Il mediastino PDF

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Lezione sul mediastino...

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ADE MEDIASTINO Il mediastino è uno spazio mediano “reale” situato al centro della cavità toracica, che comprende strutture di vari apparati quali: circolatorio, respiratorio, digerente, linfatico e del nervoso; ed è caratterizzato dai seguenti rapporti:   

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anteriormente: con lo sterno o piastrone sternale posteriormente: con il margine ventrale della colonna vertebrale toracica lateralmente: con dei piani virtuali confinanti con i foglietti della pleura mediale, cioè dei piani che passano davanti agli ili polmonari (i punti di igresso dei vasi arteriosi, venosi, linfatici e dei nervi) superiormente: con lo stretto toracico superiore (passaggio leggermente obliquo tra torace e collo) inferiormente: con il diaframma

Il mediastino in letteratura viene anche paragonato alla forma di una clessidra. In sezione orizzontale è possibile osservare il piano anteriore del mediastino che è situato posteriormente alla parete dello sterno, davanti ai corpi delle vertebre toraciche . I piani laterali invece seguono la deflessione della pleura sul polmone, sono gli spazi che delimitano le pareti laterali del cuore, e quelle mediali del polmone, passanti in corrispondenza dell’ilo polmonare (zona d’ingresso e di uscita dei vasi arteriosi e venosi polmonari, dei nervi e dei linfatici del polmone) in corrispondenza della cosiddetta pleuramediastinica, sia a destra che a sinistra. Nelle pareti laterali, in particolare a destra, dopo asportazione del polmone, si osserva il bronco principale di destra, le due arterie polmonari, la vena polmonare e ci sono i linfonodi della zona dell’ilo del polmone. Quindi dopo asportazione del polmone si vede il piano laterale. Il piano controlaterale vede l’ilo polmonare con tutto ciò che è aldilà dei polmoni, cioè il mediastino. Quindi si ha la cavità toracica destra e la cavità toracica sinistra. Radiografia (ottimo modo per osservare il mediastino).

Un altro concetto importante è la comunicazione del mediastino con il collo. Infatti nella porzione superiore del mediastino è presente lo stretto toracico superiore, il quale è appunto in rapporto con il collo (come per esempio organi dell’apparato respiratorio o digerente). Da denotare nello stretto toracico superiore è la fascia cervicale media che come una sorta di tenda va dai muscoli pretiroidei e scende fino alla superficie anteriore del pericardio. Questa è quindi una comunicazione che mantiene lo spazio aperto tra il collo e il torace. La fascia cervicale media scende nel mediastino anteriore, si inserisce sul pericardio superiore; nella patologia della tiroide, i lobi tiroidei, che sono molto ingranditi, possono penetrare nel mediastino superiore: si parla in linguaggio clinico di gozzi immersi. Delle tiroidi così ingrandite non si vedono nel collo ma scendono verso il basso.

Compartimenti del mediastino (comprendono strutture e organi, come l’apparato circolatorio, l’apparato respiratorio, digerente, linfatico e nervoso)

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Mediastino anteriore o pre-vascolare, perché si trova al davanti dei grandi vasi; Mediastino medio o vascolare, ci sono strutture vascolari importanti; Mediastino posteriore o retrovascolare, le strutture sono dietro i grandi vasi.

Limiti anatomici Il mediastino occupa circa un quarto del torace. Il limite inferiore è rappresentato dal centro frenico del diaframma. Il limite superiore è rappresentato da un piano orizzontale che giace sulla faccia superiore della prima costa e passante per la prima vertebra toracica. I limiti laterali sono rappresentati dai foglietti parietali delle pleure mediastiniche (porzione mediastinica delle pleure). Il limite anteriore è la superficie interna dello sterno; a sinistra, il limite anteriore comprende anche la superficie interna delle cartilagini costali di sinistra (dalla 3ª alla 6ª costa comprese). Il limite posteriore è rappresentato dal limite posteriore del torace, ovvero dalla superficie interna delle vertebre toraciche.

