Fractures du calcanéum PDF

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Summary

Cours sur les fractures du calcanéum...

Description

Fracture du calcanéum A.Généralités Très fréquemment produite par des chutes élevées sur le talon : o couvreurs, ouvriers du bâtiment (accident de travail) o escalade, parapente… (accident de loisirs) o autolyse (suicide en sautant par la fenêtre) : soutien psychologique ! Ce sont des fractures graves car : o Fracture articulaire (car c’est un os court) : touche l’articulation entre le talus et le calcanéus, compromet la mobilité de l’articulation. o Troubles trophiques, car touche l’extrémité de la jambe (gros hématome, énorme gonflement, avec peau abrasée…). o Séquelles musculaires (car sur le calcanéum il y a le tendon d’Achille, qui est en rapport étroit avec l’aponévrose plantaire) avec perte de force des intrinsèques du pied, et des fléchisseurs du pied o Séquelles articulaires : pied plat douloureux, arthrose o Il faut porter tout le poids du corps sur le talon !!!! Rare fracture isolée : regarder le genou, le rachis…

I- Plan clinique -

Douleur intense = impotence fonctionnelle. Arrière-pied élargi Oedème (quasi immédiat) Ecchymose Voute plantaire aplatie Talon dévié en valgus Escoriation (abrasion, plaie de la peau), phlyctène (cloque)

Recherche fracture rachis et plateaux tibiaux ++

II- Radiologie Recherche de l’angle de Böhler : spécifique de cette pathologie et permet d’apprécier la gravité de la fracture.

2 droites qui partent de l’angle supérieur du calcanéum (point B): - L’une allant vers le sommet de la grosse tubérosité (point C) - L’autre vers l’angle antéro-supérieur du calcanéum (point A) Angle ouvert vers l’arrière et compris entre 25 et 35° selon les auteurs - Fracture du 1er degré : angle reste positif (B au-dessus de A et C) - Fracture du 2ème degré : angle = 0 (C, B et A alignés) - Fracture du 3ème degré : angle négatif (B en-dessous de A et C)

Lignes de force du calcanéus : en arrière par le triceps sural, en avant par les éléments ligamentaires de l’avantpied, et en-dessous par un épaississement de la corticale.

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On a une zone intermédiaire au niveau du calcanéus où il y a peu de travées osseuses , donc zone de fragilité (quand choc sur le calcanéum alors effondrement de la partie articulaire où il y a une mauvaise densité de travées osseuses).

2 formes anatomiques :



 Fractures thalamiques = fractures articulaires Type I : séparation 2 fragments + trait sagittal (traitement fonctionnel) : fracture simple et propre Type II : fracture luxation (chirurgie) : combine problèmes osseux et ligamentaire Type III : séparation enfoncement avec 3 fragments, respect corticale plantaire : gros dégâts mais corticale plantaire intacte Type IV : séparation enfoncement 4 fragments, rupture corticale plantaire

 

 Fractures extra-thalamiques = fractures extra-articulaires Plus rares et moins graves. On peut avoir une fracture de la tubérosité postérieure ou de la grande apophyse.

  

Le point de fracture s’explique par disposition des travées osseuses et l’existence d’un point faible sous-thalamique

III- Traitement

Fractures thalamiques

Type 1

Traitement fonctionnel (car peu de dégâts et se répare bien)

Type 2

Chirurgie + immobilisation 6 semaines

Type 3

Traitement fonctionnel ou chirurgie

Type 4

Traitement fonctionnel ou arthrodèse (= colle le calcanéum au thalamus)

Non déplacées

Plâtre de Graffin (évite l’appui sur le calcanéum mais pas sur l’avant-pied, similaire à un plâtre jambier mais le talon est en dehors du plâtre, en dehors de l’appui). 6 semaines

Déplacées

Réduction (remettre les fragments en place) + ostéosynthèse Immobilisation 6 semaines

Fractures extra-thalamiques

1) Traitement fonctionnel +++ Rééducation = traitement principal (pas de chirurgie).  Il faut une Bonne compréhension et coopération du patient.  Doit éviter l’enraidissement de l’arrière-pied et limiter les troubles trophiques (double priorité).  Remise en charge progressive en fonction de la radio, des dégâts, des douleurs, et des troubles trophiques.  Attention à l’AND : génère du stress qui peut générer l’arrivée de l’AND (douleur confondue avec celle de la fracture donc découverte tardive parfois).

