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HISTORICIDAD DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD Desde las Vivencias Julio Monsalvo

Valorando el encontrarNOS Muy feliz de compartir este Encuentro. Más que Congreso es un espacio de encuentro. Cuando verdaderamente se produce el encontrarNOS es cuando nos miramos a los ojos y sentimos que compartimos un instante hermanados en el sueño de estar unidos en un mismo serestarhacer en esta Patria Grande que hoy más que nuca la sentimos Abya Yala, Tierra en Plena Madurez. Digo Abya Yala, pues me sumo, con respeto, a la propuesta de los pueblos que siempre estuvieron aquí: llamar a este Continente con el nombre que le dio el Pueblo Kuna, Abya Yala, Tierra en Plena Madurez y no someternos a la denominación impuesta por el invasor hace más de cinco siglos. Es así como en esta bella Tacita de Plata, en la bella Jujuy, hoy nos sentimos abrazados por el Xibi Xibi y el Grande. Xibi Xibi y Grande, estos dos ríos que traen las telúricas energías de los Andes, con ancestrales sabidurías que nos dan esperanzas en un mundo mejor. De los Andes recibimos esas lecciones de Armonía, la Armonía con la que el ser humano andino vive consubstanciado con su paisaje. Armonía que se genera cuando se concibe a la Naturaleza no como un objeto a dominar sino como un sujeto con quien dialogar. Más aun. el ser andino vive sintiendo que pertenece al Paisaje, a la Pachamama, a la Tierra.

El valor de la Historicidad Agradezco feliz a la Vida este regalo de disfrutar este Encuentro convocado bajo el lema “Atención Primaria de Salud, una responsabilidad de todos” Muy de acuerdo con este lema. Es por ello que estoy aquí. Y por este lema quiero compartir algunas reflexiones. Cuando decimos “Atención Primaria” se generan diversas imágenes mentales. Imágenes de programas, de estrategias, de primer nivel, de trabajo de campo, de actividades de prevención y el listado no se agota. Para ser verdaderamente responsables de algo tenemos que conocerlo con toda claridad Para ello tenemos que acudir a la historicidad. Tengo el convencimiento que la historicidad es una variable que debería ser incorporada no sólo al análisis científico sino también a la cotidianeidad. Por ejemplo, ¿Cómo podría desempeñarme como trabajador de la salud o de la educación, si llego a la Comunidad Pilagá de La Bomba, allá, en el Oeste Formoseño, ignorando que hace casi 61 años, en octubre de 1947, esos algarrobos nativos que contemplo fueron testigos de la muerte de centenares de miembros de esa comunidad, de todas las edades, que fueron ametrallados colectivamente?

Abordo la historicidad por este convencimiento de que acudir a ella es como emprender un vuelo. Un vuelo a una altura suficiente que nos permita conocer no sólo el desarrollo de los sucesos sino también en qué contexto se produjeron Así de esta manera comprender lo que se está vivenciando en este instante. Un vuelo a la altura justa de manera tal que haga posible que estemos conectados con el momento actual y al mismo tiempo podamos tener la visión de una imagen horizonte que, como la Utopía, nos dé energías para caminar generando propuestas. Por otra parte me considero una “historia viviente” del desarrollo del concepto de Atención Primaria, lo cual me genera una entusiasta sensación de responsabilidad ética para compartir mis sentipensares desde mis propias vivencias. Atención Primaria es un concepto que vino para quedarse en el mundo de la Salud Pública. Atención Primaria es como las olas del mar. Se descargan en la playa o sobre las rocas de los acantilados, se retiran y pareciera que todo queda igual. No es así, pues sobre la playa quedan moluscos, algas e imperceptibles huellas de hilos de agua que van buscando microcauces subterráneos y en los acantilados se van moldeando golpe tras golpe las más variadas esculturas. Para quien se impregna y vivencia la Atención Primaria, la misma deja de ser la intelección de un concepto y pasa a constituirse en un sentimiento. Entonces los invito a volar, volar para comprender y a volar para proponer.

