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Resumen de capitulo exploracion de abdomen ...

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Palpación Técnica semiología mas importante por la cantidad y calidad de la información que se puede obtener Realizarse con manos tibias y cuando el paciente tenga confianza en nosotros Digital para signo de goder( anasarca con edema abdominal) fenómeno de empastamiento en fosa iliaca izq en fecalomas, orificios y trayectos hernianos y puntos dolorosos Las maniobras restantes se hacen monomanual o bimanual Palpación bimanual, una mano es activa y la otra cumple funciones de relajación de la pared haciendo presión con dedos ( maniobra galamboz) o apoyando talón ( maniobra de obratzow) * Maniobra de galambos, mano izquierda con dedos en garra, presiona y atrae desde aproximadamente 10 CM la pared abdominal. Es una maniobra universal, sirve para relajar la pared en cualquier sector del abdomen * Maniobra de obratzow el talón de la mano izq deprime la pared hacia abajo y hacia la izquierda del ombligo, para relajar la pared de la fid Palpación de abdomen superficial y profunda PALPACIÓN SUPERFICIAL Incluye maniobra de mano del escultor de merlo, la maniobra del esfuerzo y exploración de tensión abdominal *Maniobra de mano del escultor de merlo Pasar mano derecha en forma plana sobre toda la superficie abdominal, permite la relajación de la pared. Hace posible detectar abovedamientos que se encuentren por delante de los músculos de la pared anterior del abdomen o dentro de la cavidad. Explora temperatura y sensibilidad * Maniobra del esfuerzo Se pide al paciente que levante la cabeza o las piernas, de esta forma se contraen los músculos rectos anteriores de esto modo se palpa lo que esté delante, pero no dentro de la cavidad. Se evidencia eventraciones y hernias *Tensión abdominal Se coloca la mano plana sobre el abdomen paralela a la línea media y con los dedos orientados hacia la cabeza del paciente, se realizan MOV rítmicos de abajo hacia arriba por fuera de los músculos rectos. La tensión es mayor del lado derecho que en el izq. Tensión abdominal aumentada cuando depende de la pared se debe a irritación peritoneal,

aumento de la tensión y dolor a la palpación(defensa abdominal) nos habla de inflamación en serosa subyacente por apendicitis, colesistitis. Dolor con descompresión brusca: 1 localizado signo de Blumberg 2 generalizado signo de guenenu de mussy e indica peritonitis Abdomen tenso y dolorosos(Abd en tabla ) perforación de víscera huecas

Disminución de tensión abdominal,multiparas, caquexia, ascitis. *Puntos dolorosos abdominales --- Presión digital con índice general dolor

PALPACION PROFUNDA Objetivo reconocer víscera huecas( ciego ascendente y sigmoide) y visceras sólidas(bazo hígado riñones) Permite reconocimiento de visceromegalias y tumoraciones Existen maniobras accesorias de la palpación profunda: la de fijeza espiratoria o de minkowsky y el tacto rectal combinado con palpación abdominal maniobra de yodice summartino * Maniobra de minkowsky cuando una más que desciende en inspiración puede ser retención da en espiración indica con no tiene contacto directo con el diafragma . Útil para reconocimiento de tumores retroperitoneales o en riñón. *Maniobra de yodice summartino, el tacto rectal provoca relajación de la pared abdominal, sirve para localizar el dolor cuando éste es generalizado

Maniobra de deslizamiento de Glenard y hausmann, se coloca una o ambas manos en forma perpendicular al eje mayor del organo y se deslizan sombrero esté tratando de identificar todos sus bordes . Se busca movilidad consistencia diámetro y aparición de dolor Estómago, generalmente no se palpa, pero utilizando la maniobra de bazuqueo se pone en manifiesto RHA hasta seis horas después de la comida Intestino delgado, la palpación profunda es útil para comfirmar los hallazgos de la inspección en caso de eventraciones y hernias. Ciego con la maniobra de deslizamiento en la fid se palpa el ciego elástico móvil e indoloro a veces distendido por contenido hideoaereo que se percibe en los pulpejos como un gorgoteo. Su palpación se facilita con las maniobras de galambos y obratzow Colón ascendente y transverso normalmente no se palpa Colón descendente y sigmoide, maniobras de deslizamiento hacia lado izquierdo. Colón descendente normalmente no se palpa Sigmoide se palpa con facilidad en la fii paralelo a la arcada crural, es del grososr de un dedo, un poco móvil y con frecuencia ocupado.