 

2) Traitement orthopédique Réduction à foyer fermé Puis plâtre ou attelle de Graffin = report de l’appui sur l’avant-pied avec un maintien de la cheville. La partie calcanéenne est évidée (laisser libre). Les contraintes d’appui sont reportées sur le tibia et la fibula.

 

3) Traitement chirurgical Réduction de la fracture + greffe (mise de greffons pour relever la partie articulaire qui s’est effondrée) + vis. Arthrodèse immédiate (fracture de type 4) ou après une tentative de 3 à 6 mois de traitement fonctionnel et/ou orthopédique qui n’a pas porté ses fruits, le sujet a mal récupéré et a trop mal.

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Méthode fonctionnelle : J0

J5/10

LIT

J45

VERTICALISATION SANS APPUI

J90

REMISE EN CHARGE

J180

APPUI TOTAL

B.Phase 1 : post-traumatique immédiate de J0 à J10 I- Dominantes     

Patient en DD strict ! PEC dans les 48h max. Dominantes antalgique et trophique : Limiter les douleurs pour lutter contre l'enraidissement. Surveillance des signes de phlébite et des troubles de décubitus tant que le patient n’a pas retrouvé l’appui.

II- Principes  



Pas de flexion dorsale forcée (pour ne pas tirer sur le triceps sural qui a son insertion sur le calcanéum). Pas de flexion plantaire contre résistance, ni de travail musculaire intense du triceps sural. (On peut le faire travailler en statique infra-douloureux pour brasser un peu le mollet, pas dès le début car risque de sidération. Contraction intéressante notamment sur le plan vasculaire. Pas d'appui manuel sur le talon (= foyer fracture)

III- Evaluation en phase 1 1) Déficiences Douleurs :  Cotation (avec EVA), localisation, irradiation, type, spontanées et provoquées éventuellement (mobilisation). Dues à la fracture mais aussi due à l’œdème. Au niveau cutané :  Ecchymose, plaie, T° pied chaud (=inflammation) Au niveau trophique :  Pour l’œdème : mesures centimétriques comparatives au côté sain : du pied, de la jambe, voire de la cuisse. Pour objectiver une éventuelle amyotrophie et pour vérifier que les techniques de lutte contre l’œdème sont efficaces. Pour l’œdème, on quantifie sa souplesse (signe du godet). On repère les hématomes (qui sont des CI au massage et drainage donc on les repère pour éviter de les masser ++). Au niveau articulaire :  Le pied est figé par l'appréhension du patient, l’œdème et les douleurs. On peut effectuer une goniométrie de la position spontanée et des mouvements. On peut vérifier la mobilité des orteils car en plus c’est comme ça qu’on s’aperçoit de la fracture du calcanéum. Au niveau musculaire :  Sidération des muscles de la jambe et des intrinsèques du pied (bouger les orteils). Vérifier que les muscles peuvent individuellement se contracter sinon chercher une systématisation neurologique, s’il y a une sidération technique de levé. 2) Incapacités Pas d’appui, pas debout, chaussage impossible… (troubles digestifs possibles) 3) Handicap Patient au lit, difficultés dans les AVQ : toilette, habillage, arrêt de travail, pas de conduite automobile. 3

Niveau médical : prise anti-inflammatoire, antalgique, anti-inflammatoire

IV- Rééducation en phase 1 1) PEC directement orientée vers l’aspect trophique Installation du lit en déclive : (H en Fle, Abd et RE + G Fle) Pour diminuer la pression hydrostatique veineuse et favoriser le retour veineux (15cm maximum). Sans exagérer pour ne pas diminuer l'apport artériel (1cm d’élévation des pieds du lit diminue la PA de 0,8mmHg).