I – VUELO PARA COMPRENDER

Orígenes del Concepto de Atención Primaria El 7 de abril de 1948 se funda la Organización Mundial de la Salud (OMS), como organismo dependiente de la Organización de las Naciones Unidas (ONU) Por ello cada 7 de Abril celebramos el “Día Mundial de la Salud” En 1973, la Asamblea de la OMS elige al Dr Halfdan Mahler como su tercer Director General. Seguramente Mahler ha de pasar a la historia como un Gran Estadista de la Salud Pública Mundial por ser quien introdujo la dimensión política en las estrategias del cuidado de la salud a nivel planetario. En las Asambleas de la OMS de los años 1975 y 1976, el mismo Mahler propone una “asistencia sanitaria completa y eficaz” para toda la población del mundo. Para avanzar en esta propuesta, se decide convocar a una Conferencia Internacional para “intercambiar ideas y experiencias” acerca del desarrollo de la Atención Primaria de Salud. Aquí cabe la reflexión que el término “atención”, en la versión original, está referido al “cuidado” de la salud. La palabra “atención” lleva a pensar en asistencia de enfermedades. Por otra parte la palabra “primaria” no se refiere a lo primitivo o a lo simple, sino a lo “primordial”, a lo esencial. Por lo tanto “Atención Primaria” se refiere al “Cuidado Primordial de Salud”

Durante los años 1977 y 1978 se llevan a cabo una serie de reuniones regionales e internacionales de Atención Primaria de Salud. Haffdan Mahler, Director General de la OMS y Henry R. Labouisse, Director Ejecutivo de la UNICEF, elaboran un Informe conjunto que se titula precisamente “Atención Primaria de Salud”. El mismo se presenta estructurado en cuatro capítulos: Generalidades, Atención Primaria de Salud y el Desarrollo, Aspectos Operativos y Estrategias Nacionales y Ayuda Internacional. Este Informe juntamente con los informes preparados por los Directores de las seis regiones de la OMS, son los documentos oficiales a discutir en la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud. Esta Conferencia se desarrolla del 6 al 12 de septiembre de 1978, en la ciudad de Alma Ata, capital de la República de Kazakstán, en ese entonces integrando la hoy desaparecida Unión Soviética. En estos documentos se detallan los problemas más graves a resolver a nivel mundial. Los mismos giran en torno a la desigualdad, al desamparo de atención sanitaria a las cuatro quintas partes de la población del mundo, al descontento de los que acceden a los servicios y a la dudosa eficacia de la tecnología médica por la imposición de una industria “que facilita a la sociedad bienes de consumo de carácter médico” La Conferencia finaliza con la firma del Documento conocido como “La Declaración de Alma Ata”, por parte de los gobiernos de 134 países y representes de 67 organizaciones de las Naciones Unidas, organismos especializados y organizaciones no gubernamentales con relaciones oficiales con la OMS y el UNICEF Es para analizar e interpretar lo que se incluye en esta Declaración del Informe de los Directores de la OMS y de la UNICEF como así también lo que se omite y lo que se agrega. En esta Declaración de un par de páginas con 10 párrafos, se propone como meta que todos los pueblos del mundo a fines de ese siglo XX, el año 2000, gocen de una “salud que les permita llevar una vida social y económicamente productiva”. De allí el eslogan que muchos recordarán “Salud para todos en el 2000” Tanto el Informe como la Declaración expresan que la Atención Primaria es la clave para alcanzar este objetivo social. En mi visión esta clave es una Estrategia con componentes esenciales bien identificados en la Declaración. Ellos son justicia social, participación popular en planificación y ejecución del cuidado de la salud, universalidad en accesibilidad y cobertura de los servicios, intersectorialidad y solidaridad nacional e internacional. Cabe la reflexión que todo suceso histórico, como lo ha sido esa Conferencia, es emergente de miríadas de sentipensares surgidos por diversos actores en multifacéticos escenarios en el mundo. Surge la gigantesca figura del Dr. Ramón Carrillo, nuestro primer Ministro de Salud Pública de la Nación durante los años 1946 a 1954.

