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Salud Pública: Políticas, historia, avatares y perspectivas.Estructura del Sector Salud en Argentina.Aspectos históricos del desarrollo del Sistema de Salud.Políticas en Salud. Políticas en Salud Mental.Modelos o concepciones de Atención en Salud y en Salud Mental.1 MAITENA MARIA FIDALGO - Considera...

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Salud Pública: Políticas, historia, avatares y perspectivas. Estructura del Sector Salud en Argentina. Aspectos históricos del desarrollo del Sistema de Salud. Políticas en Salud. Políticas en Salud Mental. Modelos o concepciones de Atención en Salud y en Salud Mental.

1 MAITENA MARIA FIDALGO - Consideraciones conceptuales acerca del “Bien Salud” y la conformación del Sistema de Salud. 1.

El Campo de la Atención de la Salud y la Política Social.

“La Salud es una realidad social compleja: que no se puede separar de otros ámbitos sociales y económicos, es un proceso social y político” (estrecha vinculación)=(como forma legítima de la acumulación del capital.). Desde las cs. sociales exige superar enfoques bio-médicos que reducen el concepto de salud a la mera ausencia de enfermedad Resulta apropiado referirse al Sector de Salud como un CAMPO, que aporta Bourdieu para captar el conflicto, la disputa y la negociación, presentes en los momentos históricos. Permite reconocer la existencia de distintas estrategias desarrolladas por los agentes del campo y también identificar las diferentes instituciones y estrategias(obras sociales, hospitales, empresas de prepaga), así como su articulación con el Estado. Los sujetos se ubican e integran en un “lugar” material y simbólico en la sociedad que remite a formas de pertenencia social. Consideraciones constitutivas del desarrollo capitalista con la integración social. Esto se debe a que participan en los procesos de reproducción social. En cada época se particulariza en problemas sociales que son la expresión del modo en como que se interroga, se interpreta y se canaliza la misma. La Atención de la Salud ha sido una necesidad permanente en la sociedad y un bien en sí mismo. Porque no siempre el Estado se asumió como objeto de intervención, ni como cuestión del Estado. = LAS CONDICIONES DE ATENCIÓN DE LA SALUD DEBEN SER ANALIZADAS en términos SOCIALES. Exigen respuestas socialespara pensar condiciones de vida de la sociedad en su conjunto.

2.

El Seguro Social como forma de respuesta a los Riesgos Sociales

Cada sociedad define los límites entre la responsabilidad individual y la obligación colectiva. Como un problema de naturaleza política. ★ Dar cuenta de la colectivización de la sanidad, la educación y la asistencia social, se encuentra relacionado directamente con el desarrollo del Estado de Bienestar. ★ El contexto de emergencia de la sociedad moderna estuvo marcado por la formación del estado y el desarrollo del capitalismo. Se destaca la asociación entre pobreza y epidemias que ponían en peligro a la sociedad en conjunto. Si los ‘Bienes Colectivos’ no atiende a una ‘Necesidad Individual’ puede afectar al ‘Conjunto Social’. Justifica asumir colectivamente los costos de su resolución. Las medidas de asistencia colectiva, alcanzaron 3 características que la hicieron posible = 1- llegó a ser nacional; 2- estas fueron más colectivas cuando los beneficios que generaban a las personas no dependieron de una contribución directa; 3- y cuando una instancia pública (El estado) asumió dichas medidas de obligatoriedad para afrontar lascontingencias. El Estado debía imponer:un sistema de seguro obligatorio o si la persona podía “auto-ahorrar” de manera privada.

Los Seguros Sociales: nacen asociados al P. de industrialización surgiendo como derechos específicos de la clase trabajadora y creando la solidaridad en el interior del grupo de riesgo. Allí se institucionalizan los derechos, dependiendo de la clase social, mientras que la seguridad social se refiere a la universalidad y uniformidad de los derechos a los servicios sociales. La figura del trabajador y del ciudadano, se vuelven en sí mismas figuras de derecho. La Función del Estado se manifiesta en el mantenimiento de las relaciones de la sociedad capitalista, en la medida en que sus acciones redefinen y reinstalan la cuestión social, y hacen contradicción a la noción de “acumulaciónintegración”.

3.

Sistema de Salud: Conceptos.

La determinación de una cierta Política de Salud: se vincula con fuerzas sociales en relación con los valores de dicha política. Sistema de salud: es una respuesta social organizada que constituye un modelo de organización y de financiamiento. Queincita la intervención del estado y otros actoresvinculados con la salud de la población. Se suelen definir implícita o explícitamente ciertos juicios de valores en relación a principios superiores: ✔ ✔ ✔

La solidaridad; Calidad; Eficiencia.