Mise en place, entre les séances, d'une contention, à visée trophique, qui : - Augmente la résorption - Diminue le diamètre des vaisseaux augmentant ainsi la vitesse circulatoire locale - Vidange les capillaires et décongestionne les tissus.  La technique est un jersey tubulaire, entouré de coton hydrophobe (pas de coton hydrophile sinon l’œdème pourrait suinter = faire sortir l’œdème vers l’extérieur), qui va englober le pied, prend la jambe et remonte jusqu'au genou, maintenu par bande Velpeau (10-15cm).  On rabat le jersey au niveau des orteils et du genou pour libérer les mouvements des orteils et du genou pendant les séances. Massage circulatoire du MI (pied, puis saphène puis repos, et on recommence) : 4

Dans un 1er temps, les manœuvres au niveau du pied ne sont pas possibles tant qu’il y a les hématomes et les plaies. Par contre, on peut commencer le drainage au niveau de la jambe, genou, cuisse et remonter. L’avantage c’est que tout ce qu’on va décongestionner au niveau proximal permettra à la circulation de mieux se faire et donc ça va désengorger également en distal. Et puis c’est une façon d’approcher le patient et la zone fracturée de manière progressive grâce à des manœuvres agréables à la fois localisées.  Massage de Berreira Santos  DLM

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et

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Travail respiratoire : D’abord parce qu’il est en décubitus strict (donc cela permet de lutter contre les troubles du décubitus) et puis parce que c’est toujours bon d’entretenir les capacités pulmonaires à la fois en volume pour éviter l’encombrement et en quantité car plus il ventilera plus cela activera les pompes circulatoires et plus cela va favoriser le drainage. Ventilation lente à grande amplitude (travail des MS  irradiations, travail du rachis), objectif circulatoire (appel circulatoire) et entretien préventif = prévention des troubles respiratoires du décubitus. Electrothérapie à visée circulatoire : Courant excitomoteur sur le triceps sural (important au niveau circulation), les électrodes vont aller directement sur les points moteurs. Electrodes sur le mollet.  Courant bidirectionnel à moyenne nulle, rectangulaire.  Fréquence 1,5Hz (ne génère pas de tétanisation donc pas d’impact sur le triceps sural).  Durée d'impulsion = 0,6ms.  L'intensité faible provoquant de légers battements : (brassant les vaisseaux au niveau du mollet = circulatoire)  W = 2s, R = 4s (2W).  Durée de la séance = 20min 2× /jour.  Meilleur drainage obtenu par la contraction musculaire (on pourra lui demander des contractions statiques). 4

Si le patient a peur et qu’on peut à peine le toucher au niveau du mollet, appliquer la même chose mais sur la cuisse (pour lui montrer que ça détend et que ça ne fait pas mal) !!!!!! 2) Dominante antalgique Cryothérapie : Application pluriquotidienne de vessie de glace sur une peau talquée, interposition d'un linge humide pour améliorer la diffusion du froid et on emballe le tout dans une enveloppe isotherme : ce qui permet de prolonger la durée d'action de la vessie. Plusieurs fois par jour si c’est efficace.  Cryothérapie pour diminuer les douleurs inflammatoires.  Ne pas en abuser car il ne faut pas trop refroidir le pied. Aussi, les phénomènes inflammatoires font partie des premiers processus physiologiques de reconstruction de l’os donc ne pas en abuser pour aller à l’encontre de cela. 

 

