GPC-Cáncer de colon - Apuntes tema 7 PDF

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Guía de práctica Clínica del cáncer de Colon ...

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CÁNCER DE COLON -

Epidemiología - Justificación Qué es? signos y síntomas Factores de riesgo y prevención Detección Diagnóstico Cuál es el tratamiento recomendado?

EPIDEMIOLOGÍA Durante el 2015, el cáncer de colon y recto (CCR) fue el tercer cáncer más frecuente y la segunda causa de muerte por cáncer en el mundo, representando 139.94 casos y 13 muertes por cada 100,000 habitantes (832millones de muertes) (1). Comparado con el 2010, la población viviendo con CCR aumentó en un 26.1%, aunque la prevalencia ajustada por edad mostró un incremento de sólo 8.69%. Es decir, parte del incremento en la frecuencia del CCR se explica por el envejecimiento de la población mundial (1), teniendo en cuenta que la edad es uno de los principales factores de riesgo para presentar CCR. Sin embargo, el incremento en la prevalencia también se puede atribuir a una mayor sobrevida de los pacientes con CCR, a expensas del aumento en los últimos 10 años en 5.35% de los años de vida con discapacidad debido al CCR (11.69 años de vida con discapacidad por 100,000 habitantes en 2015) y a la disminución en 8.85% de los años de vida perdidos por este cáncer (239.33 años de vida perdidos por 100,000 habitantes en 2015) (2). En Colombia, el CCR fue el cuarto cáncer más frecuente y la tercera causa de muerte durante el 2015, después del cáncer de estómago y de pulmón (2). Un estudio publicado a comienzos del año 2016 (3) con datos de GLOBOCAN (4) y basado en el Registro Poblacional de Cáncer de Cali, mostró que la incidencia del CCR en el país ha presentado un incremento acelerado durante los últimos 30 años. La mortalidad, la cual es similar en hombres y mujeres, también ha incrementado, pero con una reducción en la pendiente en los últimos 5 años (3). En efecto, se estima que aunque el número de muertes por CCR en el país ha incrementado en un 21.1% en los últimos 10 años (7.78 muertes por 100,000 habitantes en el 2015), la tasa ajustada por edad mostró una reducción del 6.79% en el 2015, comparada con el 2005 (2), parcialmente atribuible al incremento en el promedio de edad y la expectativa de vida en el país. Actualmente, el CCR causa 182.75 (169.04-197.14) años de vida perdidos y 6.7 (4.729.01) años de vida con discapacidad por cada 100,000 habitantes, respectivamente (2).

La incidencia y mortalidad por CCR ha mostrado una tendencia hacia la estabilización en la mayoría de los países con alto índice de desarrollo humano (IDH) (3). Se considera que parte de esta tendencia puede explicarse por un incremento en la detección temprana y el manejo preventivo de las lesiones precancerosas. Sin embargo, el desarrollo de protocolos de manejo que combinan una mejor atención peri operatoria y el manejo quirúrgico con radio y quimioterapia, ha sido un elemento clave en la reducción de la mortalidad por CCR, especialmente en los países con alto IDH (3, 5). Sin embargo, las diferencias en las tendencias en incidencia y mortalidad asociadas al IDH sugieren que la implementación de dichos protocolos y estrategias es heterogénea y que puede responder a factores locales

que van desde la sospecha por parte del personal de salud y la disponibilidad de medios para el tamizaje y detección temprana, hasta los recursos disponibles para la atención integral (3, 5). Por supuesto, el diagnóstico de CCR en fases avanzadas irremediablemente afecta negativamente el pronóstico y eleva los costos tangibles e intangibles de su manejo. Teniendo en cuenta que en Colombia tanto la incidencia como la mortalidad por CCR todavía tienen una tendencia positiva (3), urge la adopción de estrategias basadas en evidencia actual de alta calidad que estandaricen el abordaje multidisciplinario para la atención integral de pacientes con CCR, desde la detección hasta la rehabilitación de los pacientes. Esto, con el fin de reducir el impacto de este cáncer tanto en el paciente y su familia, como en la sociedad y en el Sistema de Salud en general. En el año 2013 se publicó la guía de práctica clínica (GPC) para la detección temprana, diagnóstico, tratamiento, seguimiento y rehabilitación de pacientes con diagnóstico de cáncer de colon y recto para Colombia (6). Teniendo en cuenta que la evidencia en la cual se sustentan las recomendaciones de la guía mencionada fue publicada en 2011 o antes, el Ministerio de Salud y Protección Social consideró prioritaria la actualización de las preguntas para las cuales existe nueva evidencia que pueda modificar la fuerza, dirección o contenido de sus correspondientes recomendaciones. Esta es una actualización parcial de la primera edición de la guía. Se incluyen recomendaciones actualizadas (nuevas recomendaciones y recomendaciones vigentes de la primera edición de la guía, en consideración de la evidencia publicada hasta 2017), relativas a los siguientes temas: estándares de calidad de la colonoscopia, manejo quirúrgico en pacientes con cáncer colorrectal estadio 0 (TisN0) y estadio I, tratamiento quirúrgico para pacientes con cáncer colorrectal metastásico, tratamiento sistémico en pacientes con cáncer colorrectal metastásico y estudios de biología molecular en pacientes con cáncer colorrectal avanzado. Las recomendaciones están identificadas con el año de la última revisión de literatura que sustenta su vigencia (2013 para las recomendaciones no revisadas en esta actualización, y 2017 para las recomendaciones actualizadas). En el caso de las recomendaciones actualizadas, estas se identifican como “Nuevas”, “Modificadas” o “No modificadas”. ¿QUÉ ES? El cáncer que se desarrolla en el colon o en el recto, también conocido como cáncer “de colon y recto”, es una enfermedad en la cual crecen células malignas en los tejidos del colon o del recto, de forma desordenada, hasta formar una masa o tumor (4) .

