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Lucía Bustamante H. Fonoaudióloga

ANAMNESIS FONOAUDIOLÓGICA I.

Identificación del paciente: Nombre:______________________________________________________________________________ Fecha de nac.:_________________________________________ Edad:_________________________ Motivo de consulta:____________________________________________________________________ Antecedentes entregados por:_____________________________________________________________ Fecha de anamnesis:______/_______/________

II.

Antecedentes familiares Estructura familiar: Nuclear:________ Monoparental:_________ Extendida:_________ Nro. de integrantes del grupo familiar (incluyendo al niño):______________________________________ Observaciones:__________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Nombre de la madre:_________________________________________________ Edad:_____________ Escolaridad:_______________________________ Ocupación:_________________________________ Nombre del padre:___________________________________________________ Edad:____________ Escolaridad:_______________________________ Ocupación:_________________________________ Antecedentes hereditarios de enfermedades: _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________

III.

Antecedentes del embarazo y parto Embarazo: Normal:________ Programado:________ Controlado:_________ Semanas de gestación:___________ Dificultades: Prematuridad:_________ Síntomas de pérdida:_________ Otros:_________________________________ Medidas abortivas:_____________________________________________________ Consumo de drogas, alcohol, exposición a tóxicos:____________________________ Parto:

Normal:________ Cesárea:________ Término:________ Pretérmino:_________ Post-término:__________ Dificultades: Forceps:________ Sufrimiento fetal:_________ Hipoxia:________ Ictericia:________ Cianosis:_________ Malformaciones:________________________________________ _____________________________________________________ Otros:________________________________________________ Peso:_____________ Talla:_______________ APGAR:_________________

IV.

Desarrollo psicomotor y lingüístico Control cefálico:____________ Sedestación:_____________ Bipedestación:_____________ Marcha:_____________ Control de esfínter: Diurno:____________ Nocturno:____________ Balbuceo:___________ 1° palabra:____________ 1° frases:______________

Lucía Bustamante H. Fonoaudióloga Comunicación actual:

Gestos:_________ Jerga:________ Palabras sueltas:_________ Frases:_________ Buena:________ Conservada:________ Deficiente:________ Buena:________ Regular:________ Mala:_________

Comprensión: Apreciación de la audición: V.

Antecedentes mórbidos Problemas ORL:_______________________________________________________________________ Problemas Neurológicos:_______________________________________________________________ Otros:__________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Evaluación de otros profesionales: _______________________________________________________________________________________ Tratamientos médicos recientes:___________________________________________________________ Tratamiento F.A. Previo:

Sí:_________ No:________

Malos Hábitos Orales: Onicofagia:________ Succión digital:________ Chupete:_________ Mamadera:__________ Interposición lingual:_________ Interposición labial:_________ Respiración Bucal:____________ VI.

Antecedentes psicosociales Conducta: Hipoactivo:________ Activo:_________ Hiperactivo:__________ Heteroagresivo:________ Autoagresivo:_________ Distráctil:_________ Irritable:________ Manipulador:_________ Introvertido:________ Extrovertido:_________ Otros:__________________________________________________________________________________ Escolaridad:____________________________________________________________________ Adaptación social: Buena:________ Regular:________ Mala:_________

VII.

Observaciones:_________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________

_______________________________ Lucía Bustamante Herrera FONOAUDIÓLOGA REG. MINEDUC 78181...