Examen físico abdominal 2 y signos y sintomas PDF

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apuntes semiologia abdominal...

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Examen físico abdominal Técnicas para el examen de hígado: -

Palpación simple Palpacion bimanual Método de mathieu Maniobr de enganche

La palpación del hígado debe hacerse en tope inspiración, a excepción de hepatomegalias muy avanzadas, donde no es necesario comprimir para tocar el borde. El reborde hepático inferior, normalmente no supera el reborde costal inferior, a lo más se encuentra 3 cm por superior. La consistencia del hígado es blando, elástico. El hígado duro y que además da una matidez mucha más marcada que lo normal en la percusión, es un signo sensible de fibrosis hepático, a diferencia del hígado pétreo que es sugestión de metástasis. Uno no logra palpar realmente el borde, si no que uno palpa una masa que impulsa los dedos. Si se palpa el reborde nítido, se clasifica como reborde cortante  inflamación de la capsula hepática, cirrosis hepática, congestión hepática. La superficie normal es lisa, cualquier cosa fuera de esto es anormal, como una superficie nodular, en el caso del hígado nodular  cirrosis hepática e hígado metastásico. La palpación no debe provocar dolor. La sensación producida es dada por la distribución de la cúpula diafragmática y la movilización de la capsula hepática. Si hay dolor se podría tratar de síndromes congestivos como la ic. La palpación del reborde hepático no es suficiente para determinar hepatomegalia. Un signo de hepatomegalia es cuando se palpa bajo el reborde costal. Este reborde no es palpable en el 50% de las hepatomegalias. Y en caso de que se palpe, en el 50% de los casos no se trata de hepatomegalia. Por lo tanto, debe complementarse con la percusión de la proyección hepática, exámenes complementarios y reflujo hepatoyugular. En la hepatomegalia, las palpaciones de las pulsaciones hepáticas se observan en el epigastrio. Una técnica que facilita la palpación de las pulsaciones hepáticas es con el paciente en decúbito lat izq y en apnea. -

La pericarditis constrictiva Insuficiencia tricuspídea, por el retorno venoso, las pulsaciones del tórax se transmiten con mayor intensidad y se impide un vaciamiento cardiaco normal.

La técnica más simple y para comenzar, es la palpación simple y muchas veces basta solo con esta. Esta palpación se realiza con el borde del dedo índice, que se aplica contra el reborde costal inferior, y se le pide al paciente una inspiración máxima. La palpación bimanual tiene dos técnicas, idealmente los dedos forman una línea recta y se aplica esa línea en el reborde costal inferior en un tono inspiratorio para el hígado descienda y sea