Suddivisione topografica 

Anglosassone:

 mediastino anteriore  mediastino medio (tra ant e post)  mediastino posteriore 

 mediastino superiore

Latina 1)mediastino anteroinferiore e kdk kkkf k fk fkkf k anterosuperiorie

2)mediastino posteriore

Suddivisione latina Il mediastino anteriore è delimitato:anteriormentedalla superficie posteriore dello sterno; posteriormente da una lamina che, come prolungamento della fascia cervicale media, discende al davanti della trachea e posteriormente alle grosse vene del mediastino per perdersi sulla superficie del sacco pericardico. Normalmente si indica come limite tra i due compartimenti un piano frontale passante per la biforcazione della trachea. Tale compartimento è poi ulteriormente suddiviso in mediastino superiore e mediastino inferiore, il limite convenzionale che separa le due logge anteriori è un piano trasversale passante per l'estremità sternale delle terze coste.Il mediastino posteriore (è lo stesso di quello della suddivisione anglosassone). Suddivisione anglosassone Il mediastino anteriore è delimitato anteriormente dalla superficie posteriore dello sterno; posteriormente dalla superficie anteriore del foglietto parietale del pericardio e dalla superficie anteriore dei grossi vasi mediastinici. Il mediastino medio compreso anteriormente tra un piano verticale tangente alla superficie sterno-costale del pericardio e posteriormente da un piano verticale passante davanti la

trachea tangente alla superficie pericardica che riveste la base del cuore(contenente il pericardio, dunque il cuore) Il mediastino posteriore compreso tra il pericardio che riveste la base del cuore e il limite posteriore del mediastino, ovvero la colonna vertebrale Il mediastino superiore delimitato cranialmente dallo stretto toracico superiore e caudalmenteda un piano orizzontale passante attraverso angolo Louis o angolo sternale (articolazione tra il manubrio e il corpo dello sterno) posteriormente il corpo della 4° vertebra toracica.

Una terza classificazione è quella anatomo-chirurgica. In questa si ha il mediastino anteriore, medio e posteriore; in più si ha il mediastino superiore e inferiore. Il mediastino anteriore, dalla superficie posteriore dello sterno si porta al margine anteriore della trachea. Quindi a differenza della classificazione anglosassone (tra sterno e superficie anteriore del pericardio), qui si comprende tutto ciò che va dal margine posteriore dello sterno e il margine anteriore della trachea. Il mediastino medio è il piano tracheale, che passa sulla trachea. Il mediastino posteriore comprende tutto ciò che sta dietro la trachea, cioè dal piano posteriore della trachea al margine anteriore dei corpi vertebrali. Il mediastino superiore e inferiore vengono separati da un piano orizzontale passante per la biforcazione della trachea, che non è mai così preciso perché relativo alla posizione della colonna.

Organi Organi del mediastino anteriore: timo (sviluppato soprattutto nei bambini e che in età avanzata va incontro a involuzione), arterie e vene mammarie interne, vasi linfatici provenienti dal fegato (ma anche dallo stomaco perché i linfatici sottodiaframmatici confluiscono nella parte alta), linfonodi della biforcazione, tessuto adiposo. Quindi il mediastino anteriore è uno spazio abbastanza stretto. Il timo presenta un colorito giallastro e contiene tessuto linfoepiteliale. È un organo con funzione immunitaria, rifornisce di linfociti T e in età pediatrica è importante perché comincia a dare tutti i segnali interni del complesso sistema immunitario. Per il concetto di comunicazione tra la parte alta del mediastino e il collo bisogna ricordare il rapporto tra tiroide e timo. Infatti la tiroide può ingrandirsi e scendere verso il basso andando a toccare il timo e quindi il concetto che collo e torace sono in comunicazione tramite uno spazio aperto è molto importante. Patologie legate al timo: miastenia, ipertrofia, timomi (tumori che crescono nel mediastino e sono difficilmente riconoscibili, dando compressione dei tronchi brachiocefalici). N.B.I vasi mammari interni (arteriosi e venosi) partono dall’arteria succlavia, decorrono all’incirca 1 cm lateralmente al bordo laterale dello sterno,

