Historia Clínica 6 PDF

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Historia Clínica sobre colelitiasis ...

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FICHA DE IDENTIFICACIÓN Nombre: xxxxxxxxxxxxx Edad: 22 años Sexo: Femenino Lugar de origen: xxxxxxxxxxxxxxx Lugar de residencia: xxxxxxxxxxxxxxx Escolaridad: Preparatoria Ocupación: Mesera Estado civil: casada Grupo étnico: mexicana Religión: Ninguna Tipo de interrogatorio: Directo Tipo de sangre: paciente desconoce su tipo de sangre Cama: 240 Piso: 2 ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES Madre viva de 50 años, padece insuficiencia venosa. Padre vivo de 52 años que padece vitíligo. Dos hermanos de 30 y 28 años aparentemente sanos. Abuela materna viva de 70 años viva y aparentemente sana. Abuelo materno vivo de 80 años, padece diabetes desde hace 4 años. Abuela paterna, finada a los 70 años a causa de complicaciones de la diabetes. Abuelo paterno, finado a los 75 años desconoce la causa. Niega antecedentes dentro de su entorno familiar que se relacionen con enfermedades cerebro vasculares, cáncer, endocrinológicas, neurológicas o problemas cromosómicos ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS Vive en casa rentada en compañía de 3 personas, su casa está construida a base de bloque, techo de losa, piso de cemento; tiene 3 habitaciones, 4 ventanas, sala comedor, cocina, un baño y cuenta con todos los servicios básicos (agua, luz, drenaje, gas). Zoonosis: negativa Higiene personal: referente a su higiene personal indica que se baña una vez al día con muda de ropa cada vez que se baña, lavado de manos cada vez que va a comer y después de ir al baño. Aseo bucal dos veces al día. Pasatiempos: no tienen ningún pasatiempo. Deportes: no realiza ningún deporte. Inmunizaciones: cuenta con el esquema de vacunación completo para su edad. Alimentación: Come dos veces al día; su alimentación es a base de azucares 7/7, cereales 7/7, carne 5/7 y lácteos 7/7. Ingiere regularmente un litro de agua al día. Tabaquismo, alcoholismo y toxicomanías negados.

Antecedentes personales patológicos Sarampión durante la infancia. Niega enfermedades crónicas además de gastritis diagnosticada un año atrás. Refiere una hospitalización previa, a razón de un parto. Niega enfermedades de transmisión sexual, niega alergias e incapacidades previas a la hospitalización actual. Niega enfermedades exantémicas, convulsivas, traumatismos, trasplantes, accidentes, trasfusiones sanguíneas y neuropatías. ANTECEDENTES ANDROGÉNICOS ANTECEDENTES GINECOBSTRETICOS Menarca 12 años Fecha de última menstruación desconoce Duración de la menstruación 5 días Cantidad, toallas utilizadas por día 3 Sangrado normal con presencia de dolor. Inicio de la vida sexual 15 años Número de parejas sexuales 2 Métodos anticonceptivos: anticonceptivos orales y condón Enfermedades de transmisión: Niega enfermedades de transmisión sexual Información de embarazos previos Gestas 1 Partos 1 Cesáreas 0 Abortos 0 Fecha de último Papanicolaou: Hace dos años, paciente refiere resultados normales Fecha de última mamografía: No se ha realizado mastografía PADECIMIENTO ACTUAL Femenino de 21 años, acude a urgencias por presentar dolor tipo cólico de una semana de evolución, localizado en hipocondrio derecho, con irradiación en hemicinturón derecho y a omoplato, con intensidad 10/10 atenuado con presión firme y agravado con la ingesta de alimentos colecistoquineticos y el ayuno prolongado. Acompañado únicamente de reflujo con frecuencia de 10 veces al dia, agravados con la ingesta de alimentos y nauseas. Impresión diagnostica: colelitiasis 4.- INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS 4.- INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS Sistema nervioso Sistema sensorial

Ojos: nistagmos, amblipía, amaurosis, escotoma, diplopía, fosfenos, epifora, fotofobia negativos Nariz: rinorrea, epistaxis, anosmia, hiposmia, hiperosmia, cacosmia, mixorrea negativos Oídos: hipoacusia, acusia, anacusia, otorrea, otorragia, otalgia, vértigo, tinnitus negativos Boca: disgeusia, hipogeusia, hipergeusia, cacogeusia negativos Piel: anestesia, hipoestesia, hiperestesia, parestesia, parálisis, paresia negativos Sistema endocrino Aparato respiratorio Aparato cardiovascular Aparato digestivo Aparato urinario Aparato genital Sistema osteomuscular Sistema hematológico

5.- EXPLORACIÓN FÍSICA Frecuencia cardíaca: 80 latidos por minuto Frecuencia respiratoria: 18 respiraciones por minuto Pulso: 68 pulsaciones por minuto Presión arterial: 100/70 mmHg Temperatura: 36.6 ºC Saturación de oxígeno: Glucosa: Peso: Talla: Índice de masa corporal: HABITUS EXTERIOR Paciente femenina en buen estado general, de edad aparente a la cronológica, orientada en sus tres esferas, de biotipo mesomórfico sin compromiso de integridad, adecuada en simetría, proporción y relación. Marcha no valorada por posición en decúbito, fascie no característica. Sin presencia de movimientos anormales. Consciente y sin presencia de olores característicos, vestimenta hospitalaria, higiene adecuada. Cooperadora. EXAMEN FISICO SEGMENTARIO Cabeza: Normocefálica, sin tumoraciones, endostosis ni exostosis, sin lesiones, cicatrices, melanomas, pediculosis, ni tiña. Abundante cabello negro, liso, de consistencia gruesa, firme, con límites de implantación normales. Frente pequeña, sin lesiones vesículo-costrosas. Cejas simétricas, con escasa cantidad de vello, sin lesiones ni alteraciones. Parpados sin afecciones localizadas, edema palpebral, hematomas y/o lesiones negativas, ectropión negativo, sin orzuelos ni chalaciones. Pestañas con escaso vello, orientación adecuada, sin distiquiasis. Globos oculares simétricos, íntegros, con eje posicional pupilar adecuado, sin exoftalmos ni endoftalmos, sin pterigeon ni pinguécula. Iris de coloración café oscuro, sin leucoma ni cataratas. Pupilas isocóricas, responde adecuadamente al reflejo pupilar y de acomodación, discoria negativa, midesopsia negativa. Fondo de ojo, agudeza visual no valorados, a causa de falta de material. Cuello: Torax: Abdomen/ Espalda: Extremidades superiores: Extremidades inferiores: Genitales: Piel:

EXAMEN NEUROLÓGICO Nivel de conciencia Lenguaje: Memoria: Funciones cognitivas superiores: Estructura del pensamiento y de las percepciones: Estado anímico y personalidad: Nervios craneales: Sistema motor: Sistema sensorial: Signos de irrigación meníngea:

METODOS COMPLEMENTARIOS Cultivos Biometría hemática Química sanguínea PFH ECG EKG ESTUDIOS DE GABINETE Rayos X Ultrasonido TAC RM...