¿CUÁLES SON LOS SIGNOS Y SÍNTOMAS? Los síntomas del cáncer de colon y recto se deben generalmente al crecimiento del tumor hacia la luz intestinal o hacia las estructuras adyacentes (16). Según los diferentes estudios y metaanálisis; los síntomas como el dolor abdominal, cambios en el hábito intestinal, la hematoquezia, pérdida de peso, la masa palpable y la anemia tienen mayor

valor predictivo positivo si se presentan en conjunto que individualmente y son a menudo una manifestación relativa de enfermedad avanzada(17). Esta sintomatología tiene un mayor valor en los pacientes del sexo masculino y edad avanzada (17, 18) La hematoquezia es uno de los síntomas más comunes que a menudo es causado por patología benigna, siendo también una manifestación temprana de cáncer de colon y recto; tiene una prevalencia de aproximadamente 24% en la población general (18). Un cambio en los hábitos intestinales (cambio en la frecuencia de la defecación, consistencia o la forma de las heces y la dificultad en la evacuación) es un síntoma frecuente que se presenta en el cáncer del colon izquierdo y en el cáncer de recto (17, 18), esto debido a que el calibre del lumen en estas zonas es menor en comparación con el lumen a nivel del colon derecho, el cual por ser de mayor calibre es menos propenso a presentar este síntoma cuando hay compromiso a este nivel (18). El dolor abdominal puede ser causado por una obstrucción parcial, la diseminación peritoneal o perforación intestinal que conduce a una peritonitis generalizada. La pérdida de peso por sí solo no implica ninguna sospecha diagnóstica pero que en compañía de los demás síntomas adquiere un valor predictivo positivo alto (16, 18). Dentro de los signos asociados con el cáncer de colon y recto se encuentra la anemia por deficiencia de hierro por lo común secundaria a tumores del colon derecho o ascendente con una pérdida cuatro veces mayor de sangre al día (aproximadamente 9 ml/día) que los tumores en otros sitios del colon (16). La masa palpable ya sea en el hemiabdomen derecho o masa palpable al realizar el tacto rectal t ambién genera sospecha de tumores a nivel del colon ascendente y recto respectivamente (18). Dentro de los síntomas menos comunes de presentación o manifestación del cáncer de colon y recto se encuentran la distensión abdominal, náuseas y vómitos, que pueden ser un indicio de obstrucción pero que son comunes de otras patologías abdominales (16).

FACTORES DE RIESGO ● Edad mayor de 50 años: más del 90% de las personas con este tipo de cáncer han sido diagnosticadas después de los 50 años de edad. ● Haber tenido pólipos: algunos tipos de pólipos aumentan el riesgo de cáncer, especialmente si son grandes o en mayor número.