scendono in basso (coperti nella parte più bassa dal muscolo trasverso retrosternale) e poi si portano ancora più in basso andandosi ad anastomizzarsi con i vasi epigastrici inferioriche continuano a livello della parete addominale, sia a destra che a sinistra. Le vene hanno più o meno lo stesso decorso, sono parallele alle arterie e scendono verso il basso. Nel decorso dal torace all’addome passano attraverso dei piccoli forami del diaframma, che sono i fori di Morgagni. Sono delle zone di anastomosi tra i vasi del torace e del mediastino anteriore e i vasi dell’addome, che si trovano posteriormente allo sterno e che si possono distinguere dai forami di Larrey (sebbene talvolta vengano descritti come un’unica enità, con il nome di forami di Morgagni-Larrey), ovvero fori che danno passaggio ai vasi epigastrici che, così, dalla cavità toracica si portano all’addome. Sono molto utili quando ci sono patologie cardiache, come per esempio infarto del miocardio (necrosi ischemica del cuore), tra le varie tecniche cardio-chirurgiche di rivascolarizzazione del miocardio, c’è l’utilizzazione dei vasi mammari interni (inventata nella Cleveland Clinic). Effettuando la mobilizzazione dei vasi mammari interni e creando un piccolo tunnel nella parete muscolare del miocardio, è possibile riottenere una doppia vascolarizzazione sia anteriore che posteriore consentendo al paziente di sopravvivere. Questi vasi mammari interni sono molto piccoli ma se vengono lesi possono esserci emorragie importanti. La pericardiocentesi è una procedura che consiste in una puntura che si effettua quando si ha un versamento liquido che può essere o di tipo sieroso, per insufficienza cardiaca, o delle volte di tipo arterioso perché ci sono stati dei traumi e quindi si forma l’emopericardio. Con la puntura effettuata al di sotto del processo xifoideo dello sterno, o sifone dello sterno, andando verso l’alto dove c’è il pericardio si punge lo spazio. Se non si rimuove questo liquido si può avere tamponamento cardiaco e collasso circolatorio perché il liquido che comprime crea una pressione interna che determina una mancata contrazione del ventricolo o dei ventricoli, soprattutto su un cuore che ha una cardiomiopatia. Il soggetto può andare incontro a shock ipovolemico e se non trattato si ha l’exitus. Ricorda. Nel mediastino sono anche presenti legamenti di adesione e sospensione: o legamento xifo-pericardico anteriore; o legamento sterno-pericardico superiore, tra il corpo dello sterno e il pericardio; o legamento vertebro-pericardico; o legamento pericardico frenico destro e sinistro, tra pericardio e diaframma. Si ricorda anche il legamento tra la carena e il pericardio. Si tratta di strutture fibrose che funzionano da mezzi di fissità: mantengono in sede gli organi appartenenti a questa regione anatomica, anche durante il movimento. Il rapporto che il timo, il quale si trova immediatamente dietro lo sterno nel tessuto adiposo che lo contiene, intrattiene con l’area che va a costituire lo stretto toracico superiore, una zona che dà passaggio alle strutture che costituiscono il fascio vascolo nervoso del collo, assume una grande importanza quando si vanno a trattare chirurgicamente i linfonodi che si trovano sotto la tiroide e che dallo stretto del giugulo si immergono nel torace. Quando si vanno a trattare chirurgicamente i gozzi (condizioni di ipertrofia della tiroide), invece, bisogna fare attenzione: facilmente si incontrano i corpi timici, che sono i poli superiori del timo.