Nuestro compañero formoseño Alberto Zorrilla realizó en 2006, un trabajo de investigación bibliográfica en homenaje a los 100 años del nacimiento de Carrillo. El mismo compara cada párrafo de la Declaración de Alma Ata con frases de Carrillo halladas en sus libros, escritos durante los años 40 y 50, y que el investigador considera que es su correlato. Me permito compartir con ustedes uno de ellos. Dice el párrafo III de la Declaración: El desarrollo económico y social, basado en un Nuevo Orden Económico Internacional, es de importancia fundamental para lograr el grado máximo de salud para todos y para reducir el foso que separa, en el plano de la salud, a los países en desarrollo de los países desarrollados. La promoción y protección de la salud del pueblo es indispensable para un desarrollo económico y social sostenido y contribuye a mejorar la calidad de la vida y alcanzar la paz mundial.

Expresa Carrillo: ¿De qué le sirve a la medicina resolver científicamente los problemas de un individuo enfermo, si simultáneamente se producen centenares de casos similares de enfermos por falta de alimentos, por viviendas antihigiénicas, o porque ganan salarios insuficientes que no les permiten subvenir debidamente a sus necesidades? ¿De que nos sirve que se acumulen riquezas en los bancos, en pocas manos, si los niños de los pueblos del interior del país andan desnudos por insuficiencia adquisitiva de los padres…? Añade Zorrilla: “Esto se puede extrapolar al orden internacional, tal como lo vemos hoy” Es también justo recordar a Carlos Alvarado, quien en esta hermosa Provincia de Jujuy, ya en la década del 60, diseñó y llevó adelante el trabajo en comunidades con agentes sanitarios. Modalidad de extensión de cobertura, precursora de lo que se propone en el Informe OMS/UNICEF en “Aspectos Operativos”

Desarrollo de Atención Primaria en sucesivas décadas Dando un repaso a los ocho contenidos mínimos a los cuales todos los habitantes del planeta deberían acceder, entre ellos suministro de alimentos y nutrición apropiada, abastecimiento adecuado de agua potable y suministro de medicamentos esenciales, nos damos cuenta que todo quedó en una expresión de deseos. Trataremos de ver qué fue ocurriendo con el concepto de Atención Primaria con algunos sucesivos vivenciales pincelazos que nos muestren dinámicamente algunos retratos en cada década. Las premisas de esta Declaración es lo que se conoce hoy como “Atención Primaria de Salud comprensiva e integral”, como la define los artículos 80º y 81º de la Constitución de la Provincia de Formosa, la única de todas las jurisdicciones del país que expresa taxativamente que el Estado la asume como Estrategia.

También se la conoce como “universal e incluyente” como la define en la Declaración para la Salud de los Pueblos, carta fundacional del Movimiento Mundial de Salud de los Pueblos, en Savar, Bangladesh, precisamente en el año 2000 ¿Por qué ha tenido que añadirse el aditamento de comprensiva, integral, universal, incluyente a Atención Primaria para referirnos a este documento liminar? En este vuelo desde mis vivencias por la historicidad, trataremos de hallar algunas respuestas.

