Estudio Sensoriomotor del Estrabismo PDF

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Breve información de estudio sensoriomotor del estrabismo...

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Estudio Sensoriomotor del Estrabismo El estudio de estrabismo tiene como principal objetivo estudiar las adaptaciones y cambios motores y sensoriales que se producen en presencia de una desviación ocular. Esta evaluación consiste en dos pruebas que se enfocan en área motora y sensorial  Evaluación motora: cover test, motilidad, convergencia, test de Hirschberg, prisma cover test/test de Krimsky  Evaluación sensorial (tiene que ver con cómo responde nuestro sistema): fijación, AV, convergencia, estereopsis y amplitud de fusión 1. Anamnesis Debe tener todos los antecedentes, partiendo por el motivo de consulta, AM, AF, etc. Hacer hincapié con la observación del paciente a medida que realizamos el estudio. En la observación y sobre todo en el caso de los niños debemos ver: -

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Asimetrías: microftalmo (ojo más pequeño de lo normal) Opacidad corneal: se suelen ver a simple vista y por eso analizamos las estructuras del segmento anterior, cuando la córnea esta opaca es riesgoso porque está relacionado con el glaucoma congénito, el cual es un motivo de derivación de urgencia. Alteraciones Iris: también son importantes y se pueden ver a simple vista, como el coloboma del iris donde la pupila se verá distinta Ptosis: es importante porque tiene riesgo de ambliopía, también en algunos casos debemos levantar el párpado. Pseudo estrabismo: se relacionan principalmente con la formación de la cara, en la imagen se ve un puente nasal plano y ancho, se conoce como epicanto que produce confusión con una endodesviación. A medida que los niños crecen la nariz crece y se va quitando el efecto del párpado que tapa el ojo.

2. Fijación El estudio de la fijación o visuscopía es un examen para determinar el punto retinal que actúa como punto fijador. Recordar que es un test de tipo monocular por lo que al momento de realizarlo la persona debe estar con el ojo que no esta siendo revisado completamente tapado. Hay dos pasos para evaluar la fijación: -

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Fijación activa: proyectamos la imagen o mira de fijación en el fondo de ojo y el paciente deberá “fijar” la imagen. Se hace caer el retículo (punto estrella, cuadricula, etc.) en la retina del paciente, luego debemos decirle al paciente que busque el dibujo. Para hacer el examen más fluido podemos mostrarle al paciente el dibujo que verá proyectado. Fijación pasiva: si la fijación es excéntrica hacemos el examen de manera “pasiva”, sin que el paciente busque el objeto, proyectamos en la fóvea la estrella o centro

Una vez que el paciente logra hacer esto nosotros a través del oftalmo debemos ver si la figura que estamos proyectando coincide o no con la fóvea. Si este estimulo cae justo en la fóvea la fijación será de tipo central, pero si esta desplazada a algún lugar extra foveal la fijación será excéntrica. En el caso de que la fijación sea excéntrica

nosotros moveremos el dibujo y lo colocaremos en la fóvea del paciente. Si el paciente luego de esto ve desplazado el estimulo estaremos frente a la fijación excéntrica

Si no logra ver o fijar de manera estable la imagen, podría tratarse de un ojo ambliope. Para hacer el examen es importante que el paciente este con la mejor corrección. Para cumplir con las mejores condiciones el examen de fijación debe hacerse: 1. En condiciones escotópicas o mesópicas. 2. Uso de luz aneritra (verde): aunque con esto cuesta más encontrar la fóvea, el fondo de ojo se ve grisáceo y los vasos brillan un poco más. 3. OD-OI//OI-OD (evaluar OD con nuestro OI y OI con nuestro OD). *En este examen no se debería hacer dilatación pupilar, ya que el punto 1 y 2 favorecen la midriasis pupilar. Resultados: puede ser central o excéntrica. Si es excéntrica, definir ubicación y distancia respecto a la fóvea. Esta puede ser yuxtafoveal (punto cercano), macular (cuando no es tan cercano a fóvea, pero se encuentra dentro de la mácula), paramacular (cuando esta por fuera de la zona macular) e interpapilomacular.

Además, debemos definir, independiente si es central o excéntrica que tan estable es la fijación, también puede ser Nistagmo idea (tiene relación con el movimiento del ojo al oscilar en el punto de fijación) o también errática (que es lo que sucede en ojos ambliopes, donde se pierde y retoma la fijación a ratos). Una desventaja del test de fijación que además de ser un test muy disociante es deslumbrante, por lo que habría que esperar para realizar la AV.