Da notare un ingrandimento patologico della ghiandola tiroidea, il quale a volte può scendere addirittura al di sotto dell’incisura del giugulo e quindi nel mediastino anterioresuperiore. In alcuni casi fisiologici la tiroide seppur normale a livello del collo, scende nel mediastino anterosuperiore o posterosuperiore, definendo quelli che sono i gozzi prevascolari (ì(al davanti dei vasi del mediasiìtino anteriore) o retrovascolari (posteriori alle strutture vascolari del mediastino). Nella pratica clinica la mediastinoscopia è una metodica mininvasiva che serve a vedere le patologie di una parte del mediastino: è utile per fare campionature di linfonodi ingrossati e quindi diagnosticare le patologie linfonodali del mediastino. Si opera una piccola incisione a livello del giugulo (regione antero-inferiore del collo), incidendo le fasce cervicali superficiale e media. Si va quindi sul piano pre-tracheale: in questo modo si possono vedere anche gli spazi laterali della trachea e si possono cercare i linfonodi patologici. Questi possono essere resi dei piccoli frammenti attraverso degli strumenti bioptici, oppure possono essere asportati interamente per fare delle diagnosi istologiche o immunoistochimiche che permettono di capire se si tratti di un tumore polmonare che ha dato metastasi linfonodali oppure se tali linfoadenopatie (malattie linfonodali caratterizzate dall’ingrandimento dei linfonodi) siano patologie del sistema linfatico (per esempio dei linfomi). N.B. Quando si fanno delle biopsie per linfonodi sopra-claveari (spesso questi sono linfonodi che drenano la linfa che viene dal polmone e possono essere importanti in chirurgia toracica per fare diagnosi di carcinoma polmonare) bisogna fare attenzione perché al di sotto della pleura, troviamo la fascia cervicale media che dà apertura allo spazio mediastinico. Organi del mediastino medio: cuore, coronarie e nervi cardiaci, pericardio, aorta ascendente e parte dell'arco aortico, vena cava superiore e arco della vena azygos, piccolissima parte della vena cava inferiore, arterie polmonari, vene polmonari, arterie bronchiali, vene bronchiali, arterie freniche/diaframmatiche superiori, nervi frenici/diaframmatici destro e sinistro, linfonodi, parte inferiore della biforcazione della trachea, bronchi principali, tessuto adiposo. Nel dettaglio,  strutture vascolari: si descrivono, per l’irrorazione cardiaca, le coronarie, che originano dalla radice dell'aorta. Gli osti coronarici sono situati in corrispondenza dei seni aortici di Valsalva: la coronaria destra si diparte dall'anteriore destro mentre la coronaria sinistra dall'anteriore sinistro, ad un livello leggermente più craniale rispetto alla prima. Si descrive l’aorta ascendente, ovvero il primo tratto dell’aorta; l’arco aortico, che dà origine ai grossi vasi, cosiddetti epiaortici: la carotide comune e la succlavia a sinistra, mentre a destra nascono da un tronco comune, che è il tronco anonimo. Si descrivono anche i grossi vasi venosi: i due tronchi venosi, cioè brachiocefalico destro e sinistro, che raccolgono il sangue che proviene dalle vene giugulari interne e le vene succlavie e che vanno a confluire in un segmento più corto che è la vena cava superiore; si descrivono inoltre le vene polmonari. Poi, vediamo le arterie bronchiali: sono delle arterie più piccole, che irrorano la trachea e posteriormente danno dei rami verso l’esofago. Sono delle arterie abbastanza variabili: si danno i nomi all’arteria bronchiale superiore e media in quanto sono considerate le diramazioni più stabili. In una sezione di trachea sono visibili i vasi

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bronchiali e quindi anche le arterie tracheali. Da una parte si sfioccano ad entrare tra i vari anelli cartilaginei della trachea, posteriormente vanno a irrorare la muscolatura dell’esofago. strutture nervose: di particolare interesse sono i nervi frenici (destro e sinistro) che, insieme ai vasi pericardio-frenici decorrono sul pericardio e vanno fino al diaframma. I nervi frenici sono, infatti, quei i nervi che dal collo scendono a innervare il diaframma. Sono importanti perché quando si paralizzano causano delle grosse problematiche respiratorie: il diaframma non si contrae. E’ per questo che durante gli interventi chirurgici a torace o a cuore aperto, come per esempio la rimozione di linfonodi patologici situati nelle fosse sovraclaveari, deve essere fatta molta attenzione a non danneggiare il nervo frenico.

