Gasometría arterial y la manera de como interpretarlo PDF

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Resumen de un artículo pero de manera resumida para poder entender lo que es una gasometría y los distintos componentes que son estudiados en la gasometria...

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GSA Interpretación de la

gasometría en sangre arterial:

JORGE P., DE 68 AÑOS DE EDAD, es trasladado al servicio de urgencias (SU) con dolor en el brazo izquierdo tras haberse caído desde una escalera. El señor Jorge P. tiene antecedentes médicos de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y parece presentar diicultad respiratoria. En el examen físico que usted realiza observa que el paciente tiene un peso corporal bajo, con un índice de masa corporal de 18. También muestra un tórax en tonel (incremento del diámetro anteroposterior del tórax) y utiliza los músculos accesorios de la respiración al tiempo que respira a través de los labios entreabiertos. Los sonidos respiratorios son nítidos, pero tienen una intensidad disminuida en todos los campos pulmonares. Los signos vitales son los siguientes: temperatura, 37,1°C; frecuencia cardíaca, 128 latidos/min; frecuencia respiratoria, 28 movimientos respiratorios/min; presión arterial (PA), 166/98 mmHg. La saturación de oxígeno en sangre periférica (oximetría de pulso; SpO2) es del 92% mientras el paciente respira aire ambiente. Después de que se realiza una radiografía sobre la extremidad superior izquierda, el médico del servicio de urgencias (SU) establece el diagnóstico de fractura cubital con desplazamiento, lo que obliga a la reparación quirúrgica. Mientras tanto, usted ha determinado los valores de la gasometría en sangre arterial (GSA) del señor Jorge P.: pH, 7,43; presión del dióxido de carbono en sangre arterial (PaCO2), 52mmHg; presión del oxígeno en sangre arterial (PaO2), 70mmHg; bicarbonato (HCO3–), 34mEq/l, y saturación de oxígeno en sangre arterial (SaO2), 91%. ¿Qué nos dicen estos valores acerca de la situación clínica del señor Jorge P.?

un vistazo al equilibrio interior del paciente Bill Pruitt, MBA, RRT, AE-C, CRFT

Objetivo general. Proporcionar al profesional de enfermería una visión global de la gasometría en sangre arterial (GSA). Objetivos de aprendizaje. Tras la lectura de este artículo, usted será capaz de: 1. Establecer los valores normales de los cinco componentes básicos de la GSA. 2. Identificar las posibles causas del desequilibrio ácido-base. 3. Describir el enfoque paso a paso para interpretar los resultados de la GSA.

