Historia Clinica DE Ortodoncia imprimir maria PDF

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HISTORIA CLÍNICA DE ORTODONCIA Datos generales Nombre: _______________________________________ Fecha: _____________________ Edad: _______________Fecha de nacimiento: ____________Lugar de Nacimiento:______________ Sexo: ________________ Estado civil:_______________ Dirección: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _Ciudad: ___________________ Grado Escolar:_________________________ Teléfono(s): ____________________ Celular _____________________ Trabajo _________________ Nombre del padre o tutor: _____________________________________________________________ Ocupación: _____________________________ Motivo de consulta (referido por el paciente): _____________________________________________

Antecedentes familiares Antecedentes de tratamiento de Ortodoncia: SI NO

Fijo Removible Tiempo de Tratamiento:

Herencia: Padre: ____ Madre:______ Otros:________ Enfermedades: ______________________________________________________________________ Antecedentes médicos Presión arterial habirual: Estado de salud general: ______________________ Peso: _____ . Talla: _______ Traumatismos/Fracturas Complejo Craneofacial: ________ Cirugías_______ Amígdalas: _______ Adenoides:_____ Otras:_________ Alergias: Si No Cronología eruptiva: Normal:____ Retardada:______ Acelerada:_____ Hábitos bucales Anterior Actual Anterior Actual Succión digital _______ _______ Onicofagia _______ _____ Biberón _______ _______ Queilofagia _______ _____ Empuje Lingual _______ _______ Bruxismo _______ _____ Resp. Bucal _______ ______ Otros _______ ______ Chupón _______ _______ Observaciones: _____________________________________________________________________ Examen físico Función deglutoria: Interposición SI____ NO __ Función respiratoria: Respiración bucal SI____ NO___ Fonación afectada: SI ____ NO ___ Función masticatoria: Unilateral:_____ Bilateral: ________ ATM Normal:______ Alterada: __________ Análisis Facial Cráneo: Normocefalico Cara: Mesoprosopo De frente Biotipo facial __________________ Asimetría facial _________ Proporción de tercios___________

Tipo de Perfil __________________ Labios Cierre labial competente SI____ NO_____ Labio superior corto: _______ Proquelia superior_______ Cicatriz __________ Inferior evertido: __________ Proquelia inferior:_______ Biproquelia:______ Tamaño de la nariz Proporcionada: ____ Pequeño:___ Grande:____ Ángulo naso labial Recto:____ Agudo:_____ Obtuso:___ Sonrisa gingival: SI______ NO____ Arco de cupido: Simétrico Estética afectada: _____________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________ Análisis intrabucal Tejidos blandos Color y textura gingival:____ Describir:______________________________________________ Higiene Bucal: Excelente______ Buena _____ Regular______ Mala______ Inflamada:___________ Retracción gingival:_____ Otras:_________________________________________________________ Bolsas periodontales SI____ NO___ Dientes:________________________________________ Mucosa vestibular:_____ Describir:___________________________________________________ Lengua:_____ Describir:__________________________________________________________ Amígdalas: _____ Describir:________________________________________________________ Insercion de frenillo central Superior bajo:_____ Inferior bajo:_____ Latereles________________ Paladar blando: _____ Describir:_____________________________________________________ Piso de la boca: _______________ Observaciones: _______________________________________________________________________ Análisis dentario Tipo de dentición: Temporal________ Mixta________ Permanente______ Caries _______________________________________________________________________________________ Restauraciones____________________________ Extracción indicada___________ Ausente__________ Supernumerario______ Forma atípica_____ Hipoplasia del esmalte________ Transposición __________

Arcadas en oclusión: Overjet__________ Mordida cruzada anterior ___________ Mordida cruzada posterior __________ Overbite ________ Mordida abierta anterior ____________mm. Relación canina derecha ____________ Relación canina izquierda ____________ Relación molar derecha ____________ Relación molar Izquierda ____________ Curva de Spee _______mm Aumentada__________ Disminuida ___________ Guía canina derecha ______________ izquierda ______________ Protusiva _______________ Transversal Desviación de línea 1/2 superior dental: ______ hacía_____________ de la esquelética. Inferior_____

Análisis de los modelos Forma del arco Superior: _________________________ Inferior: __________________________________ Simetría: Superior: _________________________ Inferior: __________________________________ Rotaciones: ________________ Gresiones: ______________ Versiones: __________________ Paladar: Profundo ______ Plano _______ Proporcional _______ SLPH ______________ MEDICIONES DE MODELOS 6

5

4

Índice Incisivo

3

2

1

1

2

3

4

5

6

Jenkins-Moyers 55-65 (30 mm)______ mm

Superior___________mm. (28-32 mm) Inferior ___________mm (21-23 mm)

Bogue:

Mayoral: 14-24 (35 mm) ______mm 15-25 (41 mm) ______mm E N

16-26 (47 mm) ______ mm...