n questa immagine è stato asportato il muscolo cardiaco, è possibile osservare la vena cava superiore in alto, abbastanza lunga, la vena cava inferiore molto piccola e corta (1-

I

1.5cm) che si continua in basso raccogliendo il sangue che proviene dalle regioni al di sotto del diaframma. Si vede l’aorta ascendente, con l’arco dell’aorta, l’origine della arteria carotide comune di sinistra. Si vede il tronco dell’arteria polmonare e la sua biforcazione. Può vedersi anche il legamento arterioso di Botallo. Ci sono le vene polmonari di destra e di sinistra, in particolare vena polmonare superiore di destra e vena polmonare inferiore di destra, vena polmonare superiore di sinistra e vena polmonare inferiore di sinistra. Il mediastino è importante in cardiochirurgia perché quasi sempre l’accesso al cuore avviene per mezzo della sternotomia mediana, cioè la resezione dello sterno. Questo viene sezionato a livello mediano per aprire il mediastino anteriore e medio: così si espone il cuore. Quindi quando si vuole operare il cuore, si apre lo sterno (il timo sta nella parte del mediastino anteriore-superiore), poi si apre il pericardio e ci si ritrova di fronte al cuore. La sternotomia mediana, quindi, è la pratica chirurgica che consente l’accesso alla cavità mediastinica permettendo una visione e un controllo del campo operatorio completi e garantendo l’accesso chirurgico a tutte le strutture, cavità cardiache e grossi vasi compresi. Si applica per la rivascolarizzazione del cuore, che prevede l’utilizzo della mammaria interna oppure un bypass, quando le coronarie non funzionano: per esempio, può essere utilizzata la vena safena (coscia) per ricreare il passaggio del sangue dall’aorta alla parte di coronaria che ostruita, a valle dell’ostruzione, per rivascolarizzare il cuore. Questo tipo di via d’accesso è lo stesso che può essere fatto nella chirurgia cardiovascolare quando ci troviamo di fronte a patologie che prevedono sostituzioni della valvola aortica o sostituzione di tutto l’arco aortico ( aneurismi dell’aorta). Infatti, quando le valvole sono calcificate o sono alterate a causa di arterosclerosi o di malattie reumatiche, queste possono essere sostituite con valvole meccaniche o valvole biologiche (per esempio, valvole di maiale). Però, le metodiche che prevedono l’apertura dello sterno per l’accesso al cuore adesso stanno venendo sostituite da metodiche mininvasive: si fanno delle sostituzioni valvolari raggiungendo le cavità cardiache attraverso, per esempio, i vasi femorali o ascellari, mediante l’inserzione di cateteri, che sono dei dilatatori, e quindi di protesi di materiale resistente, come per il titanio, che vengono così inserite per sostituire le valvole cardiache, evitando sternotomie e la circolazione extracorporea che prevede il fermo del cuore e la sostituzione della circolazione cardiorespiratoria con la cosiddetta macchina cuore-polmone. Un altro aspetto clinico de mediastino: il mediastino medio è quello che deve essere compresso quando si fa il massaggio cardiaco in fase di rianimazione in un paziente con insufficienza cardiaca acuta. Il massaggio cardiaco, infatti, consiste nella compressione dello sterno verso il cuore che permette, facendo la compressione con le dovute maniere, di comprimere i ventricoli e pompare il sangue. Questa metodica va sempre abbinata a manovre respiratorie, perché altrimenti il sangue non arriva al cervello e il paziente muore per una mancata ossigenazione celebrale. Il massaggio cardiaco prevede quindi una compressione ritmica alternata da un’isufflazione respiratoria che deve garantire gli scambi gassosi. Esistono anche altre patologie come il pneumotorace e il pneumomediastino: 

Pneumotorace: l’aria va a finire nel cavo pleurico.

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Pneumomediastino: l’aria va a finire negli spazi del mediastino.

Nella cavità pleurica non c’è l’aria: la pressione infatti è negativa. Perché dovrebbe riempirsi d’aria la cavità pleurica? Si parla di pneumotorace sponanteo, per esempio nel caso di ...