● Haber tenido cáncer de colon y recto: si ha padecido cáncer de colon o recto (aunque se le haya extirpado por completo), tiene más probabilidades de padecer nuevos cánceres en otras áreas del colon y del recto. Las probabilidades de que esto suceda son significativamente mayores si usted padeció por primera vez este tipo de cáncer siendo joven. ● Antecedentes familiares de cáncer de colon y recto: una persona que tenga algún familiar cercano (padres, hermanos o hijos) que haya padecido cáncer de colon y recto, tiene mayor probabilidad de presentar este tipo de cáncer, especialmente si el familiar tuvo el cáncer a una edad temprana. Si muchos familiares cercanos han tenido antecedentes de cáncer de colon y recto, el riesgo es aún mayor. ● Alteraciones genéticas: los cambios en ciertos genes aumentan el riesgo de cáncer de colon y recto. La alteración de un gen llamado HNPCC es responsable del cáncer de colon hereditario no polipósico, que es el tipo de cáncer de colon y recto más común relacionado con la herencia. La edad promedio de las personas a quienes se les diagnostica este tipo de cáncer es de 44 años. La alteración de un gen llamado APC es responsable de la poliposis adenomatosa familiar (PAF), que es una enfermedad rara, hereditaria, en la que se forman cientos de pólipos en el colon y el recto. Generalmente, termina en cáncer de colon y recto a los 40 años de edad. La frecuencia de este tipo de cáncer es de menos del 1% de todos los casos de cáncer de colon y recto. Los familiares de personas que presentan cáncer de colon y recto hereditario no polipósico o poliposis adenomatosa familiar, pueden hacerse pruebas genéticas para buscar mutaciones genéticas específicas. Se buscar sugerir formas para tratar de reducir el riesgo de cáncer de colon y recto, o mejorar la detección de esta enfermedad en quienes tienen cambios en sus genes. ● Antecedentes de enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn): las personas que han tenido por muchos años alguna enfermedad que causa la inflamación del colon (como la colitis ulcerosa o la enfermedad de Crohn) tienen un riesgo mayor de presentar cáncer de colon y recto. ● Antecedentes de otros tipos de cáncer: las mujeres con antecedentes de cáncer de ovario, de útero (endometrio) o de seno tienen un riesgo mayor de padecer cáncer de colon y recto. ● Dieta: diversos estudios indican que las dietas ricas en grasa de origen animal, en proteína (carnes rojas y embutidos) y bajas en fibra (frutas y vegetales), pueden aumentar el riesgo de desarrollar cáncer de colon y recto. ●

Fumar: las personas que fuman pueden tener un mayor riesgo de presentar

pólipos y cáncer de colon y recto.

DETECCIÓN Recomendaciones ● A partir de los 50 años y en personas con riesgo promedio (sin antecedentes familiares o personales de cáncer de colon y recto), se recomienda examen de sangre oculta en materia fecal inmunoquímica cada dos años o una colonoscopia cada diez años si está disponible. A personas con antecedentes de pólipos adenomatosos del colon, se recomienda realizar una colonoscopia cuya frecuencia dependerá de las características de los pólipos extirpados. ● Personas con antecedentes familiares de cáncer de colon y recto no hereditario, se recomienda realizar una colonoscopia a los 40 años de edad o diez años antes de la edad a la que le fue diagnosticado el cáncer de colon y recto al familiar en primer grado (padres, hermanos, hijos) o segundo (abuelos, tíos, sobrinos) afectado. La colonoscopia debe realizarse cada cinco años. A población con alteraciones genéticas: ● En personas con antecedentes familiares (padres, hermanos, hijos) de poliposis adenomatosa familiar (PAF) clásica confirmada por un examen de genética se recomienda solicitar una colonoscopia anual a partir de los 12 a 15 años, hasta los 30 a 35 años de edad. Luego de esta edad, las colonoscopias se deben hacer cada cinco años. ● Si hay diagnóstico de poliposis adenomatosa familiar atenuada se recomienda solicitar una colonoscopia anual desde los 15 años de edad hasta la realización del tratamiento definitivo de la enfermedad. ● En la población con sospecha o antecedente familiar de cáncer de colon y recto no polipoide hereditario (CCNPH) se recomienda solicitar una colonoscopia cada dos años, desde los 20 a 25 años de edad, o cinco a diez años antes de la edad del caso más joven diagnosticado en la familia. ● A personas con antecedentes de enfermedad inflamatoria intestinal, se recomienda realizar una colonoscopia de acuerdo con su riesgo de desarrollar cáncer de colon y recto. Este riesgo se determina en la última colonoscopia completa que le hayan realizado.

¿CÓMO SE DIAGNOSTICA? Si la persona obtiene resultado positivo en prueba de tamización o presenta algunos de los síntomas anteriormente descritos, se debe realizar un examen físico e indagar sobre antecedentes médicos, personales y familiares. El diagnóstico del cáncer de colon y recto se realiza mediante la toma de una biopsia, analizada por patólogo.