Paciente que refiere dolor crónico en la fid asociado con distencion y meteorismo, la palpación del ciego gorgoteante y dolorosos apoya dx de dispepsia fermentativa crónica .

La mayor importancia de palpación en la fid reside en el dx de apendicitis aguda:

Puede empezar o no en epigastrio y posteriormente localizarse en la fid, la palpación es sumamente dolorosa. Aún si el dolor es leve se puede identificar el punto de mac burney situado en la unión del tercio externo en unión con los dos tercios internos de una línea que va desde la espina iliaca anterosuperior derecha hasta el ombligo. Si la inflamación pasa a la serosa parietal además de ser dolorosa la compresión, aparece el dolor a la descompresión (signo de Blumberg) Cómo resultado de una perforación apendicular , se produce una peritonitis generalizada, los hallazgos son dolor intenso en todo el abdomen, ileo paralítico, abdomen en tabla, falta de movilidad respiratoria y dolor generalizado a la compresión y descompresión (signo de gueneau de mussy

En el sx de intestino irritable se palpa el sigmoide del diámetro de un lápiz, móvil y doloroso. Sigmoiditis con diverticulosis o sin ella, a menudo se presenta en muejres adultas con antecedentes de estreñimiento precio y dolor en fii y fiebre, si el proceso continua la inflamación pasa a la serosa intestinal, entonces se palpa el sigmoide de límites no definidos y muy doloroso Paciente con bolo fecal, se palpa el colon sigmoide dilatado con contenido pastoso en su interior, que al comprimir con el dedo deja una marca similar a la de la fovea en el edema

Aorta El latido de la aorta se palpa en epigastrio a la izq de la linea media. En obsesos se usa la palpación bimanual una mano presiona la otra para sentir el latido de la aorta. Esta palpación se usa en persona mayores ya que se puede encontrar un aneurisma de aorta

Hígado Es el órgano más voluminoso del abdomen Ocupa todo el hipocondrio derecho y se extiende hasta el izq Peso en un adulto 2400 gramos Ambas hojas del ligamento coronario lo fijan en la parte posterior y el ligamento redondo en el interior, en los extremos lo fijan los ligamentos triangulares Palpación monomanual o simple El médico sentado a la derecha del paciente, con la mano derecha algo oblicua y el talón apoyado, palpa suavemente con los pulpejos hundiendo suavemente la mano desde fid hacia arriba por fuera de los músculos rectos sobre la línea hemiclavicular. Si no se encuentra el borde del hígado pedir al paciente que realice una respiración profunda para que descienda

este y se pueda palpar, seguir palpando hacia epigastrio y hipocondrio izq de lo contrario se pasarán por alto posibles alteraciones del lóbulo izq del hogar Mano de cuchara, palpación monomanual , el examinador a la derecha del paciente coloca su mano transversal al borde hepático con los dedos felxionados en forma de cuchara se presiona suavemente debajo del reborde costal mientras se le indica al paciente que inspire de forma profunda pulpejos de los dedos perciben borde hepático