Los ‘70 En los años 70 nuestros países estaban sometidos por las dictaduras militares con la complicidad civil del verdadero poder de estos tiempos que es el poder llamado económico, el cual es en realidad, el poder monetario. Todos sabemos del terrorismo de Estado en nuestro país. En 1976 había llegado al Oeste Chaqueño en lo que podría llamar una opción por un “exilio interno”, tras militancia gremial y política. Mi trabajo allí era predominantemente con personas y comunidades del Pueblo Originario Toba Qom. Una vez más siento que debo expresar públicamente mi gratitud a ese Pueblo por haberme iniciado en la cosmovisión de otras culturas con valores respetuosos de la Vida. Por los medios que estaban a mi alcance, intentaba seguir la evolución de los compromisos de Alma Ata. Me entero que al regreso de la delegación de nuestro país, lo más visible fue la decisión de cambiar el nombre al Programa Nacional de Salud Rural por el de Programa Nacional de Atención Primaria de Salud. Esto explica que para muchos, aun hoy, Atención Primaria está acotada al trabajo de las y los Agentes Sanitarios rurales, por quienes siento un profundo respeto y un gran cariño, en especial por haber compartido con ellas y con ellos capacitaciones, rondas, evaluaciones en mis andares por ese enorme Departamento Gral. Güemes del Chaco Occidental. El trabajo de Agentes Sanitarios es integrante importante de la Atención Primaria junto a otros protagonistas. Por otra parte como gremialista venía muy entusiasmado con el Plan de Salud de la Provincia del Neuquén iniciado por decisión del Gobernador Don Felipe Sapag con la conducción de Elsa Moreno y Néstor Perrone en 1970. Un artículo de Elsa, publicado en el Nº 5 del año 1977 de Archivos Argentinos de Pediatría evaluando los primeros cinco años del Plan, fue para mí inspirador para mi trabajo chaqueño. Más adelante veo que su esquema operativo es muy similar al propuesto en el Informe OMS/UNICEF Los sentipensares que intangiblemente se expanden, se comunican, muchas veces sin enterarnos, y emergen en hitos que son referentes en la historia de la humanidad. Y esto nos infunde esperanzas ya que nos muestra la trascendencia del serestarhacer.

Los ‘80 La Declaración de Alma Ata soñaba con un Nuevo Orden Económico Internacional solidario en un mundo de paz y de desarme. Los “amos del mundo” tenían decidido algo muy diferente. Los “amos” son quienes integran ese “gobierno mundial de facto” que nadie eligió, pero que toma decisiones que afectan a millones de personas. Un ejemplo es el Foro Económico Mundial que desde 1971 se reúne en Davos todos los años a fines del mes de enero. Procurando mayores ganancias se imponen préstamos a los países del llamado Tercer Mundo. Al no poder pagar estos países la totalidad de cada cuota ya que los intereses son lisa y llanamente usureros, se genera una deuda cada vez más voluminosa En este contexto toman auge programas sanitarios con objetivos selectivos. Es muy conocido el Programa GOBI por la siglas en el idioma inglés que se refiere a control de crecimiento y desarrollo, terapia oral para las diarreas, lactancia materna y vacunaciones, con el propósito de disminuir el indicador mortalidad infantil. Subrayo que procura “modificar un indicador” sin que exista la voluntad política de llevar adelante una estrategia de promoción de la salud de la población. Se trata sólo de actividades acotadas en el marco de Programas que se conocen como “Atención Primaria de Salud Selectiva” En muchas oportunidades se ha hecho visible la financiación de estos programas por organismos como el Banco Mundial, aumentando la deuda externa, con la clara finalidad de procurar “acallar protestas sociales”. A la Atención Primaria de Salud Selectiva la he llamado desde sus inicios “el Brazo Sanitario del Neoliberalismo”. Algunos la llaman “parche” Es derecho de todo ser humano tener vestuario y vivienda digna y no emparchada. Y a veces es lo único que en un contexto determinado se puede hacer. En varias oportunidades quien les habla ha participado e incluso coordinado alguna vez un Programa con estas características. Lo importante es tener conciencia de ello porque aun cuando existan fuertes condicionantes, nada es monolítico y está la aventura de descubrir hiatos por donde se hace posible la concreción de saludables experiencias.. Las más de las veces estas experiencias se logran en espacios microfísicos que son semillas que en algún momento de la Historia germinan en políticas públicas superadoras. La Vida siempre se abre paso. Esto es ampliar el espacio de lo posible Lo cierto es que ya en esa década, a nivel mundial, se comienzan a distinguir dos grandes acepciones de Atención Primaria:

1) Atención Primaria de Salud Comprensiva, Integral, Universal, Incluyente, referida a las premisas de la Declaración de Alma Ata, una estrategia para políticas públicas. 2)

Atención Primaria de Salud Selectiva, acotada a programas con objetivos determinados.

