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Articolo sul modello transteoretico...

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Il modello transteorico.

http://www.unicri.it/min.san.bollettino/bulletin_it/1998-2/art2.htm

BOLLETTINO PER LE FARMACODIPENDENZE E L'ALCOOLISMO ANNO XXI 1998, no. 2:

Il modello transteorico. Una modalità eclettica di terapia§ Valter Spiller*, Maurizio Scaglia*, Silvia Ceva**

Riassunto In questo articolo presentiamo una breve panoramica del modello transteorico di Prochaska e DiClemente, che costituisce uno dei fondamenti su cui viene costruita la valutazione della motivazione al cambiamento. Oltre al modello degli stadi del cambiamento vengono esposti i concetti relativi ai processi ed i livelli del cambiamento, nonchè alcuni riferimenti ad altri importanti concetti (autoefficacia, bilancia decisionale) relativi ai processi di cambiamento nelle dipendenze da sostanze. Parole chiave: Transteorico, Stadi processi e livelli del cambiamento, Complessità, Integrazione

Abstract The Transtheoretical Model of Change: integrated therapy This article gives a brief overview of the transtheoretical model of change (Prochaska and DiClemente) which is used to evaluate change motivation in drug addiction. The various stages, processes and levels of change concerning modifications in addictive behaviour are presented as well as some references to other important notions: self efficacy, decisional balance etc. Keywords: Transtheoretical, Stages, Processes and levels of change, Complexity, Integration

Introduzione Le basi del modello transteorico vengono poste nel 1977 quando, nel corso di una analisi comparativa tra i diversi sistemi di psicoterapia esistenti, James Prochaska elaborò un modello integrato che permetteva di esaminare quali processi di cambiamento venivano utilizzati dalle varie scuole. Vennero individuati 10 processi indipendenti di cambiamento e il modello mostrò subito un buon potere esplicativo; negli anni seguenti fu applicato da Prochaska e da Carlo DiClemente negli studi sul cambiamento intenzionale nei comportamenti di dipendenza (Prochaska e DiClemente, 1982). L’elaborazione di questo modello è fondamentalmente derivata dalla necessità di disporre di una teoria "generale" del cambiamento che fosse in grado di comprendere sia il cambiamento spontaneo sia quello conseguente ad una terapia. Nella formulazione degli autori un modello transteorico deve fondarsi su alcuni presupposti generali: Deve essere applicabile a tutte le diverse modalità di cambiamento delle persone: dalle terapie brevi ai tradizionali interventi su pazienti ospedalizzati, dalle tecniche di auto-aiuto alle lunghe terapie individuali. Deve considerare il fatto che esistono comportamenti (ad es. il fumo) in cui le persone cambiano da sole, senza l’aiuto di alcun programma formalizzato di trattamento. Deve essere applicabile ad una vasta gamma di comportamenti di dipendenza. Esistono punti in comu-ne nelle strategie di cambiamento applicate in compor-tamenti diversi quali l’abuso di droghe, quello di alcol, la compulsività nel gioco di azzardo, la bulimia. Deve aiutare ad integrare le diverse forma di trattamento disponibili nei vari ambiti di cura delle dipendenze. Deve occuparsi dell’intero corso del processo di cambiamento, dall’acquisizione della consapevolezza dell’esistenza di un problema fino al momento in cui il problema è risolto. Poiché il cambiamento è un processo dinamico e aperto, un modello generale del cambiamento deve es-sere abbastanza elastico da poter comprendere le nuo-ve scoperte ed includere nuove variabili significative. Per queste ragioni il modello di Prochaska e DiClemente è stato costruito su tre dimensioni fondamentali: gli stadi del

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cambiamento, i processi che vengono messi in atto ed i livelli coinvolti dal problema (DiClemente 1994).