palpable. otra técnica de palpación bimanual, se aplica el pulpejo de los dedos en el reborde costal inferior, y la otra mano se aplica contra la fosa lumbar derecha impulsándola hacia arriba, y ahí se le pide al paciente que realice la inspiración profunda. La técnica de enganche, cambiando de posición el examinador, los dedos se enganchan sobre el reborde costal inferior. Otra técnica es con la mano derecha que impulsa el flanco en la región umbilical hacia el hígado y la otra mano aplica el pulgar en el reborde costal inferior, y ahí se le pide al paciente que inspire. Se utiliza en situación donde la palpación del hígado es particularmente sensible o incomoda, para determinar sensibilidad, pero principalmente esta maniobra permite determinar de mejor manera las características del reborde inferior, determinar si es un borde romo o cortante. Por superior la proyección hepática es en el 5to eic, por inferior, el reborde costal. Por anterior de percute a lo largo de la línea medio clavicular desde el 2do eic y por lateral, por la línea axilar anterior. Un signo de hepatomegalia es cuando la proyección supera 12 cm. El signo de Jobert es cuando desaparece la matidez hepática, remplazado por timpanismo, esto señala perforación de viseras huecas, sobre todo en el contexto de abdomen aguda. Si no se palpa el reborde, se hace la técnica de rascado, se aplica el fonendo siguiendo la línea medio clavicular desde el ombligo y se busca el primer momento donde está la nota auscultatoria que indica una zona donde hay gas principalmente en tejido sólido, este es el punto de referencia para el reborde inferior. Similar a la puño percusión es para hepatomegalias sensibles, y sobre todo en hepatitis. Se hace de manera indirecta. Se pone el puño en el reborde costal, y con la otra mano se hace un golpe seco para sacudir al hígado en su capsula, en busca de dolor. La vesícula biliar no es palpable en ningún caso normal. Cualquier palpación de la vesícula es patológica. La palpación no dolorosa con paciente ictérico es característico de un tumor  ictericia de origen obstructiva  colelitiasis o coledocolitiasis. Debido al diámetro de la vía biliar no es necesario un cálculo de gran tamaño para generar este signo. Otro signo en el contexto de un abdomen agudo es el signo de Murphy donde se detiene la inspiración del paciente por dolor durante la palpación profunda de la proyección de la vesícula biliar. Este digno puede estar presente incluso en colelitiasis crónicas, no necesariamente en el cuadro agudo. En el bazo, hay que conocer la posición de Schuster útil para las maniobras de palpación y percusión, y la técnica de Mathieu-Cardarelli. La posición de Schuster hace que sea menos la presión que uno tiene que aplicar en los cartílagos costales. En Mathieu-Cardarelli se aplica la mano dos sobre los cartílagos costales y descenderlos, y se pide una espiración profunda. Otra maniobra es por enganche. La proyección esplénica es en el área donde se esperaría matidez o submatidez, es un are pequeña que es difícil determinarla. En el resto del espacio de Traube es inaceptable matidez o submatidez  esplenomegalia.

En esplenomegalia + hepatomegalia  congestión abdominal, insuficiencia cardiaca, sobre todo si además tiene edema periférico u otro signo de insuficiencia. Esplenomegalia + adenopatías  anemia hemolítica, sobre todo si tiene ictericia, y en trastornos linfoproliferativos. Una situación frecuente son los signos de irritación peritoneal. Existen 11 signo específicos de irritación peritoneal: -

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Signo de Blumberg, es el más común e indica una irritación de peritoneo de cualquier causa. La descripción tradicional es; la presión que debe realizarse lentamente y ojalá distrayendo al paciente. Porque si se hace de manera incorrecta, se va generar dolor por resistencia muscular, lo que hace que el signo este falsamente positivo o negativo. Y como siempre se aprovecha la fase espiratoria, y la retirada debe ser súbita e inesperada. El Blumberg tradicional es el que se hace en el punto de McBurney. Signo del obturador y del psoas, que también son razonablemnte sensibles sobre todo para las apendicitis agudas, sobre todo en localización retrocecal, y para embarazo ectópico. Se pesquisa con la cadera y rodilla en semiflexión, se manera que se contraiga el obturador. Esta contracción va a traccionar los tejidos blandos alrededor del proceso inflamatorio, y el paciente va experimentar dolor localizado. Y en el signo del psoas, en decúbito lateral, realiza rotación de la cadera, produciendo dolor localizado. Signo de Rosing, dolor localizado en el punto de irritación al hacer palpación al lado contralateral.

Signos y síntomas digestivos 

Alteración ponderal

Baja de peso superior al 5% en un periodo de 6 meses o superior al 10% en un año, que no sean voluntarias. Este es un proceso en un contexto crónico. Si este proceso es menor a este tiempo, corresponde a situaciones en pacientes con cardiopatías, nefropatías, y endocrinopatías. En estos pacientes va haber cambios rápidos, sin cumplir estos criterios, lo que no deja de ser importante. Cualquier cambio debe hacernos pensar en una descompensación de la patología base, particularmente en las endocrinopatías. Causas: -

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Menos ingesta calórica; hay que indagar inmediatamente en un paciente que ha cambiado de peso. Al momento de hacer el examen abdominal o en la anamnesis remota, al preguntar por la dieta, es pertinente preguntar por cambios de peso. Feocromocitoma (por hipermetabolismo)  baja de peso. Perdidas urinarias o heces  glucosuria. Malabsorción. Síndrome consuntivo o de emaciación o de desgaste generalizado, corresponde a una baja de peso significativo asociado a fiebre y diarrea. Es característico de pacientes con vih cuando ya se hace evidente.