Se recomienda usar para diagnóstico de cáncer de colon y recto: • Colonoscopia: se utiliza un tubo largo, delgado, flexible y con una luz para buscar pólipos o cáncer en el recto o en todo el colon . Son extirpados en su mayoría los pólipos o cánceres encontrados al examen, en el caso de los cánceres se evalúa la etapa o estadio en que este se encuentre, en dependencia de esto son extirpados. Si una lesión sospechosa de cáncer es detectada durante la colonoscopia, se tomará una biopsia para obtener una prueba histológica del diagnóstico, estará contraindicado en pacientes con trastornos de coagulación sanguínea). La colonoscopia también se utiliza como una prueba de seguimiento en personas que ya han sido tratadas de cáncer o como complemento en caso de haber detectado algo inusual en otro examen. • Sigmoidoscopia flexible: se introduce en el recto un tubo delgado, flexible e iluminado para examinar el recto y la parte baja del colon; permite identificar la presencia de alteraciones, como pólipos o masas. En caso de encontrar pólipos, se puede hacer extirpación inmediata, y en caso de encontrar una masa, será necesario tomar una biopsia para un estudio más detallado. • Colon por enema: en este examen se toman varias imágenes de rayos X del colon y el recto. Se coloca un enema para introducir bario al interior del colon, seguido de un enema que contiene aire. El bario y el aire forman un revestimiento alrededor del colon y el recto, lo que le permite ver sus contornos en una radiografía. • Colonografía por tomografía computarizada o colonoscopia virtual: este procedimiento consiste en la realización de una tomografía axial computarizada (TAC) del intestino grueso, con la que se obtienen imágenes en dos y tres dimensiones. Con un tubo flexible que se coloca en el recto se introduce aire suavemente en el colon; a veces se infla un balón de retención para ayudar a mantener el tubo en la posición correcta. El propósito del aire es distender el colon un poco para mejorar la visualización de pólipos y otras lesiones, que puedan ocultarse en cualquier doblez o pliegue del intestino. Si una lesión sospechosa de cáncer es detectada en la colonografía por TAC, se le realizará una colonoscopia con biopsia para confirmar el diagnóstico, a menos que esté contraindicado.

ESTADIFICACIÓN El cáncer de colon y recto se clasifica en las siguientes etapas o estadios (3): • Estadio 0: el cáncer se encuentra solo en el revestimiento más interno del colon o del recto. El cáncer de colon y recto en etapa 0 también se conoce como carcinoma in situ. • Estadio I: el tumor ha crecido dentro de la pared interior del colon o recto. El tumor no ha atravesado la pared al crecer. • Estadio II: el tumor se extiende con más profundidad dentro o a través de la pared del colon o recto. Es posible que haya invadido tejido cercano, pero las

células cancerosas no se han diseminado a los ganglios linfáticos. • Estadio III: el cáncer se ha diseminado a los ganglios linfáticos cercanos, pero no a otras partes del cuerpo. • Estadio IV: el cáncer se ha diseminado a otras partes del cuerpo, como al hígado o a los pulmones. • Cáncer recurrente: este es el cáncer que ha sido tratado y que ha regresado después de un periodo en el que no podía ser detectado. La enfermedad puede regresar al colon o al recto, o a otra parte del cuerpo (figura 2).

La biopsia que se toma durante la prueba diagnóstica ayuda a establecer en qué etapa se encuentra el cáncer; sin embargo, es posible que se requieran pruebas adicionales para determinarlo con mayor exactitud. Las pruebas adicionales a las que puede ser sometido si el cáncer se limita solamente al colon son: tomografía axial computarizada con contraste de tórax, abdomen y pelvis. Si el cáncer compromete el recto podrá ser necesaria la realización de resonancia magnética de pelvis y ultrasonografía endorrectal.

El cáncer de colon y recto se puede sospechar con alguno de los signos o síntomas descritos anteriormente o estar asintomático y ser un hallazgo accidental en exámenes de rutina en los paciente con riesgo moderado o alto (Poliposis adenomatosa familiar, Síndrome de Lynch, Síndrome de Peutz-Jeghers y la poliposis juvenil) (1, 4). Dentro de las pruebas diagnósticas disponibles para la identificación del cáncer colorrectal se encuentra la sangre oculta en heces la cual tiene una buena sensibilidad pero una baja especificidad, por lo que sí es positiva en pacientes con factores de riesgo se hace necesario realizar la colonoscopia, el cual es el método diagnóstico de elección (2, 5). La colonoscopia es generalmente considerada como el examen estándar de oro para la

detección de adenomas y cáncer colorrectal con un alto rendimiento diagnóstico y terapéutico (1, 4, 6). Con una sensibilidad del 90% para identificar los adenomas grandes y 75% para los adenomas pequeños (...