Electrothérapie à visée antalgique : (quand P a mal) Dès que l’état de la peau le permet. On utilise l'inhibition sensitive segmentaire (TENS) avec une électrode rétro-malléolaire interne sur le trajet du nerf tibial postérieur, une électrode plantaire sur le trajet du nerf plantaire interne et la 3ème sur le nerf plantaire externe. Une électrode à l’émergence rachidienne donc L5-S1.  Impulsion bidirectionnel à moyenne nulle rectangulaire  Fréquence wobulée entre 20-100Hz.  Durée impulsion = 0,2ms.  Intensité faible, fourmillements.  Courant en émission continue (pas de temps de travail, pas de temps de repos).  Séance de 30min au moment où le patient a le plus mal. 3) Technique articulaire Mobilisations passives du genou (extension de genou en flexion plantaire de cheville = équin de gravité, pour éviter de tirer sur le triceps sural) et de hanche (abduction-adduction, rotations, surtout l’extension). Position dans le lit pour prévenir l’enraidissement du genou donc on alterne : soit pied en équin et sans coussin soit pied plus redressé, légère flexion de genou pour détendre les gastrocnémiens. Ces mobilisations peuvent être faites en actif aidé aussi. Mobilisations passives des articulations tibio-fibulaires :  Mécanisme lésionnel => mouvement brutal en flexion dorsal. Ce qui provoque une poussée sur la fibula vers le haut et le dehors.  Mobiliser en insistant sur 3 mouvements associés pour la flexion plantaire : - Descente de fibula. - Rapprochement tibio fibulaire inférieure. - Glissement postérieur tibio fibulaire supérieure. À faire en sens contraire du mécanisme lésionnel. La fibula peut, de par le mécanisme lésionnel de chute sur le pied avec FD forcée, se figer en élévation-RI. Pour lutter contre l’enraidissement : Mobilisations actives infra douloureuses pluriquotidienne en déclive du pied (lutte contre enraidissement).  Préférables aux Mob passives qui génèrent des craintes, des contractions parasites et des douleurs.  De plus, les prises du pied à ce stade précoce seraient difficiles.  L'étirement du triceps est évité en laissant le genou fléchi et en réalisant une flexion des orteils lors de la flexion dorsale du pied et un entretien de l'extension des orteils lorsque l'on fait une flexion plantaire du pied.  Le MK peut réaliser des stimulations extéroceptives directionnelles.  Pour les orteils on peut faire de l'actif aidé pour l’entretien. On peut aussi faire des mobilisations en amont des orteils, c’est-à-dire les mobilisations des métatarsiens. Ces manœuvres peuvent être associées au massage circulatoire Il faut mobiliser. Le contact est très important pour la reprise d’appui après et pour éviter les AND (plus on stimule, moins de perte des capteurs sensitifs). Massage-mobilisation surtout. 5

Mise sur attelle motorisée de cheville :  Réglage des amplitudes sous maximales (rodage) (en FD et en FP, balayage articulaire dans les amplitudes maximales du sujet) : entretien des amplitudes articulaires déjà présentes, on ne cherche pas de gain d’amplitude ! Confection d'une orthèse anti équin amovible et capitonnée.  Vérifier qu’il n’y a pas de flexum de genou.  Dès le départ car on a la position 0 sinon l'équin se met en place rapidement. 4) Technique musculaire Travail musculaire du genou et de la hanche actif dès le 1er jour des muscles de la hanche (fessiers, quadriceps, IJ, adducteurs) et rapidement contre résistance infra douloureuse pour obtenir un débordement d'énergie distal (fléchisseurs dorsaux, TS). Ce travail permet d’améliorer la trophicité et de favoriser le retour veineux. Triple flexion : la flexion dorsale de cheville active est associée à la flexion du MI et la flexion plantaire à l'extension pour diminuer l'impact sur le calcanéum. Triple extension avec flexion plantaire. Progressivement, en vue de la verticalisation et de la déambulation sans appui, on associe la flexion dorsale à l'extension du genou et la flexion plantaire à la flexion du genou.  Analytique : exemple : entretien en statique, excentrique du moyen fessier (entretien MI)  Global : KABAT.  Avantage : irradiation au niveau de la cheville sans sollicitation directe. Electrothérapie excitomotrice de lutte contre l'amyotrophie pour le Triceps (+++) voire pour le quadriceps. Contractions infra-douloureuses, actives, régulières du triceps. - Electrode sur les points moteurs. - Bidirectionnel à moyenne nulle, rectangulaire. - 4sec=10hz, 2sec=1,5hz. Repos 10sec. 2 x 20min par jour. Travail des MS pour le béquillage : pour la déambulation en appui partiel, ne pas avoir de décompensation CV. Entretien musculaire général : Exercices en DD strict. Travail contre R de l'autre MI, abdos, dorsaux pour l'entretien cardio-respiratoire et donc pour l'entretien circulatoire, fixateurs de scapula... 5) Technique fonctionnelle Autonomie au lit :  Retournement pour une toilette plus facile.  Appui sur une seule fesse : pour changer les draps, le bassin. Apprentissage des transferts lit – fauteuil. L'indépendance au fauteuil (entre phase 1 et phase 2). Massage des intestins pour faciliter l’exonération si besoin.