Nursing. 2010, Diciembre 33

se determinan mediante su pH: cuanto La SaO2 está relacionada con el valor mayor es la cantidad de iones de de la PaO2. A medida que el oxígeno se disuelve en la sangre, también se combina hidrógeno en una solución, mayor es con la hemoglobina. Cuando la PaO2 está su grado de acidez. El rango normal elevada se produce una captación rápida del pH es estrecho (7,35 a 7,45); por de moléculas de oxígeno por parte de la debajo de 6,8 o por encima de 7,8, los procesos metabólicos corporales se hemoglobina. La SaO2 del 100% indica detienen y el paciente fallece. El pH de que la hemoglobina está completamente los líquidos corporales está regulado saturada. por tres mecanismos principales: los Hay que tener en cuenta que incluso sistemas de amortiguación intracelulares si la saturación de la hemoglobina Aspectos básicos y extracelulares; los pulmones, que es del 100% es posible la disolución La GSA tiene cinco componentes básicos: de cantidades mayores de oxígeno controlan la eliminación de CO2, y los riñones, que reabsorben el HCO3– y en la sangre, de manera que la PaO2 puede alcanzar cifras superiores a las eliminan iones hidrógeno2. normales si el paciente recibe oxígeno alcalinidad de la sangre. PaCO2: un parámetro respiratorio. La suplementario. Por ejemplo, en una PaCO2 determina la presión parcial que persona joven que no presenta ninguna el CO2 disuelto ejerce en el plasma. Está ejerce el dióxido de carbono (CO2) relacionada directamente con la cantidad forma de enfermedad pulmonar y que disuelto en la sangre arterial. respira oxígeno al 100% durante un de CO2 producido por las células. que ejerce el oxígeno disuelto en la La PaCO2 está regulada por los periodo breve de tiempo, la PaO2 puede sangre arterial. llegar a alcanzar una cifra de 500mmHg 1. pulmones y su valor se puede utilizar – para determinar si una alteración La relación existente entre la PaO2 y determina la concentración concreta del equilibrio ácido-base tiene de iones de bicarbonato. la SaO2 queda plasmada en la curva de o no un origen respiratorio. Este valor disociación de la HbO2, que adopta la está relacionado inversamente con la tasa forma de una «S». Las modiicaciones hemoglobina saturada con oxígeno. de la ventilación alveolar, de manera que que tienen lugar en diversos parámetros un paciente con bradipnea (disminución corporales hacen que la curva se desplace Veamos ahora qué nos revela cada uno anómala de la frecuencia ventilatoria) hacia la izquierda o hacia la derecha. de estos parámetros respecto al estado (Véase el cuadro anexo ¿Por qué se clínico de un paciente. (Los valores retiene CO2. El incremento de la normales de estos parámetros se recogen ventilación reduce la PaCO2 y, al mismo desplaza la curva de la HbO2?) tiempo, la disminución de la ventilación en el cuadro anexo La GSA en el adulto: incrementa la PaCO2. En términos ¿cuáles son los valores normales?) indica un incremento en la ainidad de la generales, la PaCO2 inferior a 35mmHg SaO2 y PaO2: revisión de la oxigenación. Alrededor del 97% hemoglobina por el oxígeno (inhibición causa alcalosis respiratoria, y la PaCO2 superior a 45mmHg causa acidosis del oxígeno existente en la sangre es de la liberación de oxígeno hacia las transportado por la hemoglobina en células). Las causas pueden ser el respiratoria1. Normalmente, el organismo puede incremento del pH, la disminución de la forma de oxihemoglobina (HbO2), en el interior de los hematíes. Este valor temperatura corporal y la reducción de ajustar el valor de la PaCO2 en cuestión de minutos, mediante el incremento o la se determina por la SaO2. La saturación la PaCO2. disminución de la frecuencia respiratoria normal de la HbO2 debe ser superior al 95%; si es del 90% o inferior, usted indica una disminución de la ainidad de o del volumen de aire que entra y sale de los pulmones con cada movimiento debe evaluar inmediatamente al paciente la hemoglobina por el oxígeno, lo que respiratorio (volumen corriente). Las y administrarle oxígeno suplementario. facilita la liberación de oxígeno hacia modiicaciones de carácter agudo que El 3% restante del oxígeno está disuelto las células. Las causas pueden ser la en la sangre y se determina mediante la disminución del pH, el incremento de la incrementan la PaCO2 pueden deberse a procesos patológicos que disminuyen temperatura y el aumento de la PaCO21. PaO2. de manera súbita la ventilación y causan acidosis respiratoria (p.ej., La hipoxemia se describe como leve los traumatismos, los cuadros de (PaO2, 60 a 79mmHg), moderada La GSA en el adulto: ¿cuáles sobredosis de drogas o medicamentos, (PaO2, 40 a 59mmHg) o intensa (PaO2 son los valores normales? el ahogamiento y los cuadros de inferior a 40mmHg). La hipoxemia intensa o prolongada da lugar a hipoxia obstrucción de la vía respiratoria). Componente Rango normal tisular y a potenciación del metabolismo Los cambios agudos que disminuyen de la GSA anaerobio, con alteración del equilibrio la PaCO2 pueden deberse a procesos ácido-base. La administración de oxígeno patológicos que incrementan súbitamente pH 7,35-7,45 suplementario a un paciente en situación la ventilación y dan lugar a alcalosis PaCO 2 35-45 mmHg de hipoxemia o hipoxia puede prevenir larespiratoria (p.ej., ansiedad, dolor o PaO 2 80-100 mmHg aparición de alteraciones importantes en embolia pulmonar). La anemia intensa HCO3– 22-26 mEq/l suele dar lugar a un incremento más el equilibrio ácido-base. SaO2 95-100% gradual de la ventilación, con alcalosis pH: ¿ácido o básico? Los grados de acidez o alcalinidad de una solución respiratoria3. En este artículo se describe paso a paso una estrategia para interpretar los resultados de la GSA y también se discute la forma con la que estos resultados influyen en las intervenciones de enfermería y en los tratamientos médicos. Sin embargo, antes de ello vamos a recordar el signiicado de cada uno de los valores determinados en el análisis de la GSA.