Estos resultan de innegable actualidad, ya que estas propuestas han cuestionado o apelan a ellos de alguna forma. También existen propósitos que pueden guiar el sistema en tanto “objetivos”del: ✔ ✔ ✔

La equidad, La universalidad, La satisfacción de los usuarios.

Es necesario conocer, en los diferentes modelos, los diversos roles en la atención de la salud: ya sea el rol de prestador, el de financiador y el de regulador. Éstos varían según los principios que maneja cada modelo. El rol de regulador: le corresponde al Estado, mientras que los otros pueden ser agentes públicos como privados. Existen ciertos modelos “ideales” (universalidad, de seguro social, de seguros privados, asistencialista). Argentina se caracteriza por un modelo mixto. Se ajusta a 3 áreas referidas al: - modelo de financiamiento, - modelo prestador, - y modelo de gestión. (que se construyen entre ellos desde una perspectiva histórica).

4.

Reconstrucción Histórico Sectorial:

Principales hechos, actores e instituciones: que modelaron al Sistema Salud Arg. hasta la década del ‘90. Está conformado por 3 sub-sectores: - PÚBLICO(hospitales, efectores de orden nacional y prov.), - SEGURIDAD SOCIAL(obras sociales), y - PRIVADO (empresas de medicina prepagas). =Da cuenta de una multiplicidad de instituciones y actores con poder en el campo. - (El campo de salud se ha mostrado sensible a los procesos políticos, económicos, sociales e institucionales, que se desarrollaban en el país). Una periodización de 4 momentos en la historia de la Sanidad en Argentina: en materia de políticas sociales y rol del estado: 1º - Desde 1823 hasta ‘30; Estado Liberal.

- Desde el ‘45 al ‘55; Estado de Bienestar (Social) - Desde el ‘55 al ‘76; Estado Desarrollista

2º 3º

- Desde el ‘76 en adelante, conformación del Estado Neoliberal,(que se consolida en los ‘90).

4º

1º Período: el Estado no intervino en forma directa en la atención de la salud. El campo era la medicina privada, destinada a aquellos con capacidad de pago. El Sistema de Soc. de Beneficencia de Hospitales: se destinaba para los sectores sin recursos, creada en 1823. (Se relacionaba con el encierro de los indigentes, enfermos y demás “cargas sociales”)= Esta institución refleja el accionar del Estado liberal, del cual evitan demandas sociales, que reclama la intervención directa del estado y el reconocimiento de derechos. - Su accionar es filantrópico: (procurar el bien de forma desinteresada). - Se limitaba a sub-sidiar instituciones privadas, generando acotada redistribución (de recompensa). - No asumió el rol de: Política Sanitaria, niestablece:mecanismos regulatorios. Hacia fines del siglo XIX: se diseña una mirada en las enfermedades físicas y “morales” basadas en lo médico Alienista e Higienista, base positivista. Los Higienistas incitaran al Estado a intervenir a través del Derecho Privado. -

La Atención de la Salud quedó instalada como un asunto Privado e Individual, acciones moralizadoras de la época. (“Para que la vida sea más racional y sana” (asociación entre enfermedad física y moral). En 1880 se crea el dpto. Nacional de Higiene, se constituye la Salud en un Objeto de intervención política.

La Crisis Económica Mundial del ’29: marca el quiebre en el pensamiento liberal. La clase oligárquica vio debilitado su poder en la medida en que el país transitó: un modelo agro exportador hacia otro centrado en la industrialización. La Salud fue un área estratégica: los médicos higienistas se inspiraron en las nuevas corrientes filantrópicas higienistas, junto a las normas de higiene, que se fue dirigiendo a otras esferas como la vida de los pobres.

2º Período: en el gobierno Peronista, con una fuerte presencia estatal en el sector. La Transición del Estado Liberal al Social: va acompañada por una estrategia asistencial. En el ’46 asume Carrillo a la Secretaría de Salud: da inicio al desarrollo del Sistema Hospitalario Nacional. Período de gran expansión de la Salud Pública: Asegurando valores como la justicia social. -

Origen de las obras sociales.

-

Acto de fundar la Salud de los Trabajadores como cuestión de Estado.

A partir de la categoría de trabajador se liberó una serie de Derechos Sociales, como forma de protección ante los cambios que la industrialización impuso. ★ La Atención de la Salud alcanzó una cobertura “Universal”: por la ampliación del empleo dirigido. El crecimiento del sub-sector público fue acompañado por el desarrollo de las obras sociales, con el desarrollo simultáneo de los modelos de la seguridad social. La fundación Eva Perón: fue creada en el ‘48 y que fue disuelta en el ‘55. Desarrollaban 3 tipos de acciones: social, educativa y médica, que rompían con las formas previas de beneficencia, ya que proclamaba el derecho a la asistencia y a la justicia social. = Se convierte en un “gran” momento de la Historia del Sistema de Salud Argentino.