También hay que indagar en otros signos, como a existencia de anorexia, los grupos de enfermedades que presentan anorexia son neoplasias, infecciones crónicas, vih, enfermedades autoinmunes, tuberculosis, enfermedades deteriorantes. El paciente puede estar experimentando también apetito aumentado como en la diabetes mellitus o enfermedades metabólicas. Es poco frecuente que exista un síndrome de mala absorción con anorexia. También se debe preguntar por náuseas y vómitos, disfagia, diarrea, para complementar la baja de peso. 

Ascitis

Signos clínicos en el exámen físico sugerentes de ascitis: -

Abdomen globoso (distendido) y hernia umbilical (protrusión de cicatriz umbilical). Edema periférico Matidez desplazable, líneas de Skoda. Signo de la ola Signo del tempano Circulación colateral

Las principales causas de ascitis son los transudados peritoneales, como en la ic, y los exudados, es decir las causas inflamatorias como en neoplasias primarias, la carcinomatosis metastásica, la peritonitis, htp, síndrome nefrótico donde va haber edema generalizado (anasarca), tubc peritoneal. Las principales complicaciones de la ascitis son:

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Síndrome de ocupación abdominal, sobre todo en ascitis sobre 1500ml. Dificultad respiratoria. Síndromes de compresión de la vena cava inferior y/o venas renales. En compresión de la cava inferior, las venas superficiales infra umbilicales van a drenar hacia arriba. Trastornos hidroelectrolíticos. Descompensación de condiciones cardiorespiratorias.

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Diarrea

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Corresponde a la expulsión de heces no bien formadas o anormalmente líquidas, con mayor frecuencia de lo normal, urgencia defecatoria, e incontinencia, en una cantidad de más de 200 gramos al día. Habitualmente se asocia a un trastorno electrolítico por malabsorción, a diferencia de la pseudodiarrea que no comprende los criterios funcionales. La pseudodiarrea corresponde a la eliminación infrecuente de pequeñas cantidades de heces, usualmente asociado a tenesmo rectal. Habitualmente la pseudodiarrea se acompaña de síndrome anorectal, o de algunos síntomas que lo conforman, más habitualmente 2: pujo y tenesmo rectal, y hemorragia digestiva baja, que puede ocurrir rectitis o proctitis. En cambio, en la diarrea suele no haber síndrome anorectal, a excepción del síndrome mesentérico. Pacientes que tengan incontinencia fecal verdadera, son los pacientes con compromiso neurológico central o en una polineuropatía diabética con distribución autonómica.

La incontinencia fecal, se define como la evacuación involuntaria de contenido del recto, y se observa en trastornos neuromusculares o trastorno estructural de la región anorectal. Dependiendo de las causas de diarrea es importante definir la fisiopatología, pidiendo exámenes para ver el pH y la osmolaridad. Fisiopatología de la diarrea: -

Aumento de las secreciones de mucosa. Disminución de la absorción epitelial. Dismotilidad. Aumento de la osmolaridad intraluminal.

INCONTINENCIA FECAL, SINDROME ANORECTAL Y DIARREA SON CONCEPTOS DISTINTOS. Clasificación de la diarrea: -

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Diarrea aguda: inicio súbito, donde no hay una progresión de los criterios funcionales. Y frecuencia muy alta (más de 3 en 24 horas). Habitualmente se acompaña de vomito, dolor abdominal, o fiebre. El 90% de los casos son de origen infeccioso, o también puede ser causado por medicamentos, tóxicos, isquemia, etc. Diarrea persistente: evoluciona entre 15 y 30 días. Se diferencia de la diarrea aguda, en que son de origen no infeccioso, o sea que se trata de una patología crónica. Diarrea crónica: diarrea de más de 30 días, continua o intermitente, y habitualmente se asocia a causas no infecciosas.