Luego se va agregando la idea de asimilar Atención Primaria al “primer nivel de atención” que de alguna manera es lo que parece predominar en la actualidad en nuestro medio. Para muchos otros quedó el concepto de lo primitivo, atención en áreas de pobreza y para algunos otros, sin mucho análisis reducida a acciones de terreno de prevención o de la llamada educación para la salud. Sin embargo siempre existió, diríamos subterráneamente, el espíritu de Alma Ata de Justicia Social y de Participación Popular que prendió en multitud de compañeras y compañeros de forma tal que nunca arriaron esas banderas Ya sea en esos espacios que llamamos microfísicos, en pequeñas comunidades o grupos, en alguna cátedra universitaria, en algún estamento de la conducción sanitaria en algún Ministerio o Secretaría, siempre hubo personas que, individualmente o agrupadas en organizaciones formales o no, tenazmente llevaron adelante acciones teniendo como impulso las premisas de la Atención Primaria Comprensiva y Universal. Esto fue lo que hizo posible la resistencia en los años 90.

Los’ 90 Los años 90 se inician con la soberbia imperial de los Estados Unidos de América, única superpotencia. EEUU se siente dueño y gendarme del mundo, impone sanciones económicas, atropella soberanías, despliega su poderosa fuerza militar patrullando los mares y los cielos e invade países con el absurdo argumento de que se trata de “guerras preventivas”. Es el “fin de la historia”, decía un analista, convencido de que la humanidad había llegado al punto culminante de su evolución. La década del 90 es el auge del neoliberalismo. No sólo se imponen las leyes de mercado sino que se las endiosa. En el campo de la atención de los problemas de salud se cosifica a las personas como “clientes”. En esos años me contaban que en un congreso de empresas prepagas fue ovacionado un dirigente que se expresó de la siguiente manera: “Derecho a la salud, ¿quién lo dijo? La salud es un servicio que debe ser pagado como cualquier otro” Sea cierta o no la anécdota, ejemplifica el sentir que aun se extiende en estos días. En esta década, el neoliberalismo ha llevado al máximo su despiadada crueldad con la explotación y la exclusión, no sólo de seres humanos, sino de toda forma de vida. Desaparecen justas leyes de protección a las trabajadoras y a los trabajadores conquistadas tras largas luchas de movimientos sociales y políticos desde el advenimiento de la Revolución Industrial en 1850. El fantasma de la desocupación ronda en todo el mundo.

Se comienza a constatar, por primer vez en la historia de la humanidad, la desaparición de otras especies vivas. Es lo que se comenzó a llamar la “pérdida de la biodiversidad” Durante los 90, los efectos del modelo neoliberal se hacen tan patentes que lo desnudan mostrando las “tres ex” de su verdadera esencia El neoliberalismo es el paradigma de la explotación, de la exclusión y de la extinción. Sin embargo los 90 fue también la década en donde emergieron protestas y propuestas. El 1º de enero de 1994, el mismo día de la firma del Tratado de Libre Comercio entre México, Estados Unidos y Canadá, fuimos impactados con las noticias de la irrupción del Ejército Zapatista de Liberación Nacional (EZLN) A poco tiempo nos enteramos de una filosofía diferente. No tomar el poder, sino algo un poquito más difícil, cambiar el mundo. Del 27 de julio al 3 de agosto de 1996 se realiza en Chiapas, a iniciativa del EZLN, el 1er. Encuentro Intercontinental por la Humanidad y contra el Neoliberalismo. Un 2do. Encuentro similar se realizará en el 97 en Barcelona y un 3er. Encuentro en el 99 en Belén, Brasil. En esa década surgen diversos movimientos. En 1997 la coalición “Jubileo 2000” reclama la cancelación de las deudas externas de los países aun conocidos como “Tercer Mundo” En 1998 un grupo de ciudadanos franceses fundan ATTAC, Asociación por una Tasa Tobin de Ayuda a los Ciudadanos, que rápidamente se difunde en más de 5...