todo el mundo cada año. La mortalidad indirectamente atribuible a la sarna aún no se ha calculado, pero se ha desarrollado un algoritmo teórico (fig. 1 ). Se sabe que existen diferencias regionales en la carga de sarna dentro de los países. Las comunidades aborígenes australianas, por ejemplo, tienen una prevalencia mucho mayor de sarna e impétigo que la población no indígena. Los factores que pueden contribuir a los altos niveles de sarna endémica dentro de estas comunidades, y en entornos similares en otros países, incluyen la pobreza (familias con ingresos mensuales más bajos y las que no deben su casa), hacinamiento y falta de acceso a servicios médicos. instalaciones. La sarna costrosa se atribuye generalmente a inmunosupresión; sin embargo, se ha informado en australianos indígenas sin inmunodeficiencia conocida. Podría darse el caso de que estas personas alberguen un déficit inmunitario específico, aunque la naturaleza de esto no está clara actualmente. En los países desarrollados del hemisferio occidental, los brotes de sarna son un problema particular en las instituciones, incluidos los hogares de ancianos, las escuelas, los campamentos militares y las cárceles. Dentro de Europa, hay una población cada vez mayor de refugiados que buscan asilo, a menudo desplazados de áreas de África o Oriente Medio debido a conflictos. Se trata de poblaciones vulnerables y las personas corren el riesgo de contraer varias enfermedades infecciosas importantes, además de la sarna, que coexisten con frecuencia. Un estudio observacional reciente de los brotes de sarna, en residencias y residencias de ancianos en el sureste de Inglaterra, mostró que la presentación clínica de la sarna en esta población anciana difiere de las descripciones clásicas con las que los médicos están familiarizados. La mitad de los pacientes de este estudio eran asintomáticos y el 57% de los pacientes presentaban signos de sarna solo en áreas no expuestas del cuerpo. La mediana de tiempo hasta el diagnóstico en este estudio fue de 22 días (IQR 7.5-186). La demencia se identificó como un factor de riesgo de sarna con una razón de probabilidades de 2,37 (IC del 95%: 1,38 a 4,07), lo que destaca la necesidad de un alto índice de sospecha y un e...