3º Período: se inicia con el Gobierno Militar que es la “Revolución Libertadora”. Etapa de discontinuidad institucional y de intereses en racionalizar el sub-sector estatal. - Se detiene el crecimiento del Sector de la salud, (en el marco de políticas fiscales rígidas). Favorece la iniciativa privada, por lo que la corporación médica se ve beneficiada. A partir del Golpe, comienza un proceso de internacionalización del aparato productivo: que es acompañado de una des-jerarquización de las instituciones públicas. -

En el ‘70 a través de una ley, el Estado establece la obligatoriedad de la cobertura para toda la población,en relación de dependencia. Se institucionaliza el sub-sector de las obras sociales, se lo regula y normatiza. Se destaca la creación del instituto nacional de obras sociales. Se crea una Cobertura de la Salud no basada en el presupuesto público, sino en los aportes de los trabajadores y de sus empleadores.

★ Se promulga la Ley de Descentralización Hospitalaria, transfiriendo establecimientos de la esfera nacional a la provincial. Las medidas adoptadas tendieron a imponer una Lógica de Mercado = favoreciendo el desarrollo del subsector privado. Se transita hacia un modelo de Estado subsidiario: signado por la privatización, la desregulación y la disminución de la población cubierta. -

Ya en el marco democrático se destacan 2 leyes, la ley de obras sociales y la del seguro nacional de salud.

Stolkiner - “Derechos humanos y derecho a la salud en América Latina: la doble faz de una idea potente”.

2

El Derechos en las Políticas Públicas, está basado sobre Derechos Sociales: que influyó en la (APS) impulsando una vuelta del Derecho a la Salud. Los dd.hh vuelven a ocupar un lugar (dominante) en la (OMS) y en los gobiernos. - El Derecho a la Salud ha sido una de las premisas de la medicina social latinoamericana. -

Los dd. hh. son producto de una determinada configuración histórica en la que reflejan las condiciones de poder gestada: en el campo de representaciones de la modernidad occidental. Desarrollada en distintos momentos históricos.

-

Un claro origen ligado al capitalismo y un doble eje en la cuestión de la libertad y dignidad humana.

El reconocimiento de los Derechos a la Salud está basado en un complejo proceso de Salud-EnfermedadCuidado, requiere una política de integralidad de derechos y a la no medicalización de la vida. La medicalización es inherente (es igual) a la mercantilización de la salud, (faceta bio-política). Algunas de las propuestas actuales: de reforma en salud proponen la Universalidad de las prestaciones médicas básicas, sin cuestionar el modelo y el paradigma implícito. La Crisis Capitalista de los ‘70: inauguró el período de endeudamiento e implementación de las políticas Neoliberales en la región. - Requería de sociedades desmovilizadas y en la mayoría de los países de América Latina se logró por golpes militares que impusieron el Terror de Estado: ● en forma de violencia política ● y también la anulación del derecho que debería ser garantizado. - Un extremo de disciplinamiento social, cuyo paradigma es el campo de concentración y la desaparición forzada de personas, destinados a operar sobre toda la sociedad.

Surgieron: movimientos cuyos objetivos eran denunciar las acciones del estado terrorista y se abocaron a reclamar la memoria y justicia. “Es posible afirmar que estos movimientos de resistencia a las dictaduras generaron una nueva configuración de la praxis de los derechos humanos en la región y a nivel mundial”. El objetivo de la mercantilización:extrema de la salud requirió de un borrar los derechos sociales. La 1º década del s. XXI es altamente compleja pq el estado de guerra ha llevado a una lucha contra “el terrorismo” y/o el narcotráfico; simultáneamente, aspirando a compromisos de los estados. América Latina cuenta con pensamientos y prácticas de salud colectiva y medicina social, debemos enfrentar el desafío de garantizar el derecho a la salud, sin que al hacerlo se reproduzca el núcleo del proceso de medicalización. También debemos tender a su incorporación indispensable en una política de integralidad de garantía de derechos. Requiere de transformaciones en un campo específico que tiene actores y resistencias propias. El discurso de “la 3º generación de reformas”, que plantea una nueva articulación entre estado y mercado, se traslada a la salud y sustenta modelos de APS. También en el corazón de estas prácticas y de las comunidades, surge la potencialidad de construir y ejecutar nuevas formas de abordar colectiva y solidariamente los procesos de saludenfermedad-cuidado. La medicina social latinoamericana, como praxis, establece una articulación profunda con las praxis de derechos humanos emancipatorias. Cada práctica en salud debe tender a la subjetivación. Esto va desde las acciones singulares de relación de los profesionales y el equipo de salud con las personas, hasta la formulación e implementación de políticas.