Palpación bimanual Maniobra de chauffard Se colocan dedos índice y medio de la mano izquierda en el ángulo costomuscular derecho formado por las dos últimas costillas. La mano posterior efectúa una serie de pequeños impulsos hacia arriba por flexión de las articulaciones metacarpofalangicas inmediatamente después de inspiración permiten percibir el borde del hígado Maniobra de Gilbert El médico a la derecha del paciente mirando hacia sus pies coloca sus manos unidas por los pulpejos de los dedos medio e indice, la derecha se ubica paralela y la izq se ubica perpendicular al reborde costal, se asciende desde fid en busca de borde hepático con movimientos de felxionados metacarpofalangicos. Al acercarse al reborde costal se le pide al paciente que respire profundamente y el borde hepático es percibido por los pulpejos de los dedos de la mano izq. Esta maniobra resulta útil en hígados blandos como hígado graso Maniobra del enganche de Mathieu Es la más utilizada por su facilidad, se palpa como se haría con el propio, se colocan las manos con los dedos unidos por los medios , con el fin de que ambas manos formen una recta paralela al reborde costal. El médico a la derecha del paciente viendo en dirección a los pies comienza palpación desde fid con movimientos de enganche hacia el hombro, al llegar al reborde costal se pide una inspiración profunda Maniobra de devoto Paciente en bipedestación, ambas manos en contacto por los índices, se colocan a la derecha del ombligo sobre la pared abdominal hasta bordes inferior. Obtenemos impresión de tamaño y consistencia

Percusión de Hígado Determinar límite superior hepático, para establecer el tamaño del hígado. Se efectúa sobre línea medio clavicular desde arriba hacia abajo / el inicio del hígado está marcado con matidez hepática En casos de ascitis se encuentra el signo del tempano, para su búsqueda se colocan los dedos en punta, verticales y se imprimen bruscas depresiones a la pared, teniendo la sensación de atravesar una líquida capa y empujar la superficie del hígado, que luego de descender rebotara golpeando secundariamente los dedos.

Vesícula biliar Antes de palpar vesícula biliar, se debe mirar con luz oblicua tratando de observar una formación ovoide que desciende en la inspiración. Para palpar la vesícula si usan las misma maniobras que para palpar el hígado. En caso de que se palpa hay que buscar su movilidad que es amplia en sentido lateral y apreciar su grado de sensibilidad . Buscar dolor vesicular con maniobra de Murphy: que consiste en abrazar con ambas manos los dos hipocondrios y presionar suavemente con los pulgares debajo de las costillas. Se pide al paciente que realice una respiración profunda y la maniobra es positiva si hay dolor o si el paciente interrumpe la inspiración, su hallazgo es positivo de colesistitis . Maniobra de glenard: Paciente en decúbito dorsal, mano iza en región lumbar y mano derecha en pared anterior permite exploración del bordes Maniobra de pron: paciente en decúbito dorsal, se colocan ambos pulgares por debajo del arco costal a nivel del pinto vesicular, se obtienen datos de sensibilidad Maniobra de abrahan : mano debajo de arco costal, se obtiene dolor en pacientes con litiasis vesicular. Apéndice Maniobra de Mc burney: paciente en decúbito dorsal, se traza una línea imaginaria de espinailiaca a ombligo y se presiona a 4 o 5 cm de cresta ilica, dx presuntiva de apendicitis. Maniobra del obturador: paciente en súbito dorsal, se flexionar el muslo derecho y se rota la cadera hacia adentro, positivo al generar dolor o signo de rebote, apendicitis Maniobra de psoas ilíaca: paciente en decúbito ventral, se flexionar el muslo haciendo que el psoas se contraiga, positivo para apendicitis Maniobra de rovsing: paciente en decúbito dorsal, se realiza presión en punto de Mc burney pero del lado contrario, es positivo para apendicitis si genera dolor en fosa ilíaca derecha. Maniobra de lanz, paciente en decúbito dorsal, se forma una línea de espina ilíaca a espina ilíaca en tercio interno se comprime, positivo para apendicitis Páncreas Maniobra de desjardins

Método de mallet guy

Bazo

Ubicado profundamente en el hipocondrio izq, tiene una longitud de 13 CM y un peso de 150 a 200 gramos. Palpación en decúbito dorsal, el examinador se coloca del lado derecho del paciente y palpa desde fid hacia arriba e izq, con la mano casi plana mientras se pide al paciente que realice inspiraciones profundas. Es muy útil colocar la mano izq en la región latero inferior izq delhepátic Examinador en la parte izq del paciente, se realiza la maniobra del enganche, la mano izq o derecha en posición de cuchara engancha el reborde costal izq , con la otra mano se realiza presión en parrilla costal para rechazar el bazo hacia abajo. Variante de middleton colocar el antebrazo del paciente flexionado por detrás de la espalda haciendo presión en las costillas 10 a 12 Palpación en decúbito intermedio lateral, maniobra de naegueli: se utiliza cuando no se palpa el bazo o existen dudas sobre la palpación del polo del bazo porque favorece su descenso .