Síntomas electrolíticos que sugieren que hay en una diarrea: deshidratación, hipokalemia, hiponatremia. Va haber sed, poliuria, calambres. En la semiología de la diarrea, hay que averiguar por color, consistencia, volumen, frecuencia, productos patológicos, olor, lientería (presencia de restos alimentarios), y horario (ayuno). En síntomas asociados, pueden haber trastornos electrolíticos (sed, oliguria, calambres), síndrome restosigmoideo, distención abdominal, fiebre, dolor abdominal, síndrome carencial Diferentes tipos de diarrea: -

Diarrea osmótica  cesa con 24-48 horas de ayuno, el ph está bajo 5,6, y la osmolaridad es alta (>125 mOsm/kg). Diarrea secretora  son voluminosas, tienden a persistir luego de 48 hrs de ayuno, y son de osmolaridad baja (2mg/dL Aparición precoz en la esclera, sublingual, lechos ungueales. Muchas veces el primer sitio de aparición es sublingual, mucosa oral, antes que la esclera. Ictericia prolongada  enf hepatobiliar. En ictericia prolongada puede haber tinto verdoso por oxidación de la biliverdina. La presencia de estos pigmentos con clearence lento  piel y mucosas adquiere tinte amarillento pero con bilirrubina normal, puede haber ERC y neoplasias avanzadas (pseudoictericia).

Consideraciones de la anamnesis:

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Edad (50 litiasis biliar, cáncer de páncreas y vías biliares, cirrosis alcohólica) Sexo (hombres colangitis esclerosante primaria; mujeres  cirrosis biliar primaria, litiasis biliar) Hábitos y tóxicos Exposición y contactos  promiscuidad sexual (2 o más en 6 meses) Ingesta de medicamentos

Una ictericia de comienzo súbito, son las hepatitis virales, la ictericia de las hepatitis es un amarilla destacador, también la ictericia de comienzo súbito puede ser inducida por drogas, y litiasis coledociana. Hep A, B y C la ictericia permanece en periodo prolongado de tiempo. La ictericia lenta  neoplasias, ihc, cirrosis. Si antes de la ictericia hay periodo febril  ictericia está ocurriendo porque primero hubo inflamación hepática, y luego destrucción de hepatocitos  destrucción hepatocelular. Signología séptica o de ceg  sobre crecimiento bacteriano y proceso séptico trivial. Dolor abdominal, más bien característico de la ictericia. Dolor mal localizado + ictericia  signos de irritación peritoneal, neoplasias hepáticas. Borde hepático inf sensible + ictericia  tumor de rápido crecimiento Ictericia + dolor abdominal prolongado+ prurito  colestasia. Fiebre calosfríos  absceso hepático, colangitis. Prurito es un signo de colestasis intra o extra hepática.

¿Cuándo una ictericia es hepatocelular u obstructiva? Obstructiva  sólo están amarillos (no tienen ceg, baja de peso, dispepsia, signología inflamatoria…) Lesión hepatocelular  ictericia + fiebre + ceg + sd consuntivo + infección + circulación colateral + daño hepático crónico. Tipos de ictericia -

Amarillo-blanco  habitualmente se trata de enf hematológicas, producen ictericias de baja intensidad. Amarillo- rojizo  lesiones hepatocelular, pq puede ya tener cierta poliglobulia o vasodilatación periférica. Amarillo-verdoso  colestasias crónicas, ictericia obstructiva muy prolongada, al igual que en ictericias amarillo-café.

La cirrosis hepática también tiene el signo de eritema palmar o palma hepática  alteraciones vaso motoras, o telangiectasias.

… Hemorragia digestiva -

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Hematemesis: vomito de sangre o sangre semidigerida, alterad, que en generl indica hemorragia digestiva alta, y hay una amplía variabilidad de la magnitud de las perdidas. Si la hematemesis es sobre 500 ml corresponde a vómica. Melena: evacuación de sangre alterada por el recto, tiene que ser una hemorragia que se generó en un periodo corto de tiempo. Indica una hemorragia proximal al ángulo de Treitz. Uno puede tener una melena, que depende del tiempo de tránsito intestinal y del volumen, en mayor medida, es decir puedo tener una melena como hemorragia digestiva baja si el volumen es reducido o tiempo de transito es mayor. Pseudomelena : sin alteraciones de las heces, con tinte negruzco, que ocurre con la ingesta de ciertas sustancias, o suplementos de hierro. Rectorragia: hemorragia rectal de color rojo brillante, sin heces y no necesariamente relacinoada con la defecación. Hematoquesia: con heces, y solo asociado a la defecación. Puede producir hemorragias grandes sobre el ligamento de Treitz. Hemorragias muy abundantes, pueden presentarse como rectorragia o hematoquesia, y no como melena.

