Gastro - 47 - 01/12 - Colonpatia funzionale PDF

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appunti di gastroenterologia ...

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XLVII – Colonpatia funzionale Sbobinatura di Capasso Anna, del 01/12/2015 Professor: Castiglione – IBS (definizione, entità dei problemi, clinica, diagnosi e strategie terapeutiche)

La sindrome dell’intestino irritabile è un disordine dell’intestino nel quale il soggetto presenta dolore addominale o un fastidio associato ad alterazione dell’alvo (stipsi o diarrea). -

Ha una prevalenza nei paesi industrializzati del 15-20% E’ prevalente nelle donne (soprattutto la forma stiptica). Ha un importante impatto dal punto di vista socioeconomico: Comporta una ridotta qualità della vita ed è la 2ª causa di assenteismo dal lavoro.

La sindrome dell’intestino irritabile si divide in tre sottogruppi sulla base dalla frequenza delle evacuazioni: 1. < 3 / settimana → forma stiptica 2. > 3 / giorno→ forma diarroica 3. alternanza di periodi di diarrea e di stipsi → forma mista Per caratterizzare l’IBS si usano i criteri Roma III: Dolore o fastidio ricorrenti, presenti per almeno 3 giorni al mese negli ultimi tre mesi, associati a 2 o più dei seguenti disturbi: miglioramento dei sintomi con l’evaquazione Inizio dei sintomi associato ad un cambiamento nella frequenza dell’evacuazione Inizio dei sintomi associato ad un cambiamento nella forma delle feci *nota: la prof Castiglione non ha spiegato la scala di Bristol quest’anno, la inserisco per completezza dalla lezione di Cuomo dello scorso anno* Per classificare la durezza e la consistenza delle feci si usa la scala Bristol

FISIOPATOLOGIA La fisiopatologia dell’IBS é molto complessa e vede la compartecipazione di tre diversi fattori: psico-sociali, come confermato anche da studi che dimostrano come tra i soggetti affetti vi sia elevata incidenza di malattie psicotiche e/o stati d’ansia;

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disturbi nella percezione viscerale (iperalgesia): questi casi sembrano alcune volte legati a condizioni genetiche; è stato fatto uno studio (pubblicato su Nature) che afferma che il 2% di pazienti con IBS dipende dalla genetica di un sistema tubolare che controlla gli scambi con il potassio. Una quota parte può essere spiegata da alterazioni genetiche e, quindi, strutturali; alterazioni della motilità viscerale: dipendente dalla serotonina e dal suo reuptake. Sulle terminazioni simpatiche c’è infatti un sistema di recupero della serotonina: nei pazienti con IBS sembra ci sia un’alterazione di tale sistema che porta ad alterazioni del funzionamento della serotonina (il 95% della quale si trova proprio nell’intestino e il numero di neuroni presenti nell’intestino è 10 volte superiore rispetto a quelli del cervello; praticamente il nostro cervello sta nell’intestino).

Fattori psicologici sono documentati in più dell’80% di pazienti affetti da SII; si è anche valutata la presenza o l’assenza di abusi in età infantile (come ad esempio abusi sessuali, fisici o entrambi) e si è visto che rientrano tra le cause che portano ai sintomi della sindrome dell’intestino irritabile. Sono considerate come cause anche ansia, depressione. Lo stress fisico e psico può aumentare le contrazioni del colon; nel 1950 un medico americano fece un famoso esperimento che permise di individuare lo stress come causa della SII: prese uno studente di medicina, lo portò in laboratorio e lo sottopose a rettoscopia; durante l’esame il professore disse al ragazzo che l’esame mostrava la presenza di un tumore; in quel momento il trauma psichico ha portato ad aumento della vascolarizzazione della mucosa che era sotto osservazione e si vide che l’intestino si muoveva più velocemente. Questo ha dimostrato che lo stress può aumentare le contrazioni del colon. Anche lo stress fisico ha questo effetto: infatti, i maratoneti hanno una percezione viscerale che fa aumentare la soglia di sensibilità quando arrivano a sforzi estremi. Le contrazioni del colon possono aumentare anche nelle fasi postprandiali. Quando aumentano le contrazioni parliamo di variante diarroica della SII, mentre la variante stitica comporta un rallentato transito intestinale e un ridotto numero di contrazioni.Nella condizione in cui vi è normalità dell’alvo ma gonfiore e dolore addominale si osservano contrazioni ravvicinate nel digiuno ed enormi contrazioni ideali prolungate che sembrano essere alla base degli episodi di colica rettale; queste non sono caratteristiche della SII. Il problema dell’ipersensibilita viscerale è anch’esso stato indagato sperimentalmente:

nel grafico, in alto a sinistra è riportato un esperimento in cui un pallone viene messo in ampolla rettale e gonfiato progressivamente; il soggetto non sa di quanto viene gonfiato. Si gonfia il pallone in modo random proprio per evitare che il paziente capisca quanta pressione andiamo ad applicare al retto (si gonfia a 50, poi a 20, poi a 100, ancora a 70) e poi si costruisce una curva. Si chiede al soggetto di evidenziare quando sente la pressione. La linea bianca nel grafico rappresenta la sindrome dell’intestino irritabile e la curva è più alta. Questo significa che a parità di volumi del pallone gonfiato (rispetto al paziente normale rappresentato dalla curva inferiore) il soggetto con SII sente di più la pressione del pallone, ha un’iperalgesia che mette le basi per una maggiore sensibilità. Ci può essere un evento di sensibilizzazione che porta ad un reclutamento di tutti e quattro i neuroni (immagine in bassoa destra): questo evento mette il soggetto in allerta. Quando si ritorna ad una stimolazione normale si ha comunque ipersensibilizzazione dei singoli neuroni e il soggetto sente di più e c’è iperalgesia. Nella SII con diarrea predominante si osserva che vi è un disconfort dovuto ad una progressiva dilatazione dell’ampolla rettale: il soggetto normalmente ha un certo volume di percezione di riempimento del colon non più sopportabile, mentre in pazienti con SII la soglia è più bassa per cui, appena arrivano un po’ di feci nell’ ampolla rettale, il paziente ha la necessità di espellerle. Questa è una caratteristica saliente della sindrome a carattere diarroico. Nella forma in cui predomina la stipsi vi è un disconfort a più alti volumi di riempimento del retto rispetto ai soggetti normali e vi è anche una normale o aumentata soglia per gli stimoli dolorosi. Nella variante dolore/gonfiore vi è un’aumentata percezione alla distinzione rettosigmoidea, ileale ed anorettale e vi è una normale compliance intestinale. Recenti acquisizioni dimostrano che anche l’intolleranza al lattosio, o meglio ai carboidrati, può portare alla sindrome SII. Quando si bevono grandi quantità di latte nel nostro intestino, una buona percentuale di soggetti di razza caucasica che hanno livelli di lattogenasi più bassa del normale, presenta i segni della SII. L’intolleranza alimentare è una condizione molto spesso riferita dal paziente e non esistono ancora oggi degli esami laboratoristici che permettono di individuare con sicurezza le intolleranze (diverse dalle allergie che implicano il coinvolgimento del sistema immunitario). I pazienti con la SII sono molto sensibili alla secrezione degli acidi biliare nell’ileo: ci sono alcune condizioni in

cui gli acidi biliari vengono riversati continuamente nell’intestino (ad esempio se il paziente ha subito colestectomia) senza che possano legarsi con gli acidi grassi e quindi questo li mette in contatto con la mucosa intestinale generando effetti negativi. Nella sindrome dell’ intestino irritabile non sembra ci sia un’infiammazione evidente; ci sono tuttavia alcune infezioni gastroenteriche che possono generare infezioni sull’intestino: si parla in questi vasi di SII post-infettivo. Ad esempio la salmonellosi può generare un’alterazione permanente, che coinvolge il 25% dei pazienti che hanno contratto questa infezione, e può far aumentare il numero di mastociti nella mucosa intestinale. Dopo queste infezioni è stato visto che c’è un avvicinamento strutturale del mastociti alla terminazione simpatica afferente di quel tratto di mucosa. Questo avvicinamento fa si che appena ho uno stimolo meccanico, il mastocita rilascia istamina che stimola le sinapsi e questo arriva direttamente al cervello; quando c’è la SII postinfettiva la distanza tra mastocita e la terminazione simpatica si riduce di 1/3 rispetto al normale e questa è una ragione del cambio di sensibilità del soggetto. Studio interessante riguarda il ruolo della serotonina: questo mediatore trasmette una serie di informazioni a diversi recettori. In parte dei soggetti con la SII i livelli plasmatici di serotonina sono molto alti e questo significa che questi pazienti hanno una particolare sensibilità al pasto. Ci sono, dunque,condizioni che alterano la motilità intestinale; le alterazioni motorie sono in gradi di alterare la qualità di vita del soggetto e si genera un circuito vizioso perché aumenta lo stress e, conseguentemente, la motilità intestinale. Questa continua stimolazione aumenta la sensibilità viscerale. Stress, ansia, ecc portano ad uno stato si continua allerta e tutto questo comporta tutta una serie di risposte organiche: aumenta anche la produzione di steroidi e l'attività del sistema nervoso autonomo. L’asse ipotalamo-ipofisi-surrene è iperfunzionante. Si sta dimostrando che anche l’alterazione del bioma intestinale dovuta all’alimentazione che porta alla crescita di batteri anomali; questi possono alterare anche la funzionalità dell’asse ipotalamo-ipofisario e la motilità dell’intestino.

