Finalités et tenue du dossier patient PDF

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Summary

Cours magistral de l'UE 1.3 (législation, éthique, déontologie) en IFSI, portant sur le dossier patient et le dossier de soins :
I Le dossier du patient hospitalisé : fonctions, composition, informations, objectifs, dossier administratif, traçabilité...
II Le dossier de soins du patient...

Description

1.3 Législation, éthique, déontologie Finalités et tenue du dossier patient Historique Les premières traces du dossier patient apparaissent durant le 9° siècle avec la création de la médecine clinique par Avenzoar. Au 19°, c’est la création des hôpitaux modernes et du dossier médical. Depuis la seconde moitié du 20° : création des dossiers médicaux incluant les dossiers de soins infirmiers. Le dossier médical partagé (DMP) apparaît depuis la loi de modernisation de notre système de santé en 2016. Il peut être consulté pour chaque acte et consultation.

Le dossier du patient hospitalisé Le dossier du patient hospitalisé est lieu de recueil et de conservation des informations administratives et des informations provenant des professionnels de santé. Il est un outil commun de la pratique de soins et il témoigne d’une démarche collective. Fonctions du dossier patient :       

Mise à disposition des informations Traçabilité des soins Aide à la décision thérapeutique Consentement éclairé du patient Rôle dans l’enseignement et la recherche Peut permettre l’extraction d’informations Rôle juridique

Composition du dossier médical :       

Dossier d’observation médical et clinique Examens réalisés Dossier d’anesthésie éventuellement Compte rendu opératoire Prescriptions Dossier infirmier Compte rendu d’hospitalisation

Nature des informations contenues dans le dossier :    

Informations médicales antérieures Informations relatives à la personne Informations médicales produites Informations relatives aux soins paramédicaux

Différents types de pièces constitutives du dossier :   

Informations recueillies au cours de la prise en charge Informations établies à la fin du séjour Informations recueillies auprès de tiers

Contenu du dossier administratif

 

Ce qui permet d’identifier le patient (informations administratives… etc) Les différentes autorisations requises par la réglementation (décharges, autorisations d’opérer un mineur, refus d’une autopsie ou de prélèvement d’organes sur un patient décédé, constats de fugue…)

Objectifs du dossier patient :   

Assurer la traçabilité de toutes les actions effectuées Outil de communication, de coordination et d’information entre les acteurs de soins et le patient Élément primordial de la qualité des soins

Éléments constitutifs :   

Dossier administratif Dossier médical Dossier de soins paramédicaux

La traçabilité de l’information et du consentement : Le consentement est le reflet de l’autonomie de la personne. L’oralité de l’information prime au sens de la relation soignant-soigné. La traçabilité de l’information repose sur ce qui est noté dans le dossier médical. Le consentement écrit est obligatoire dans la loi dans certains cas (ex : tests génétiques, dons d’organes du vivant…)

Accessibilité du dossier du patient : Le dossier du patient doit être accessible aux soignants, ainsi qu’aux autres professionnels de santé, et au patient. Il doit être conservé dans des conditions permettant son accessibilité, son intégrité et la préservation de la confidentialité. Le dossier patient permet des actions d’évaluations et d’amélioration des pratiques de soins. Archivage du dossier patient : Le dossier du patient est créé à l’occasion du premier contact avec le patient. Il est conservé 20 ans minimum à compter du dernier passage dans l’établissement. Personnes autorisées à accéder au dossier médical partagé : TOUS les médecins impliqués dans les soins du patient. La communication du dossier hospitalier : Le dossier hospitalier peut être demandé par le patient ou son représentant légal, ou ses ayants-droits. Toute personne peut avoir accès à l’ensemble des informations concernant sa santé, détenues par un établissement. Elle peut accéder à ces informations directement ou indirectement, par l’intermédiaire d’un médecin qu’elle désigne. L’établissement doit respecter un délai de réflexion (du patient) de 48H et dispose de 8 jours. Conclusion : Le dossier patient s’inscrit dans l’esprit de plusieurs grands principes fondamentaux de l’éthique :    

Concept de justice Concept de bienfaisance Concept d’autonomie Concept de responsabilité

Dossier de soins du patient

Historique : 1978 : constitution du dossier de soins infirmiers. 1984 : Intégration au rôle propre infirmier. Le dossier de soins du patient est un des dix objectifs identifiés pour être accrédité (accréditation = certification aujourd’hui). Le dossier patient doit être de qualité, il y a donc importance d’un dossier de soins de qualité. Il s’agit d’un outil du respect des droits fondamentaux de la personne.  Le dossier de soins du patient permet de construire la décision en articulant les règles collectives et les besoins individuels. Définition : Le dossier de soins est défini comme « un document unique et individualisé regroupant l’ensemble des informations concernant la personne soignée. Il prend en compte l’aspect préventif, curatif, éducatif et relationnel du soin. Il comporte le projet de soins qui devra être établi avec la personne soignée. Il contient, par ailleurs, des informations spécifiques à la pratique infirmière ». C’est un outil de traçabilité et de décisions. Mais aussi de communication, de coordinations et d’informations. Il est un lien entre les différents professionnels qui s’occupent de la personne. C’est un outil de décision qui permet un projet commun. C’est le support du processus de soins infirmiers (démarche de soins, raisonnement clinique, planification…). Il est basé sur le choix d’un modèle de soins (Virginia Henderson… etc). C’est le témoin de l’exercice infirmier (rôle propre et rôle prescrit). Caractéristiques du dossier :     

Individualisé Actualisé Uniformisé Respecte le secret professionnel Document légal et durable qui a une valeur juridique

Éléments composant le dossier :

      

Partie administrative Recueil de données Prescription médicale Fiches avec diagnostics infirmiers Fiches de transmission Fiches de synthèse de l’hospitalisation (ou résumé de soins infirmiers) Fiche de liaison infirmière si transfert dans un autre établissement

Règles de bonnes pratiques :     

Chaque page doit être numérotée Pas de correcteur blanc, préférer rayer Toutes les informations contribuant au projet de soin de la personne doivent être notées dans le dossier de soins. Tracer en temps réel Signer

 « Tout ce qui n’est pas écrit n’est pas fait » Transmissions : vocabulaire : Les notes doivent informer et être concises. Le vocabulaire doit être professionnel et adapté. Sans commentaire personnel ou de jugement. Responsabilité infirmière : L’infirmier est responsable de la tenue du dossier de soins infirmiers. Confidentialité L’infirmier doit veiller à la discrétion de ses fiches de soins....