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ACTIVIDAD 14

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Informe de Caso Clínico desde el Modelo Conductista Ana Lucia Bedoya Orrego Fernando Castrillón López Liceth Dahiana Ramírez Rodas Laura Ríos Montoya Corporación Universitaria Minuto de Dios Diciembre de 2020

Nota: NRC: 6317 Psicología Clínica, Bayro Ávila Vergara Programa de Psicología Correspondencia relacionada con este documento debe ser enviada a: [email protected]

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2 Introducción

En el presente trabajo se expone un caso clínico, de un paciente de 23 años, el cual ha sido diagnosticado con un trastorno explosivo intermitente. En base a esto se expone la contextualización del caso, su descripción clínica, dando las posibles hipótesis de las causas y del diagnóstico al igual que realizar un análisis detallado de la información la cual permite llegar a dar por sentado el diagnóstico y valorar todos los elementos inmiscuidos para el planteamiento de la intervención clínica. El tratamiento a utilizar en el caso específico es la terapia cognitivo conductual.

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3 Contextualización del Caso

Paciente de sexo masculino de 23 años de edad; quien responde al nombre de Andrés Felipe Castro Cárdenas. Joven que actualmente vive con su hermano menor y su madre. Su padre falleció cuando tenía 13 años de edad, a partir de dicho acontecimiento el consultante desarrolla trastorno explosivo intermitente. El paciente se encuentra soltero actualmente, y es estudiante de Ingeniería Industrial, aunque se ha retirado por periodos largos. El paciente solicita consulta con terapeuta debido a que ha experimentado una crisis de conductas impulsivas, agresivas y violentas hacia los integrantes de su familia y entorno. Con frecuencia agrede verbalmente, reacciona con demasiada exageración y suele lanzar objetos y romperlos. En ocasiones trata de agredir a las personas con las que esté compartiendo, con lo que tenga a su alcance. Además, hace rabietas cuando no logra conseguir lo que quiere; el joven es solitario porque ha generado un impacto negativo en otras personas, porque con la mayor parte de su círculo social ha producido disgustos y peleas sin sentido alguno. Teniendo en cuenta que este tipo de conductas explosivas ocurren de repente y en el último periodo ha sido con mayor frecuencia, el joven dice que en los días previos ha tenido estrés y pensamientos acelerados. Puesto que el paciente expone que la relación con su padre no fue una relación sana, pues su padre lo maltrataba tanto física como verbalmente, su madre, indica que el paciente tomaba una actitud pasiva frente a las exigencias y acciones del padre para no crear conflicto. Cuando muere su padre, su mamá tiene que salir a trabajar y él queda al cuidado del hermano menor de 6 años, donde empieza a repetir conductas similares a las de su padre y empieza a tornarse cada vez más agresivo y más explosivo y rencoroso, problemáticas que aún persisten.

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Descripción Clínica del caso – Etiología (Criterios DSM-5) Identificamos que la ira generalizada que manifiesta el joven, dentro del DSM-V es comprendido como “trastorno explosivo intermitente”, además de que cumple con otros criterios característicos de éste, tales como: impulsividad con conductas con agresividad, rabietas, agresión verbal a su entorno familiar y social, del mismo modo arroja objetos hacia ellos o al suelo. Suele sentir este tipo de ira cuando pasa por momentos estresantes. Cabe resaltar que dichos arrebatos agresivos recurrentes provocan un marcado malestar en el individuo, alteran su rendimiento universitario o sus relaciones interpersonales. Hipótesis Preliminar El desarrollo del paciente en su niñez fue algo complejo, ya que en el hogar su padre solía hablarle de manera agresiva e irrespetuosa, además de que le agredía físicamente por situaciones mínimas. La madre, según el paciente, tomaba una actitud “sumisa” ante la presencia y las exigencias del padre, con el fin de no generar alteraciones en él. Desde allí se podría decir que sufrió maltrato físico y psicológico desde su infancia, con diversos episodios traumáticos que desencadenaron en el trastorno explosivo intermitente. A los 13 años de edad su padre fallece en un accidente automovilístico, y su hermano en ese entonces tenía 6 años de edad; al ser el hermano mayor pasó gran parte del tiempo cuidando a su hermano, donde comenzó a formular conductas similares a las del padre. Desde ese momento la madre toma la responsabilidad económica del hogar y comienza a laborar, de manera pues que su ausentismo empezó a surgir efecto en el paciente de forma negativa. Sus inconvenientes relacionales son dados desde el incidente ya mencionado, sin embargo, a la edad de 23 años aún persiste. En consideración a lo anterior es probable que el paciente no haya desarrollado, habilidades para la resolución de conflictos, donde se toma una actitud de víctima y en este