Gli stadi del cambiamento Gli stadi del cambiamento riflettono l’aspetto temporale e motivazionale del cambiamento. Il cambiamento non è un fenomeno del tipo "tutto o niente" ma un processo graduale che attraversa specifici stadi, seguendo un percorso ciclico e progressivo (Figura 1). Nell’approccio transteorico, gli stadi del cambiamento rappresentano sia un periodo di tempo sia un insieme di compiti indispensabili per il passaggio alla fase successiva. Il tempo di permanenza individuale in ciascun stadio è molto variabile, ma i compiti da eseguire per passare allo stadio successivo sono grosso modo gli stessi. Ad esempio, per passare dallo stadio della Precontemplazione a quello della Contemplazione, il paziente deve diventare consapevole del problema, affrontare quegli aspetti difensivi e abitudinari che ne rendono difficile il controllo, e iniziare a considerarne alcuni aspetti negativi (DiClemente e Hughes 1990). Poiché ogni stadio richiede l’adempimento di determinati compiti, ne consegue che particolari processi di cambiamento assumano importanza diversa all’interno di ciascuna fase del cambiamento. E’ evidente, ad esempio, che i processi di contro-condizionamento e di controllo dello stimolo, fortemente legati alle capacità di mantenere l’astinenza, siano assolutamente impropri per un individuo che si trovi nelle fasi di Precontemplazione o Contemplazione; nonostante ciò in alcuni ambiti clinici e "terapeutici" questa strategia viene proposta. L’uso appropriato di specifici processi di cambiamento rappresenta il presupposto fondamentale dell’approccio transteorico.

I processi di cambiamento Un processo di cambiamento è un tipo di attività intrapresa o vissuta da una persona quando cambia modo di pensare, di sentire o di comportarsi riguardo ad un problema particolare. Sebbene le attività possibili siano infinite, sono stati identificati dieci principali processi indipendenti. Possiamo analizzare le tecniche impiegate nella psicoterapia in funzione di quali tipi di processi intendono promuovere o scoraggiare. Cinque processi riguardano un’area prevalentemente cognitivo-esperienziale e sono: Aumento della consapevolezza. Quasi tutti gli interventi terapeutici riconoscono l’importanza di un aumento della consapevolezza e di una maggiore elaborazione delle informazioni, ma differiscono nella determinazione di ciò di cui il paziente deve diventare consapevole per intraprendere il cambiamento. Il paziente diventa più curioso, aperto e disponibile ad ascoltare. Il terapeuta può fornire informazioni, considerazioni, confrontazioni ed interpretazioni e suggerire letture su argomenti significativi. Rivalutazione di sé. E’ una riorganizzazione dell’immagine di sé a livello cognitivo ed affettivo in relazione agli aspetti sentiti come problematici. Viene principalmente utilizzata dalla terapia razionale-emotiva e quella della Gestalt, con esperienze emozionali correttive, analisi dei valori e l’utilizzo di situazioni immaginarie. Attivazione emozionale e drammatizzazione. Prevede la sperimentazione e l’espressione di sentimenti di fronte ad eventi emotivamente carichi. E’ utilizzata dallo psicodramma, in cui il paziente interagisce con altri o con il terapeuta di fronte al gruppo. Le tecniche di arte-terapia, musico-terapia, e i role-play, così come romanzi, film o spettacoli televisivi possono contribuire alla attivazione emozionale. Rivalutazione dell'ambiente. E' il processo attraverso il quale il paziente coglie i significati del suo comportamento all'interno del suo sistema personale, familiare e sociale. Gli interventi relazionali intervengono in questa direzione. Liberazione sociale. Migliora le opportunità individuali aumentando le risorse ambientali e sociali del paziente (scuola, lavoro, gruppo dei pari, tempo libero, ecc.). Il terapeuta può intervenire per facilitare i contatti con gruppi di sostegno, di auto-aiuto, o con organizzazione per la difesa dei diritti di particolari categorie (sieropositivi, omosessuali). Altri cinque processi si riferiscono prevalentemente ad aspetti comportamentali e sono: Liberazione personale. È la scelta ed il proponimento di attuare strategie di cambiamento. Il paziente investe energie, sforzo e denaro per far sì che la terapia proceda. Il terapeuta può aumentare il ventaglio delle possibilità, stabilire delle regole sotto forma di un contratto esplicito o insegnare abilità particolari per migliorare l’impegno del paziente. La liberazione personale si fonda sulla scelta personale, l'impegno e una adeguata fiducia nelle proprie capacità di cambiamento (autoefficacia) e spinge il paziente a prendersi la responsabilità e il controllo della propria esistenza. Contro-condizionamento. Si occupa del cambiamento della risposta di fronte a stimoli particolari e prevede l'apprendimento di comportamenti alternativi. La desensibilizzazione sistematica e l’addestramento alla assertività sono due procedure comuni per realizzare il contro-condizionamento.

