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Prof. Dr. Catharina Maulbecker-Armstrong GWI 1003 Gesundheitswirtschaft Übungsblatt 10

Ausgabe: Dienstag, 10. Dezember 2019 Übung: Dienstag, 17. Dezember 2019 Abgabe: Montag 16. Dezember 2019

Modul X: GKV/PKV Teil II

Fragen

Antworten

1)Europa nimmt zunehmend Einfluss auf das Deutsche Gesundheitssystem Welches sind die Europäischen Pendants zu den folgenden deutschen gesetzgeberischen Funktionen? Bundesregierung und Gesundheitsminister Bundestag Bundesrat (Vertretung der EU Länder)

2) Der Gesundheitsfonds (2018 ca 222 Mia. €) finanziert sich aus den folgenden Quellen? a b c d 3) Die Zahlung aus dem Gesundheitsfonds an die Krankenkassen werden als HMG

A Steuern B Minijobs C Rentenversicherung D Bundesagentur für Arbeit

HMG001: HIV/AIDS mit Dauermedikation - Zuschlag: 1.391,56857060737 €

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Zuschläge geleistet. Recherchieren Sie die monatlichen Zuschläge/Versicherten für die folgenden drei Indikationen: HMG001: HIV/AIDS mit Dauermedikation HMG130: Dialysestatus HMG019: Diabetes ohne Komplikationen Quelle: http://www.bundesversicherungsamt.de/risikostr ukturausgleich Liste im Moodle eingestellt

HMG130: Dialysestatus - Zuschlag: 3.699,571853744030 € HMG019: Diabetes ohne Komplikationen - Zuschlag: 33,416068552448 € Einerseits sind die Unterschiede in den Zuschlägen bereits eine Besserung. Andererseits würde ich sagen, dass besonders der Zuschlag für Diabetes ohne Komplikationen zu niedrig ist, da dies sich schnell verändern kann und dann zu einem Negativdeckungsbeitrag führen könnte

Diskutieren Sie die Unterschiede in den Zuschlägen und ob diese Ihrer Meinung nach den Leistungsbedarf decken, d.h. zu einem positiven Deckungsbeitrag für die Krankenkassen führen können? 4) Die 4 möglichen Elemente des Gesamtbeitragsbedarfs eines GKV Versicherten sind:  Basiszuschlag  AGG  EMG  HMG(s) Erläutern Sie diese

Basiszuschlag Basiszuschlag: - Krankheitsabgrenzung - schwerwiegender Verlauf - Chronisch - Kostenintensiv - Schwellenwert AGG  AGG: - 40 Alters-Geschlecht-Gruppen - 5-Jahres-Abstände, Neugeborene separat - getrennt nach Geschlecht - eigene Gruppen für Versicherte mit im Vorjahr über 183 Tagen im Ausland EMG  EMG: - 6 Erwerbsverminderungsgruppen - differenziert nach Alter und Geschlecht - Bezug einer EMR-Rente im Vorjahr für mehr als 183 Tage HMG(s)  HMG(s): - 204 hierarchisierte MorbiditätsGruppen - Zuordnung nach Diagnose, ggf validiert nach Arzneimitteln - Verteilung in 26 Hierarchien KEG  KEG - 7 Kostenerstattungsgruppen

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- differenziert nach Alter und Geschlecht - Kostenerstattung im Vorjahr für mehr als 183 Tage gewählt

5) Welchen Effekt auf den Deckungsbeitrag hatte die Einführung des morbi RSA (2009) für eine Krankenkasse mit vielen sehr kranken Versicherten (AOK) versus einer Krankenkasse mit einer jüngeren gesunden Versichertenpopulation

Dies bedeutet, dass die AOK mit vielen kranken Versicherten am meisten Geld aus den Fonds erhält & somit einen positiven Deckungsbeitrag aufweist, der unter Umständen viel besser ist als bei den KK mit gesunden Versicherten. Dies ist aber meiner Meinung nach auch richtig.

6) Erläutern Sie den Unterschied in der Abrechnung stationärer und ambulanter Leistungen in der GKV und der PKV: Nutzen Sie die Begriffe DRG, Deckelung, GOÄ/GOZ und EBM

Abrechnung ambulant: GKV: Ambulante Arzt- bzw. Zahnarztleistungen, Belegärzte am Krankenhaus, Psychotherapeuten: Abrechnung nach Einheitlichem Bewertungsmaßstab (EBM) bzw. für zahnärztl. Leistung (BEMA) -EBM Nummern decken häufig Leistungskomplexe -Abrechnung erfolgt mittelbar unter Beteiligung der kassenärztl. Vereinigungen -Absenkung der Arzt-Vergütung bei Überschreitung des Quartalbudgets PKV: Ambulante Arzt- bzw. Zahnarztleistungen, Belegärzte am Krankenhaus, Psychotherapeuten: Abrechnung nach Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) bzw. Zahnärzte (GOZ) PKV:

Ambulante Arzt-bzw. Zahnarztleis tungen, Ärzte am Krankenhaus 3

, Psychothera peuten: Abrechnung nach Gebührenord nung für Ärzte (GOÄ) bzw. Zahnärzte (GOZ) ▪GOÄ/GOZ sind Einzelleistungsvergütungen, grundsätzlich in Häufigkeit unbeschränkt grundsätzlich in Häufigkeit unbeschränkt ▪Die GOÄ/GOZ enthält zu jeder Gebührennummer den Einfachsatz in Euro; die Höhe der abgerechneten Gebühr ist i.d.R. das 1-bis 3,5fache des Einfachsatzes mit Faktor entsprechend Schwierigkeit und Zeitaufwand

nummer den Einfachsatz in Euro; die Höhe der 4

abgerechnet en Gebühr ist i.d.R. das 1-bis 3,5-fache des Einfachsatze s mit Faktor entsprechen d Schwierigkei t und Zeitaufwand -Abhängig vom versicherten Tarif gelten ggf. max. erstattungsfähige Gebührenfaktoren oder Erstattung erfolgt unbeschränkt Abrechnung stationär: GKV: Stationäre Krankenhausaufenthalte: Abrechnung nach diagnosebezogenen Fallgruppen (DRG) bzw. pauschalierenden Entgelten für die Psychiatrie und Psychosomatik (PEPP) -der ärztl. Aufwand ist in der Kalkulation der DRG/PEPP enthalten und wird nicht gesondert abgerechnet PKV:

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Stationäre Krankenhausaufenthalte: Abrechnung der Allgemeinen Krankenhausleistungen nach DRG bzw. PEPP zzgl. -nichtärztl. Wahlleistung: Unterbringung im 1oder 2-Bettzimmer, Preis basiert auf Basispreis Zimmerart & Komfortzuschläge -ärztl. Wahlleistung: Behandlung durch leitende Ärzte „Chefarztbehandlung“, Abrechnung nach GOÄ/GOZ abzgl. 25% wegen Überschneidung mit Allg. Krh.-Leistung

max. erstattungsf ähige Gebührenfak toren oder Erstattung erfolgt unbeschränk t Ambulante Arzt-bzw. Zahnarztleis tungen, 6

Belegärzte am Krankenhaus , Psychothera peuten: Abrechnung nach Einheitliche m Bewertungs maß-stab (EBM)1 bzw. für zahnärztlich e Leist. (BEMA)1 komplex 7

7) Was ist der Unterschied zwischen Kollektiv- und Selektivverträgen in der GKV?

Kollektivverträge (MUSS!) - einheitliche und gemeinsame Verträge aller Kassen(verbände) - verpflichtend - (z. B. Gesamtvertrag mit Kassenärztlicher Vereinigung / Budgetverträge mit zugelassenen Krankenhäusern) Selektivverträge (KANN!) - individuelle Verträge einzelner Krankenkassen - gesetzlich ermöglicht - (z. B. Integrierte Versorgungsverträge, Rabattverträge mit Arzneimittelherstellern)

Die folgenden Übungsfragen können erst nach der kommenden Lehrveranstaltung beantwortet werden 8) a) Erläutern Sie den Begriff Wahltarife und nennen Sie je 2 Beispiele für einen Wahltarif im Pflichttarifsbereich nach § 53 SGBV und einen freiwilligen Wahltarif. 12b) Welche Kündigungsfrist besteht bei Wahltarifen? 12c) Recherchieren Sie einen Wahltarif Ihrer Versicherung und beziffern Sie die Prämienersparnis. Diskutieren die Vor-und Nachteile von Wahltarifen 9) Was sind Satzungsleistungen im Vergleich zu Regelleistungen in der GKV? Nennen Sie zwei Beispiele für Satzungsleistungen Ihrer KK.

Eventuell erst nach Modul XI beantwortbar: Fragen 10 - 14 10) a) Was erlaubt die gesetzliche Regelung zur Integrierten/besonderen Versorgung den Kostenträgern gemäß § 140 SGB V? b) Nennen Sie 2 Beispiele und erläutern

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Sie diese 11) Erläutern Sie je 2 Vor- und Nachteile von HZV Angeboten 12) Was bedeutet ambulant vor stationär? 13) Nennen Sie 2 typische DMP Programme. Warum kann ein DMP für Patienten mit Ko-Morbiditäten von Vorteil sein? Zur Diskussion in der Übung 14) MVZ a) Erklären Sie den Unterschied zwischen einem Chroniker- und einem Breitenversorgungs-MVZ b) Welche Träger gibt es für MVZs? c) Wie sind kommunale MVZs organisiert?

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