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HCO3–: un parámetro metabólico. ¿Por qué se desplaza la curva de la HbO2?1 El ión bicarbonato (HCO–)3 es el componente del equilibrio ácido-base La curva de la HbO2 se desplaza hacia la izquierda o hacia la derecha cuando se que está regulado por los riñones. A modifican ciertos factores, especialmente la cantidad de CO2 disuelto en la sangre través de su función como uno de los (PaCO2), la temperatura corporal, el pH o la concentración de 2,3-bisfosfoglicerato sistemas de amortiguación del organismo, (BPG, también denominado difosfoglicerato, una sustancia existente en los los riñones retienen o eliminan los iones hematíes). La curva de la HbO2 se desplaza de forma natural en el organismo bicarbonato e inducen alcalosis, según las debido a los valores relativos de la PaCO2. Cuando la sangre se introduce en el necesidades. Usted puede utilizar el valor sistema capilar pulmonar y alcanza los alveolos, el CO2 pasa desde la sangre hasta del HCO3– para determinar si el origen de los alveolos, lo que da lugar a una PaCO2 relativamente baja en la sangre con una alteración del equilibrio ácido-base desplazamiento de la curva hacia la izquierda y con incremento en la afinidad de la es respiratorio o metabólico. En términos hemoglobina por el oxígeno. Las moléculas de hemoglobina captan rápidamente el – generales, el valor del HCO3 inferior a oxígeno a medida que experimentan difusión hacia el exterior de los alveolos. 22mEq/l indica una acidosis metabólica, El otro extremo del sistema de transporte del oxígeno corresponde al lecho capilar mientras que el valor superior a 26mEq/l en los tejidos de todo el cuerpo, en el que se dan las circunstancias contrarias. La indica una alcalosis metabólica. PaCO 2 se genera por el metabolismo celular y el CO2 pasa desde las células hasta A diferencia de lo que ocurre con el la sangre, lo que da lugar a un nivel relativamente elevado de la PaCO2 en la sangre sistema respiratorio, que puede ajustar con desplazamiento de la curva hacia la derecha y con disminución de la afinidad de con rapidez los valores de la PaCO2, el la hemoglobina por el oxígeno. Las moléculas de hemoglobina liberan rápidamente sistema renal necesita mucho más tiempo el oxígeno transportado de esta manera, con difusión de éste hacia las células para para modiicar las concentraciones del reponer su suministro. HCO3–. En una persona cuya función renal sea normal, los ajustes del El estado descompensado indica HCO3– pueden requerir varias horas. incremento de 10mmHg en la PaCO2. Éste es el mecanismo que utiliza el que uno de los dos sistemas corporales En una persona de edad avanzada o organismo para compensar la acidosis y (respiratorio o renal) no ha intentado con alteraciones de la función renal, normalizar el pH. Característicamente, compensar la modiicación del pH. (A los ajustes del HCO3– pueden requerir menudo es una cuestión de tiempo, dado los valores de la GSA en los pacientes con varios días. Las concentraciones bajas EPOC indican una acidosis respiratoria que las alteraciones descompensadas del HCO3– pueden ser el resultado del equilibrio ácido-base se resuelven de cuadros de inanición, cetoacidosis plenamente compensada5. Por el contrario, a medida que inalmente con bastante rapidez o bien diabética o diarrea, con aparición de