Maniobra de merlo, pasiente en decúbito lateral , con la mano izquierda se presiona y levanta la pared del a domen desde la fid, mientras que la mano derecha colocada en forma de cuchara por debajo del reborde costal busca el borde en inspiración profunda Percusión de Bazo en espacio de traube paciente en decúbito lateral con brazo izquierdo sobre cabeza (posición de schuster) se percute suavemente de arriba hacia abajo siguiendo las líneas axilar media y el límite súperior está a la altura de la novena costilla. Percusión con método de castell, paciente en decúbito dorsal, se percute en el último espacio intercostal sobre línea axilar anterior Normal sonoridad Matidez indica esplenomegalia Su palpación rara vez es posible Si se palpa nos encontramos frente a una patología, ya que está agrandado dos o tres veces en su tamaño normal

Riñones -- Órganos retroperitoneales, dimensiones de 12 de largo por 6 de ancho y 3 de espesor Maniobra de Montenegro

Método de Israel

Síndromes y patologías

Síndrome esofágico Conjunto de manifestaciones originadas por la afección del esófago, se expresa básicamente por cuánto sintomas: * Disfagia : sensación de dificultad para tragar *Pirosis: ardor esofágico, sensación de quemazón retroesternal a nivel de epigastrio, puede ascender a garganta e irradiarse a espalda * Regurgitación : aparición espontanea y sin esfuerzo de contenido gástrico y esofágico en la boca *Dolor debe diferenciarse de dolor cardíaco, se presenta durante la comida Principales enfermedades de esófago ∆ cáncer de esófago , se manifiesta por disfagia progresiva , relación con consumo de alcohol y tabaco , con mayor frecuencia en hombres y se presenta a nivel de cardias o segmento metaplasico de barrer ∆esofagitis inflamación de mucosa de esófago, se manifiesta por pirosis dolor y disfagia, causado por reflujo gastroesofágico ∆ hernia hiatal

Dx Interrogatorio detallado y examen físico Estudios complementarios como trago de bario, estudio de movilidad esofágica, monitoreo de ph

Sx ulceroso y gastritis Enfermedad ulcerosa péptica producida por pérdida de distancia de pared gástrica que rebasa la membrana mucosa y permite acceso de ácido clorhídrico El estómago conserva la integridad de su mucosa frente al ácido clorhídrico. La barrera mucosa gástrica,el flujo sanguíneo local , secreción de prostaglandinas defienden la integridad de la mucosa Un desequilibrio entre los factores protectores y agresivos produce la úlcera péptica La diferencia entre el ph del estómago de 1 a 2 y el ph sanguíneo de 7.4 se mantiene gracias a la barrera mucosa, que en condiciones fisiológicas evita que los hidrogeniones del estómago lleguen a circulación y que el sodio de la sangre llegue al estómago. Microorganismos como helicobacter pilori, aspirina y AINE'S son las causas principales de la enfermedad ulcerosa.

Síndrome de Zollinger Ellison, enfermedad carácter por múltiples ulceraciones y diarrea, refractaria a tx convencionales. La producen tumores secretantes de gastrina, que por lo general se localizan en el duodeno y páncreas. Manifestaciones clínicas de sx ulceroso La manifestación más frecuente dolor en epigastrio con acidez , se describe como hambre dolorosa y se calma con consumo de alimentos o antiácidos. Pirosis relacionada con reflujo gastroesofágico que se observa en la úlcera péptica, reflujo gastroesofágico y hernia hiatal. Se pueden presentar otras manifestaciones como nauseas, vómitos, hematemesis, melena anorexia y pérdida de peso, sin embargo estos síntomas se presentan en las complicaciones de la úlcera como son perforación, hemorragia y obstrucción pilórica. Úlcera duodenal el dolor aparece después de las comidas, dura un par de horas, puede ser nocturno y se alivia con ingesta Úlcera gástrica, no existe relación marcada con la comida, dolor más intenso, acompañado de pérdida de peso y anorexia