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Controllo dello stimolo. Prevede l’intervento sullo stimolo che attiva il comportamento problematico, ristrutturando l’ambiente in modo che la probabilità che si presenti sia notevolmente ridotta. Gli interventi più comuni, ad esempio, sono quelli di rimuovere dall’ambiente in cui vive il cliente cibo, alcol, sigarette o altri stimoli simili che possono costituire una tentazione, incoraggiare nuove attività che prevengano, ad esempio, che il cliente scivoli nella depressione. Gestione delle ricompense. Prevede un sistema di ricompense gestito dal cliente o da altre persone a lui vicine. Vengono impiegati rinforzi espliciti ed impliciti, auto-ricompense e contratti per gestire i "premi". Relazioni di aiuto. sono caratterizzate, secondo la definizione di Rogers (1957, 1959), da empatia, apertura, attenzione, fiducia e sincerità. Praticamente in tutti i differenti approcci, queste qualità costituiscono l’atmosfera generale, il contesto emotivo della relazione terapeutica capace di facilitare il cambiamento. I processi sono comuni a tutte le situazioni in cui è necessario un cambiamento, ma assumono rilevanza diversa all’interno di ciascuna area problematica. Le persone normalmente usano tutti i dieci processi quando intraprendono un cambiamento, mentre la maggior parte delle psicoterapie ne prevedono teoricamente solo due o tre. Seguendo le indicazioni dell’approccio transteorico diviene dunque importante che l’équipe terapeutica abbia la stessa "complessità" del cliente e sia in grado di gestire ognuno di questi processi con le tecniche appropriate. L’integrazione tra stadi e processi del cambiamento fornisce una interessante "guida" per la terapia: una volta individuato lo stadio in cui si trova il cliente, il terapeuta potrà adottare una appropriata strategia applicando il processo adeguato per far sì che proceda verso la fase successiva. La terapia procede più rapidamente quando il cliente ed il terapeuta sono focalizzati sullo stesso stadio e privilegiano gli stessi processi. Se il terapeuta applica strategie relative ad uno stadio diverso rispetto a quello in cui si trova il cliente, è molto probabile che si verifichino dei comportamenti di resistenza. I processi sono comuni a tutte le aree problematiche, e possiamo riscontrare importanti somiglianze anche nella loro frequenza relativa: per tutti i comportamenti di dipendenza considerati, relazioni di aiuto, aumento della consapevolezza e liberazione personale sono i processi più usati, mentre i meno frequenti sono la gestione delle ricompense e il controllo dello stimolo. Le ricerche condotte, tuttavia, rivelano differenze significative per quanto riguarda la frequenza assoluta dei processi tra le diverse aree. Ad esempio, esistono evidenze sperimentali che mostrano come gli individui impieghino processi di cambiamento simili sia per superare lo stress che per i comportamenti di dipendenza. Tuttavia, per superare lo stress psicologico si ricorre soprattutto alle relazioni supportanti e al risveglio della consapevolezza, mentre per il controllo del peso sono prevalenti l’auto liberazione e il controllo dello stimolo. Nella fase di