En un paciente con melena, la hemorragia puede ser alta o baja. Causas generales de hemorragia digestiva alta: -

Ulcera …

Sd de Mallory-Weiss: rotura superficial de la mucosa. Las hemorragias bajas indica enterocolitis de cualquier causa, y las no asociadas a diarrea, se agrega todas las enfermedades proctológicas. Prácticamente cualquier síntoma abdominal con compromiso de conciencia, indica una enfermedad grave. Si hay nauseas vómitos + sincope, ó obnubilación, somnolencia hipertensión intracraneal. El ortostatismo puede ser una manifestación de la hemorragia digestiva, incluso antes de la hemorragia digestiva. La hemorragia hay que tener ojo en los adultos mayores, porque existen asociaciones a neoplasias, y porque en adultos mayores, las hemorragias digestivas, tienden tenr presentaciones atípicas, y porque la primera manifestación clínica antes de la hemorragia es el compromiso hemodinámico. Ojo con el primer episodio de hemorragia digestiva, a cualquier edad, debe ser estudiado. Todas estas condiciones se asocian a mayor mortalidad, en estos grupos (taco, inmunodeprimidos) aumenta al 60-72% de mortalidad. Síndromes digestivos Síndrome ulceroso

Es poco probable que se configure un sd ulceroso, si no está presente dolor abdominal. El dolor abdominal es el síntoma más frecuente. Dolor de aprox 30 días, y de localización epigastricca. Este dolor tiene relación con perfil de presentación temoral que se mantine en el tiempo, es decir presenta periocidad, ocurren cada ciertos días, semanas, o meses. El paciente tiene claro cada cuanto aparecen los episodios de dolor abdominal. Y además, presente ritmicidad que identifica el paciente. Presencia o respuesta a factores aliviantes Cuando una ulcera gástrica se perfora o en etapa aguda  la intensidad es fuerte, en el resto lal intensidad del dolor es moderada. Es importante identificar factores de riesgo, como aines, tabaco, oh… más prevalente en pacientes jovenes (duodenal), y la gástrica es más habitual e pacientes mayores. Es habitual que la sintomatología de la duodenal y gástrica sea la misma. La ulcera más dispéptica es la ulcera duodenal. Las complicaciones en sd ulceroso  10-15% hemorragia digestiva, perforación, ulcera penetrante a páncreas (sobre todo la del intestino bajo, o duodeno) por el decúbito en la noche el dolor se irradia al dorso, sd pilórico. Síndrome de retención gástrica + de 100 ml de contenido gástrico en ayuno… En la neuropatía diabética  gastroparesis, es decir disminuye el peristaltismo En clínica, síntomas altos, dispépticos, como náuseas y vómitos, vómitos abundantes con alimentos ingeridos con varias horas antes. Y en el examen físico, va haber basuqueo, sucusión, signos carenciales, de deshidratación, y sd consuntivo. Síndrome disentérico También hay variabilidad en frecuencia de los intomas. Los + habituales son las diarreas, coexistencia de co configuración de un sd anorectal, rectosigmoide, y en algunos cass, síntomas generales, dentro de estos el + habitual es la fiebre. En cuando a la diarrea, suele tener productos patológicos como pus, sangre, o mucus. Dentro del sd rectosigmoideo los síntomas + frecuentes son el pujo y el tenesmo. 1 de cada 2 pacientes tienen dolor abdominal. Las pples causas de este sd es la inflamación de la mucosa rectosigmoideo, cualquier inflamación causada por infecciones. Inflamación de la mucosa crónica como en las enfermedades inflamatorias. Un...