acidosis metabólica. La insuiciencia renalinducen una respuesta compensatoria.) El disminuye el CO2 se reduce la cantidad estado parcialmente compensado indica de iones de hidrógeno generados y es la causa más frecuente de la acidosis aumenta el pH, con la presencia de metabólica crónica2. Las concentraciones que el sistema corporal contrapuesto está intentando compensar la nueva situación, alcalosis respiratoria. Los incrementos elevadas del HCO3– pueden deberse del HCO3– en la sangre hacen aumentar pero no con el grado suiciente como a vómitos o a la eliminación de las el número de iones de hidrógeno que para normalizar el pH. En este caso, el secreciones gástricas a través de un salen de la circulación, con una alcalosis valor del sistema corporal contrapuesto drenaje prolongado mediante sonda – metabólica; las disminuciones del HCO está fuera de su rango normal en la nasogástrica2. 3 hacen aumentar el número de iones de dirección contraria a la del problema. hidrógeno en la circulación, con una Se produce un estado plenamente La compensación genera complicaciones acidosis metabólica. compensado cuando el pH se mantiene Algunos pacientes presentan problemas dentro de los límites normales y los La compensación es el intento del tanto en el sistema pulmonar como en valores de los componentes respiratorio organismo para mantener un pH el sistema renal. Esta situación puede normal. El sistema respiratorio controla y metabólico están fuera de sus rangos normales, pero en direcciones contrarias. dar lugar a una acidosis respiratoria y la concentración del CO2 y el sistema metabólica combinada (los resultados A medida que aumentan los valores renal controla el valor del bicarbonato. de la GSA muestran un pH bajo y una El organismo utiliza estos dos sistemas del CO2 en la sangre, se incrementa la cantidad de iones de hidrógeno contrapuestos para mantener el pH PaCO2 elevada, junto con un HCO3– disminuido) o bien a una alcalosis generados y disminuye el pH, lo que da normal. Si uno de los sistemas se modiica en la dirección de la acidosis, lugar a acidosis respiratoria. Un consejo respiratoria y metabólica combinada (los resultados de la GSA muestran un pH útil en estos casos es el siguiente: si un el otro lleva a cabo la compensación – paciente muestra un incremento agudo en la dirección de la alcalosis. Por elevado con PaCO2 disminuida y HCO 3 ejemplo, un paciente que respira con incrementado)5,6. de la PaCO2 debido a hipoventilación – (acidosis respiratoria aguda), el HCO rapidez elimina una cantidad excesiva 3 De la teoría a la práctica aumenta en aproximadamente 1mEq/l de CO2, lo que reduce la PaCO2 e Usted puede adoptar una estrategia de por cada incremento de 10mmHg en incrementa el pH de la sangre arterial carácter sistemático para aplicar estos (alcalosis respiratoria). Como forma de la PaCO2. Si el paciente padece una principios a su práctica asistencial. Vamos enfermedad que cursa de manera crónica compensación, los riñones aumentan la a suponer que los resultados de la GSA eliminación de bicarbonato, lo que hace con valores elevados de PaCO2 (acidosis – del paciente son los siguientes: pH, 7,52; respiratoria crónica), el HCO que se incremente el grado de acidez de aumenta 3 en aproximadamente 5mEq/l por cada PaCO2, 30mmHg; HCO3–, 24mEq/l; la sangre arterial4. Nursing.2010,Diciembre 35