Relación entre fijación y AV Si la fijación es central se espera que la visión sea de 20/20, el ojo esta capacitado para tener se AV al 100%. Si esta no es de 20/20 nosotros debemos interesarnos del porqué, por ejemplo, podría haber un vicio de refracción no corregido, opacidad de medio, etc.

3. AV:  Determina distancia a la que podremos realizar el resto de los exámenes. No se suele realizar en todos los estudios de estrabismo, pero se puede hacer cuando se sospecha que hay una fijación excéntrica.

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Relación con próximos resultados: si tenemos una ambliopía esperamos que los otros exámenes salgan alterados. O, por ejemplo, si tenemos AV disminuida en el OD y encontramos XT derecha los resultados son congruentes. Método debe ser adaptado según edad, capacidades cognitivas e incluso educativas.

En los preescolares se pueden ocupar los siguientes test: test de mirada preferencial, test de teller, seguimiento, LEA. Ejemplo: A la edad de 4 años, la E direccional es el test de preferencia para comenzar. Si el niño no coopera podemos bajar la dificultad al de LEA. *Las letras se pueden ocupar desde los 6 o 7 años Los test pueden ser subjetivos u objetivos, si tenemos a la mano uno que tenga medición objetiva, es decir, que nos entregue medidas cuantitativas de visión debemos preferir siempre ese.  Siempre realizar con la mejor AV posible ¿Si el paciente no logra AV 20/20? R: se podría utilizar un agujero estenopeico, donde se puede descartar opacidades de medio o problemas orgánicos. Si mejora con CAE tiene vicio de refracción y es necesario compensarlo para tener resultados confiables. También puede ser que el niño no completara su desarrollo al 100% -

Edad, vicio de refracción, ambliopía (para mejorarlo se utilizará optotipos aislados, lo que no ocurre con las opacidades de medio., opacidad de medios, afección vía visual.

¿Si no ve optotipo de mayor tamaño? R: hay que acércalo al tablero hasta que lo vea, si no lo ve se hace cuenta dedos, luego movimiento de mano y por último visión luz La AV es un test disociante, ya que si el paciente tiene estrabismo intermitente y nos demoramos mucho en evaluar la AV, lo mas probable es que el paciente este siempre desviado y no logremos ver la intermitencia. 3.1Test de Bruckner: test de rojo pupilar 

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Iluminación de ambos ojos con luz de oftalmoscopia, que en casos su alteración se ve iluminación pupilar rojiza. Corresponde al choque de la luz con la retina y se refleja de esa forma Es una prueba que permite una evaluación general de la transparencia de medios. La evaluacion esta incluida en la batería de exámenes del control del niño sano, que se realiza por lo menos hasta los 4 años.

Su alteracion se denomina “leucocoria”: por opacidad corneal, vicios de refraccion (muy altos), catarata , desprendimiento y retinoblastoma (AV se ve muy alterada, pero depende de la ubicación del tumor, si es periferico puede que la vision por un tiempo se mantenga bien pero este tumor crecerá hasta dejar ciego al paciente.). Todos estos casos deben tratarse a tiempo, ya que pueden generar ambliopia. Dependiendo de la pigmentación de nuestra piel es que tan rojo veremos el reflejo.

Iluminación a 50 cm aprox con luz del oftalmoscopio, hay mayor facilidad en condiciones escotópicas de luz Evaluar presencia del rojo y si este es simétrico.

4. Cover Test Permite conocer qué tipo de desviación ocular existe: -

Sentido de la desviación Frecuencia Alternante o predominio de un ojo

Este tiene algunos requisitos como: fijación central, que el objeto que estemos utilizando sea adecuado para la visión del paciente. Se puede hacer para lejos y cerca si la AV lo permite. Hay dos tipos: a. Cover test intermitente: se interrumpe la visión e inmediatamente hacemos que recupere la visión binocular b. Cover test alternante En el video de la profe se puede describir de dos formas: exotropia intermitente alternante o como exoforia de corrección lenta (por el poco tiempo que mantiene la desviación). El cover test se puede hacer una vez que la fijación ya esté instaurada. En niños a partir de los 6 meses, si fijación es estable puede realizarlo. El motivo de cooperación no es suficiente para dejar de hacer el cover test, siempre es necesario. 5. Motilidad: Estudia condición de la musculatura extraocular. En el caso de una ET acomodativa lo ideal es que se pueda evaluar la motilidad de dos formas, por ejemplo sin lentes y luego con lentes. -

Evaluación de 6 músculos Importante conocer posición de evaluación de cada musculo Como resultados podemos encontrar hiperfunciones, hipofunciones, restricción de movimientos, limitaciones de movimiento, patrones de desviación.