Precontemplazione, gli individui usano i processi del cambiamento in maniera molto minore rispetto a chi si trova nelle fasi successive. I precontemplatori elaborano un minor numero di informazioni riguardo il loro problema, impiegano meno tempo ed energia nella propria rivalutazione di sé, sperimentano un minor numero di reazioni affettive verso gli aspetti negativi del loro problema, sono meno aperti verso le persone che più gli sono vicine, e fanno poco per risolvere il loro problema. Nella terapia, sono quei clienti che probabilmente "resisteranno" di più agli sforzi del terapeuta di aiutarli a cambiare. Importanti eventi personali o forti pressioni esterne possono rendere problematica questa situazione spingendo l’individuo nel cammino verso lo stadio successivo. I clienti nella fase di Contemplazione sono più disponibili agli interventi rivolti alla presa di coscienza del problema, come ad esempio osservazioni, confronto e interpretazioni; sono più consapevoli di sé stessi e del problema e disponibili a rivalutarsi sia da un punto di vista affettivo che cognitivo. La rivalutazione di sé comprende la definizione di quali valori il cliente vorrebbe realizzare e per cui è disposto a lavorare. E’ anche necessario determinare quali valori il cliente è disponibile ad abbandonare: quanto più l’origine del problema è vicina ad aspetti importanti della personalità del cliente, tanto più il processo di rivalutazione di sé richiederà cambiamenti nella consapevolezza di sé. Questi processi raggiungono la massima efficacia nello stadio di Determinazione, in cui l’insopportabile tensione fra lo stato presente del paziente ed i suoi valori personali spinge alla necessità urgente di intraprendere un cambiamento. Nella fase di Azione, è importante che il cliente parta dall’idea di una liberazione personale, che creda di avere l’autonomia di cambiare la propria vita. Deve anche accettare, inoltre, che la coercizione fa parte della vita nella stessa misura dell’autonomia. Il pericolo, in questa fase, è che il cliente subisca una ricaduta e, attribuendone la causa ad una mancanza di forza di volontà, per vergogna o senso di colpa rinunci a tentare ancora. Un altro rischio è che attribuisca il successo interamente al terapeuta o ad un altro tipo di supporto "esterno", con il rischio di diventare dipendente in maniera eccessiva da questa relazione. Il concetto di liberazione personale si fonda, in parte, sul senso di autoefficacia di Bandura (1977, 1982), e cioè la credenza che i propri sforzi giochino un ruolo critico nel riuscire in situazioni difficili. La liberazione personale, tuttavia, non può avere semplicemente una base cognitiva o affettiva: i clienti dovrebbero essere sufficientemente efficaci a livello comportamentale da modificare lo stimolo condizionato che li può spingere alla ricaduta. Il terapeuta può avere funzioni di consulente, per aiutare il cliente nei suoi sforzi di modificare il comportamento o l’ambiente in una direzione più libera e salutare, o può provvedere ad una fase di training per aumentare la possibilità che il cliente abbia successo in processi come il controllo dello stimolo, la gestione del rinforzo e il contro-condizionamento.