Anamnesis debe basarse en investigar el dolor, su presentación y su relación con las comidas. Preguntar por antecedentes familiares de enfermedad, consumo de aspirina o aines, alcohol, café y tabaco. La edad del paciente: úlceras duodenales en jóvenes, úlceras gástricas en pacientes mayores. Investigar episodios similares pasados. Preguntar tipo de comida y lapsos. Exploración no agrega valor al interrogatorio Exámenes complementarios endoscopia,dx de helicobacter pilori.

Complicaciones Hemorragia digestiva, perdida de sangre por úlcera en el 10a20 % de los pacientes. Perforación, se caracteriza por dolor intenso en la región epigastrica, el dolor puede irradiarse hacia los flancos . Aparecen signos peritoneales (dolor a la descompresión, contractura y defensa de pared abdominal) presenta signo de jobert desaparicion de matidez hepática, signo de popper presencia de neumoperitoneo.

Sx pilorico se produce por úlceras que se encuentran en el antro o nivel del piloro, y se debe a la retracción de los tejidos que genera la úlcera al cicatrizarse y esto lleva a la obstrucción de canal pilorico.

GASTRITIS Inflamación de la mucosa gástrica, que desde el punto de vista histológico estaría asociada con el aumento de células inflamatorias de la mucosa . Se clasifica de acuerdo a las partes del estómago La gastritis aguda implica una inflamación polimorfo nuclear de la mucosa del estómago. La gastritis crónica presenta algún grado de atrofia por pérdida de su actividad funcional o metaplasia. La gastritis erosiva, denominada también hemorragica, en la mayoría de los casos es causada por el uso de AINE'S, aspirina, alcohol y estrés agudo. La gastritis no erosiva puede dividirse en tres grupos: 1 gastritis de glándulas fundicas tipo A --- Presenta tres patrones histológico: gastritis superficial, gastritis atrófica y atrofia gástrica. Asintomática, acompañada de anemia perniciosa y aclorhidria, existe riesgo mayor de cáncer 2 gastritis superficial tipo B -- Habitualmente está involucrado el helicobacter pilori, por lo general se localiza en la región antral . La mayoría de veces es asintomática, pero puede estar relacionado con dispepsia concomitante 3 pangastritis tipo A --- Gastritis en antro y cuerpo, probablemente sea una extensión de gastritis B

Manifestaciones clínicas La gastritis erosiva puede ser asintomática o presentar malestar epigastrico( dolor asidez náuseas) y en los casos más graves con hemorragia digestiva La gastritis no erosiva en general es asintomática o manifiesta alteraciones dispepticas(dolor abdominal recurrente, eructos, acidez ) o síntomas asociados a anemia perniciosa.

Sx pilorico Conjunto de signos y síntomas provocados por una obstrucción a nivel del piloro que impide el vaciamiento y evacuación gastrica correcta. Los mecanismos productores de sx pilorico se pueden dividir en reversibles e irreversibles Reversibles: inflamación y edema que rodean una úlcera gástrica, espasmo muscular y alteración en la motilidad del piloro. Irreversibles: estrechamiento cicatrizal con fibrosis y deformación pilórica.

El síntoma más frecuente de sx pilorico es el vomito, cuando ocurre de ocho a doce horas después de la ingesta y contiene restos de alimentos sin digerir es muy específico de obstrucción pilórica.

Presencia de dolor abdominal en epigastrio, se refiere como quemazón, molestia o pesadez Presenta disminución significativa de peso y sensación de saciedad. Dx Frente a la sospecha de síndrome pilorico, el primer paso es determinar si los síntomas se deben a la retención gástrica y si es así, si la obstrucción pilórica es la causa subyacente. Interrogar al paciente acerca de antecedentes de consumo de antiinflamatorios, sensación de acid...