3

Susana Belmartino - Políticas de Salud en Argentina: Perspectiva Histórica

El Análisis Histórico de las Políticas de Salud en Argentina: ha tenido como punto de partida las transformaciones en el sistema de servicios y en sus financiaciones a partir de los ‘40. Los Servicios de Salud actualmente existentes: es uno de los resultantes de las transformaciones, gestadas en los años de crisis. Para el ámbito específico de salud del ‘40 se plantea como un doble nacimiento del Estado “responsable garante” del derecho a la salud y de las organizaciones sindicales que darán origen al sistema de obras sociales.

1.

Crisis y Transición: de la Argentina liberal al “Estado de compromiso”

Las reformulaciones producidas en el modelo de organización y financiación de los servicios de salud refiere a los cambios a nivel de Estado. Tras los conflictivos años que siguen a la crisis del ‘29 se realizó a través del Estado capitalista y asistencial. La crisis del Estado liberal se resuelve a través de una ampliación del sistema político. El Estado Peronista se plantea como portador de transformaciones y un cambio en un contexto de desigualdad y estancamiento, que promete conducir un proceso de crecimiento con justicia social. El sistema comienza a emitir señales manifiestas de la crisis a partir de los ‘20. La limitación de recursos financieros se articula conflictivamente con un relativo encarecimiento de la atención y en la población como demandante. Los recursos financieros insuficientes llevan a reclamar la crisis de necesidades insatisfechas, que culmina en una demanda de intervención por parte del Estado. Pero el cambio significativo radica en la apertura de un espacio de discusión. Con el advenimiento de un nuevo gobierno: producto del golpe militar del ‘43, se acepta a diferentes sectores del área de salud, cuya resolución se ubica más allá de las decisiones que cada institución, se orienta hacia el Estado. El rol del Estado pasa por fuera del sector salud, aunque lo incluye.

2.

La Reformulación Desarrollista

La caída del peronismo, a mediados de los ‘50, coincide con un momento de volver a un estado original de la estructura productiva argentina, repercusión del mercado de trabajo. Allí se producen transformaciones en el interior del sistema político, que alude a la pérdida del modelo “distribucionista” de relación entre Estado y sectores populares (sindicatos). La actividad del Estado deberá cumplir una función “orientadora” destinada: a “integrar la saludable e irremplazable iniciativa privada en el marco de una programación del desarrollo nacional”. El sector salud sufre el impacto de políticas fiscales rígidas. Los intentos por disminuir el gasto del Estado nacional conducen a propuestas racionales del sector público, que en la práctica se traducen en la paralización del crecimiento. Las propuestas de des-centralización y des-burocratización: trasladan la administración de la red hospitalaria nacional, bajo la responsabilidad de los estados provinciales La crisis fiscal del Estado emergen: sus políticas sociales y la desvinculación de su responsabilidad como garante y financiador del derecho a la salud. Esta área de actividad social del Estado de los organismos estatales se expanden, cubriendo nuevos ámbitos de intervención.

El colapso del poder peronista y la actitud favorable de los funcionarios estatales, durante la gestión de la Revolución Libertadora, permitió un florecimiento de la actividad gremial médica, luego del largo período de silencio (auto-denominado “gremialismo democrático”) se impuso a la política justicialista. Este distanciamiento no debe entenderse como ruptura de vínculos, sino comprometerse con una identidad de intereses. La esperanza puesta en la revolución libertadora parece transformarse rápidamente en decepción. En los últimos años del ‘50 comienza a articularse una modalidad negociada: entre profesión médica y obras sociales, que más tarde resultará definitivamente fortalecida con la sanción de ley n° 18.610. (Sin embargo, para llegar a ese punto, se hizo necesario transitar la dinámica política del desarrollismo autoritario).

3.

La Revolución Argentina, vertiente autoritaria del desarrollismo

El fracaso del desarrollismo frondizista tuvo su raíz en lo político, la imposibilidad de articular: las Fuerzas Armadas y el Sindicalismo. Predominó una preocupación en las Fuerzas Armadas, por el posible triunfo electoral del peronismo. El acuerdo entre Fuerzas Armadas, Sindicatos y proyecto desarrollista: que no logra establecerse bajo el gobierno de Frondizi, sino (se consolida) más tarde en apoyo al golpe de Onganía en el ‘66. El nuevo sistema de poder: suponía la exclusión política de los partidos tradicionales. - Uno de los proyecto de Onganía: era la exclusión política y económica del sector popular. La división de las funciones Ministeriales en 2 secretarías : la de Seguridad Social y la de Salud Pública, se constituirá en un referente significativo de las distorsiones del sistema político argentino. La completa falta de articulación entre las políticas llevadas adelante por Salud Pública: que defienden la asignación planificada de recursos como único camino posible para la afirmación del bienestar, y la estrategia del grupo a cargo de Seguridad Social, que teje contactos políticos integrales con el sindicalismo, probablemente es el camino que conduce a la generalización del sistema de obras sociales, producido por la ley n° 18.610. Este tipo de políticas, dest...