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La fase di Azione è particolarmente faticosa, e spesso crea senso di coercizione, colpa, fallimento e di limitazione alla libertà personale. E’ una fase in cui il cliente ha un bisogno particolare di sostegno e conforto, e dove affronta il rischio del rifiuto. La fase di Mantenimento, per avere successo, richiede che abbiano avuto luogo tutti i processi precedenti, tuttavia richiede anche una valutazione esplicita di quelle condizioni sotto le quali una persona rischia di venire spinta verso la ricaduta. I clienti hanno bisogno di conoscere le possibili alternative di comportamento di fronte alle situazioni che inducono al comportamento problematico senza ricadere in strategie difensive destinate all’insuccesso o in modelli di risposta patologici. E’ molto importante la sensazione di stare diventando quel tipo di persona che si vorrebbe essere: l’applicazione del contro-condizionamento e del controllo dello stimolo è più efficacie se si basa sulla convinzione che mantenere il cambiamento significa consolidare una immagine di sé valutata positivamente dall’individuo e da almeno un’altra persona significativa.

I livelli di cambiamento I livelli di cambiamento rappresentano una organizzazione gerarchica di cinque aree distinte ma interrelate di problemi psicologici di cui si occupano gli interventi terapeutici. I livelli sono: Sintomatico/situazionale Cognitivo/Disadattivo Interpersonale Familiare/sistemico Intrapsichico Storicamente, le diverse scuole di psicoterapia si sono focalizzate solo su alcuni di questi livelli: i comportamentisti sul livello sintomatico/situazionale, i cognitivisti sulle cognizioni disadattive, i terapeuti della famiglia sui conflitti famigliari/sistemici e gli analisti sui conflitti intrapsichici. Solitamente l’intervento si attua, in primo luogo, al livello sintomatico/situazionale, in quanto il cambiamento si manifesta più rapidamente a questo livello. Spesso inoltre il sintomo rappresenta la causa diretta per cui l’individuo entra il terapia. Quanto più approfondiamo l’analisi all’interno della gerarchia, tanto più ci allontaniamo dalla consapevolezza di ciò che ha determinato il problema, e il problema mostra sempre più chiaramente le sue connessione al senso del sé. Per quanto riguarda la dipendenza (e non solo per essa), questi livelli non sono mai indipendenti l’uno dall’altro: cambiamenti ad un livello inducono cambiamenti anche negli altri. Secondo un approccio transteorico, l’équipe terapeutica deve essere preparata ad intervenire su tutti e cinque i livelli, anche se preferibilmente si inizierà da quello più vicino alla "superficie". Esso suggerisce in definitiva una forma integrata di psicoterapia che applica in maniera differenziale i processi di cambiamento in ciascuno dei quattro stadi a seconda del livello del problema sul quale è necessario intervenire. L’integrazione di stadi, livelli e processi di cambiamento fornisce un modello di intervento gerarchico e sistematico molto ricco in implicazioni terapeutiche. Altri aspetti significativi Oltre ai processi, l’approccio transteorico riconosce l’importanza di alcuni fattori generali che possono servire come indicatore per prevedere il movimento da uno stadio del cambiamento a quello successivo. Il livello di autoefficacia e di tentazione, e la bilancia decisionale, oltre ad avere un valore predittivo più elevato rispetto a variabili demografiche, di personalità o psicopatologiche, sono modificabili e possono essere ricondotte sotto il controllo autonomo della persona piuttosto che essere oggetto esclusivo di un intervento professionale. Per autoefficacia, si intende la fiducia di un individuo nella propria capacità di attuare un comportamento prestabilito. Si tratta di un insieme di valutazioni del soggetto rispetto alla propria possibilità di raggiungere un obiettivo specifico in un tempo determinato (Bandura 1978). Nel campo delle dipendenze il concetto di autoefficacia ha avuto notevole sviluppo e in una serie di ricerche sul fumo ne è stata verificata sperimentalmente l’utilità come variabile predittiva ed esplicativa del cambiamento. Essa rappresenta il livello di fiducia di un individuo nelle proprie capacità di resistere alla tentazione di usare determinate sostanze nelle diverse situazioni critiche che potrebbero condurre ad una ricaduta. È stato osservato che l’autoefficacia cambia significativamente attraverso gli stadi: aumenta dalla Precontemplazione alla Contemplazione, all’Azione, al Mantenimento e si stabilizza dopo un tempo relativamente lungo di astinenza (circa 18 mesi) (DiClemente 1986). La bilancia decisionale è un altro aspetto che è stata presentato come fondamentale nella costruzione di un modello generale del comportamento (Janis e Mann 1977). Essa permette di mettere a confronto gli aspetti positivi e negativi percepiti di un particolare comp...