PaO2, 89mmHg, y SaO2, 96%. Usted se puede dar cuenta de manera inmediata que el pH está elevado y la PaCO2 disminuida, al tiempo que los valores de los demás parámetros se mantienen dentro de los límites de la normalidad. ¿Cómo podemos saber lo que nos dicen estos valores acerca del estado clínico del paciente? Sigamos los pasos siguientes:

En este ejemplo, la PaCO2 es baja, de manera que el componente respiratorio indica alcalosis. En este caso, en la historia clínica se indica alcalosis. Paso 4. Examinar el HCO3– y determinar si indica acidosis o alcalosis. En el ejemplo propuesto, este componente metabólico está en el rango normal, de manera que se indica que el HCO3– es normal. Paso 5. Identiicar el origen de la Paso 1. Examinar los valores de la alteración del equilibrio ácido-base PaO2 y la SaO2 para determinar si existe como respiratorio o metabólico. Señale hipoxemia y para intervenir si fuera si existe una acidosis o una alcalosis, en necesario. En nuestro ejemplo, estos función de la categoría otorgada al pH. dos valores están dentro de los límites de la normalidad, de manera que el En este caso, la PaCO2 (el componente respiratorio) es congruente con el pH paciente no presenta hipoxemia. Siga monitorizando el estado de oxigenación y (alcalosis), lo que indica una alcalosis deje reflejado en la historia clínica que el respiratoria. Paso 6. Determinar ahora si el estado de oxigenación es normal. paciente está experimentando algún tipo Paso 2. Examinar el pH y determinar de compensación. ¿Está el pH dentro si su valor indica una acidosis o una de los límites de la normalidad? ¿Están alcalosis, o bien una tendencia hacia cualquiera de estas situaciones. Hay alterados tanto la PaCO2 como el HCO3–, que tener en cuenta que el pH entre en direcciones opuestas, de manera 7,35 y 7,39 se considera normal, que un parámetro indica alcalosis y el pero ligeramente ácido; el pH entre otro acidosis? Si la respuesta a ambas 7,41 y 7,45 se considera normal, pero preguntas es airmativa, el paciente ligeramente alcalino. En el ejemplo presenta una compensación completa. propuesto, el pH de 7,52 está claramente Si el pH no está dentro de los límites elevado, de manera que en la historia de la normalidad, es necesario determinar clínica se refleja como una situación de cuál es el parámetro que no es congruente alcalosis. con el pH. En el ejemplo propuesto es el HCO3 –. Su valor está dentro de Paso 3. Examinar la PaCO2 y determinar si indica acidosis o alcalosis. los límites normales, de manera que el

Compruebe su habilidad en la interpretación de la GSA El lector debe intentar analizar estos resultados de la GSA para evaluar el estado ácido-base y de oxigenación. Las respuestas correctas aparecen debajo de la tabla. Muestra

pH

PaCO2 (mmHg)

HCO3– (mEq/l)

PaO2 (mmHg)

1

7,5

30

23

98

2

7,3

50

25

68

3

7,36

64

25

72

4

7,32

26

20

100

5

7,18

20

10

83

6

7,05

77

17

56

Respuestas: Muestra 1: Alcalosis respiratoria descompensada con oxigenación normal. Muestra 2: Acidosis respiratoria descompensada con hipoxemia leve. Muestra 3: Acidosis respiratoria compensada con hipoxemia leve (un ejemplo de un paciente con pH estable). Muestra 4: Acidosis metabólica parcialmente compensada y oxigenación normal. Muestra 5: Acidosis metabólica parcialmente compensada, con oxigenación normal. Muestra 6: Acidosis respiratoria y metabólica compensada, con hipoxemia moderada.

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paciente se mantiene en una situación de descompensación. Si este valor hubiera estado fuera de los límites de la normalidad en el lado de la acidosis, el paciente estaría experimentando una compensación parcial debido a que el pH estaba fuera de los límites de la normalidad en el lado de la alcalosis. Si el HCO3– hubiera estado alterado en el lado de la alcalosis, el paciente habría estado experimentando una alcalosis respiratoria y metabólica combinada. La distinción entre una compensación parcial y una compensación completa depende del pH. Si el pH está dentro de la normalidad debido al “equilibrio” entre la PaCO2 y el HCO3–, la situación se podría haber considerado plenamente compensada. Si el pH está fuera del rango de la normalidad y también lo están la PaCO2 y el HCO3–, pero con valores en direcciones opuestas (uno hacia el lado de la alcalosis y el otro hacia el lado de la acidosis), el organismo está intentando llevar a cabo una compensación pero no tiene éxito en este empeño y la situación es la de un equilibrio ácido-base parcialmente compensado. Paso 7. Considerar todos los datos en su conjunto. El paciente presenta una alcalosis respiratoria descompensada con oxigenación normal. En este ejemplo de un equilibrio ácido-base que refleja una alcalosis respiratoria, la atención de enfermería debe dirigirse hacia la corrección de la causa subyacente. En un paciente que respira espontáneamente, esta situación refleja una hiperventilación aguda que podría deberse a diversos problemas,...