QUDRO CLINICO I sintomi della SII sono: dolore al livello addominale, molto variabile per quanto riguarda intensità e localizzazione, episodi

crampiformi oppure può essere costante; il dolore può interferire con la vita quotidiana e può essere esacerbato dall’assunzione di cibo ed alleviato da emissione di feci; Irregolarità dell’alvo, si può presentare co stipsi o con diarrea, ci può essere meteorismo e distinzione addominale e flatulenza. Il gas è disposto in modo diverso non c’è aumento di volume di gas e distende solo un piccolo tratto intestinale. ridotta soglia di sopportazione della distinzione addominale nausea e vomito (20-25% dei pz.) perchè la sindrome coinvolge ogni tratto del sistema GI. I quattro gruppi di sintomi per la SII sono: dolori addominali, flatulenza, alvo irregolare e problemi digestivi come la nausea.

DIAGNOSI La diagnosi positiva si fa con i criteri di Roma III. Bisogna fare diagnosi differenziale con malattie organiche come calo ponderale, anemia, emorragie, familiarità, per cancro o poliposi, intolleranza al lattosio e celiachia. Gli esami da fare sono: ricerca di sangue occulto (perché c’é sempre la probabilità di trovarsi di fronte ad un tumore) colonscopia break test al lattosio i marker della celiachia. Bisogna indagare quando il paziente ha più di 45 anni, presenta sintomi invalidanti e nella forma diarroica si effettuano anche esami per eliminare l'ipotesi di infezioni. Nonostante tutti questi esami, la diagnosi dell’IBS è essenzialmente di ESCLUSIONE.

TERAPIA (non riuscivo ad evidenziare comunque tutta la terapia è un’aggiunta di quest’anno) Innanzitutto è importante tenere presente che solo una piccola percentuale del gran numero di soggetti affetti da IBS giunge allo specialista gastroenterologo, poiché molti riescono a gestire la sintomatologia da soli o con l’aiuto del medico di base. L’approccio farmacologico al trattamento di tale condizione non può prescindere dal tipo di IBS e inparticolare dal sintomo dominante, per cui: 1. In pz con alvo stitico ● Dieta: aumento introito di fibre (poco tollerato nei pz con meteorismo) ● Blandi lassativi osmotici (lattulosio) il target in questi pz è trattare la ridotta motilità 2. In pz con alvo diarroico ● Farmaco sintomatico (al bisogno, occasionalmente): antidiarroico (loperamide) il target è trattare l’aumeto della motilità 3. Pz. Che lamentano soprattutto dolore ● Antispastici (debrilat, spasmex) ● Miorilassanti ● Calcio-antagonisti Un’altra strategia terapeutica vede l’ultilizzo di antidepressivi (come gli antidepressivi triciclici). Una metanalisi, infatti, ha dimostrato effettivo beneficio dell’uso di tali farmaci rispetto al placebo. Bisogna ricordare che tutti questi trattamenti sono sintomatici e non curativi! Quindi, proprio per questa ragione, sono trattamenti applicati per periodi limitati, anche perché il paziente avverte nelle fasi iniziali un beneficio, ma dopo qualche tempo (mesi) riferisce di non avvertire più alcun effetto benefico. Probiotici Studi condotti sulla composizione della flora batterica in pz con IBS ne hanno dimostrato un’ alterazione, così da giustificare l’ultilizzo di probiotici....