Nos objectifs de ces dix 1er jours  Trophique : réduire l’œdème  Antalgique  Lutte Vs Enraidissement  Lutte Vs décompensation cardio-Respiratoire  Entretien Ms et MI sain + MI lésé (au dessus de la fracture)  Indépendance au lit => futur transfert  Education thérapeutique du P (trophique : déclive MI, non-appui) 6

C. Phase 2 : verticalisation sans appui (J10 à J45). Patient

Au lit strict Diminution de la douleur Diminution de l’oedème

Enraidit avec qq ° d’AA

Objectif

Verticalisation Antalgie PEC de l’œdème : attention il plus important à cause de la verticalisation +++

Entretien Elargissement des mobilisations

Mise au fauteuil roulant

Augmenter le W musculaire de la Jambe Lutte Vs Rétractions Augmenter W musculaire de la cuisse Transferts lit-fauteuil roulant Déplacement fauteuil roulant

Pas d’appui

Préparer l’appui

Déficit d’activité musculaire de la jambe + cuisse

I.     II.

Technique Verticalisation Plan incliné :  Troubles orthostatiques  Troubles circulatoires : Bandage / contention Debout puis Déambulation sans appui : // et CA (voir envisager le pas simuler : en balnéo++++) Vs œdème Cure de déclive Bandage : bas de contention Massage circulatoire Apres verticalisation Jet sous marin Mobilisation passive en décompression le matin Mobilisation du pied + effleurage du talon Irradiation W muscles intrinsèques du pied Entretien au dessus fracture + Mi sain

W des transferts du FR + aménagement du FR avec palette Hz Jets sous-marins Massage mobilisation + contact effleurage du talon Déroulement du pas

Dominantes. Dès la diminution de l'œdème et de l'hématome, la verticalisation sans appui. Surveillance phlébite et AND. Dominante trophique et antalgique. Lutte contre enraidissement. Principes.

 Pas de Flexion Dorsale forcée.  Pas de Flexion Plantaire contre résistance ni de travail musculaire intense du Triceps.  Pas d'appui manuel sur le talon. III.    

Verticalisation sans appui. Dès la diminution de l’œdème et hématome Surveillance des troubles orthostatiques (pouls, TA, vertige du P, nausées). Surveillance des troubles circulatoires du MI : mise en place de contention (vérifier pas de striction). Le 1er lever s'effectuant après une période longue au lit, la verticalisation se fait avec une surveillance stricte des troubles orthostatiques et des troubles circulatoires du MI. On fait cela sur plan incliné… 7

Si jambe devient froide, violacée : arrêt verticalisation. On remet le patient en déclive et on reprend plus tard. IV. Rééducation en phase 2. 1) Trophique et antalgique.  On poursuit les techniques de la 1ère période  On rajoute des cures de déclives régulières. 

 On renforce l'intensité des massages circulatoires (2×/jour +bas de contention) notamment au niveau de la semelle veineuse de Lejars. L'idée est que dès que les troubles circulatoires ont bien diminué, on remplace la contention et jersey par un bas de contention du MI. Plus pratique et plus complet à utiliser. Sinon, bande.  Massage aux jets sous-marins dans un pédiluve.

 Exercices musculaires +++ intensifiés.  Bains écossais : (bof) le protocole de Dotte. Eau très chaude 3min, eau froide (10-12°) 1min. 10 à 12 alternances en terminant par l'eau froide. Il faut maintenir la température de l'eau en permanence (glaçon dans l'eau froide). Par contre, une étude montre clairement la forte augmentation du débit circulatoire lorsque le sujet réalise un exercice physique modéré. Donc i...