Cuando evaluamos la motilidad hay veces en que al mirar al paciente en PPM se ve super bien, pero al momento de llevar los ojos a levoversión la desviación es evidente. Pero hay otros donde evaluar donde hay hipo hiperfunción muscular no es tan simple y lo que puede ayudar en esos casos es evaluar la duccion del movimiento, esto se hace llevando al paciente en la posición que vamos a evaluar, si tenemos dudas de si alguno de los ojos no alcanzo la posición correcta lo que haremos es ocluir (por ejemplo) el OD, si el ojo OI no realizo ningún tipo de movimiento es porque llegó bien a su posición, pero si al tapar el OI el OD se eleva es porque hay presencia de hipofunción, en otro caso si el OD deprime es porque hay hiperfunción.

6.   

Convergencia Evalúa capacidad de convergencia ocular. Se debe medir punto próximo de convergencia (PPC en cm) Evalúa la capacidad de mantener la fusión al converger por proximidad y acomodación.

También se debe evaluar el PPC que es donde los ojos rompen la fusión.

Recomendaciones para convergencia: 7.

Comenzar a una distancia de 40cm aprox Mover punto de fijación a velocidad constante Usar imagen, no luz Regla a mano cosa de que al romper la fusión se pueda medir inmediatamente. Evitar repetir el examen Estereopsis

Evaluación de desarrollo de la binocularidad. Se afecta su resultado por tropias y disminución de AV. En niños con desarrollo con un desarrollo normal puede estar presente incluso desde los 6 meses. -

Explicación simple Mostrar test con y sin lentes Reacción en los niños Respuesta adecuada a diagnóstico: si tenemos el caso de que ambos ojos tienen visión disminuida, lo mas probable que la estereopsis también este disminuida. Si todos los

es

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exámenes van bien menos la estereopsis, se debe sospechar de algún estrabismo escondido. Este test es muy útil, ya que ayuda en casos de intermitencias dudosas. En casos de poca cooperación se prefiere como de primer orden.

8. Amplitud de fusión Capacidad de divergir y/o converger manteniendo la fusión. Medir: -

Medir siempre la divergencia primero y luego la convergencia. Ver el punto en que se pierde o rompe la fusión. Punto en que se recupera la fusión

REQUIERE DE BINOCULARIDAD

9. Test de Hirschberg Se evalúa la posición de los reflejos corneales. Permite detectar desviaciones y medirlas subjetivamente. Se puede realizar en forma continua a la evaluación del rojo pupilar. Al utilizar luz es un test disociante y puede generar pérdida de alineamiento ocular, lo que afectaría a la estereopsis, por ejemplo. Pasos: 1. Eliminar ambos ojos al mismo tiempo 2. Observar JÁ En la foto del niño, la profe con el cover test vio que tenia una exo intermitente alternante, para medirla debemos disociar al niño tapando un ojo (con dedo, mano, oclusor, etc) para que esta exo se muestre. (El niño tenia 30° aprox)

Al alternante debemos hacer fijar el OD para medir la desviacion del OI

10. Test sensoriales  Permiten evaluar estado sensorial del sistema en presencia de una desviación.  Podemos encontrar como resultado presencia de diplopia o supresión.

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Lo que intenta es que el paciente sea consiente de que sus ojos son estimulados por objetos o planos diferentes.

Los principales son el test de estrías de Bagollini, luz + filtro rojo y test de Worth. 11.

Medición del estrabismo

Prisma cover test y test de Krimsky

*Tiempo de demora de estos exámenes es de 30’ a 45’ aproximadamente. No es posible lograr un estudio exitoso siguiendo un único modelo de estudio de estrabismo. *Debemos ajustar nuestro estudio según la persona a la que estamos evaluando. Por ejemplo, si tenemos un paciente en XT con 60 dioptrías prismáticas no le vamos a evaluar la estereopsis, convergencia o amplitud de fusión. *Los buenos resultados dependen fundamentalmente del examinador. *Los resultados deben ser congruentes, al escribirse y realizarse. Los test disociantes, provocan que los que requieren binocularidad se compliquen un poco más. Entonces siempre partir por aquellos exámenes menos disociantes hasta el más disociante, para que estas acciones no se involucren en los resultados de los demás exámenes....