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caso es probable que culpe a su madre también por todo lo que vivió en su niñez. sintió también por mucho tiempo frustración e impotencia al no poderse defender y estos sentimientos al no saberlos canalizar se traducen en intensa ira. Al igual que un sentimiento de injusticia se considera que puede estar afectando el paciente, en consideración que él era un niño cuando empezó a recibir por parte de su padre agresión física y verbal y esto hace que el sienta que se aprovecharon de su condición, a su vez siente que no puede confiar y que con las personas que le generan cierto grado de Autoridad o una figura de autoridad, sea agresivo, se presente un detonante para su conducta agresiva. A esto se le suma que el paciente, tiene una actitud rígida frente a los comportamientos de los demás, puede llegar a juzgar de forma extrema a los demás, considerando que deben actuar como él piensa, llevándolo a la poca aceptación y comprensión de las otras personas. A esto se anexa que genéticamente es probable que el 50% de las personas con este tipo de trastorno, tienen gran tendencia a heredar la agresividad impulsiva. Zapata, J. & Palacio, D. (2015) mencionan que el TEI en muchos casos es relacionado con otro tipo de trastornos, pero también es relacionado con el sistema serotoninérgico, donde se han realizado estudios sobre “(...) el genotipo rs6296 del gen del receptor de serotonina 1B(HTR1B) por su predicción de hostilidad en la adultez” (pág. 218). Lo cual nos lleva a plantear que la alteración serotoninérgica presentada en Andrés Felipe es lo que ha llevado a que sus ataques o estallidos se hayan intensificado, logrando que el trastorno se desarrollará con mayor fuerza en su edad adulta.

ACTIVIDAD 14 Validación de Hipótesis (por lo menos 3 estrategias válidas) I. Sabemos bien que en Colombia se utiliza el manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5), el cual brinda unos criterios que permiten identificar trastornos con base a su sintomatología y diversas características. Por lo tanto, en este caso, al descartarse otros diagnósticos sobre trastornos de déficit de atención, trastorno de conducta, trastorno del espectro autista, etc. y al verificar que el paciente cumple con 5 de los 7 criterios establecidos en el manual, es posible determinar ante estos que se trata de un trastorno explosivo intermitente. Estos criterios correspondientes son: 

“Tres arrebatos en el comportamiento que causen daños o destrucción de la propiedad o agresión física con lesiones a animales u otros individuos, sucedidos en los últimos 12 meses”



“La magnitud de la agresividad expresada durante los arrebatos recurrentes es bastante desproporcionada respecto a la provocación o el factor desencadenante.”



“Los arrebatos agresivos recurrentes no son premeditados (es decir, son impulsivos o provocados por la ira) ni persiguen ningún objetivo tangible (como dinero, poder o intimidación).”



“Los arrebatos agresivos recurrentes inducen un marcado malestar en el individuo, alteran su rendimiento laboral o sus relaciones interpersonales y tienen consecuencias económicas o legales.”



“Los arrebatos agresivos recurrentes no se explican mejor por otro trastorno mental ni se puede atribuir a otra afección médica o los efectos fisiológicos de alguna sustancia.” (Asociación Americana de Psiquiatría, 2014, pp. 244-245)

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ACTIVIDAD 14 II.

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Exámenes médicos y de laboratorio que nos permita verificar los niveles de serotonina, la disminución del sistema serotoninérgico se relaciona con el aumento de agresividad en los sujetos. Un ejemplo de esto, es la neuroimagen; la cual, con diversos estudios ha establecido que cuando el lóbulo frontal y la corteza orbitofrontal no son simétricos, las personas formulan tendencias agresivas.

II.

Se ha encontrado que los sujetos con TEI, tienen un bajo desempeño en el Gambling Task

Test, instrumento de tipo conductual; el cual permite evaluar la capacidad para tomar de decisiones por parte de los sujetos. Esta dinámica consiste en que se le presentan cuatro mazos de cartas (A, B, C, D.), y al mismo tiempo, posee un crédito de un millón de pesos (dinero imaginario). El sujeto irá levantando de a una carta de cada mazo; cada carta que este saque le puede representar una ganancia o una pérdida sobre el dinero que se le entregó a crédito. De manera que, debe buscar el mayor beneficio para él. Los mazos tienen consigo unas recompensas y unos castigos, de forma que, el mazo A y B suele dar ganancias de 100 mil pesos por carta y una pérdida de 1250 mil cada 10 cartas. Los mazos C Y D presenta una pérdida de 250 mil por carta y una ganancia de 50 mil en la décima. Siendo entonces los mazos A y B los mazos que conducirán a mayor pérdida a largo plazo, mientras que C y D son los que dejan ganancias monetarias. Sin embargo, esto queda a criterio del individuo que logre tomar la decisión correcta con respecto al manejo de su dinero.

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8 Determinación del Problema Blanco o Diagnóstico

A lo largo de la recopilación de información e implementación del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5) de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría, y descartar otros posibles trastornos que pudieran adecuarse a la problemática que padece Andrés Felipe Castro Cárdenas, se ha podido establecer que el diagnóstico del paciente es un trastorno explosivo intermitente, cumpliendo con 5 de los 7 criterios.

Análisis Funcional Áreas Problema: 

Crisis de Conductas Compulsivas y violentas



Aislamiento Social



Estrés



Pensamientos Intrusivos

1. Crisis de Conductas Compulsivas y Violentas Detonantes: Figura de Autoridad, Sentimiento de Inferioridad y sentimiento de injusticia, Herencia de Agresividad por parte del Padre, Aprendizaje por Imitación. 2. Aislamiento Social: Detonante: Comportamiento agresivo e impulsivo, sentimiento de Inferioridad, Rigidez Mental ante los comportamientos de los demás, victimización. 3. Estrés:

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Detonante: Carencia de habilidades para la resolución de conflictos, bajo manejo de sus emociones y de la frustración, pensamientos intrusivos. 4. Pensamientos Intrusivos: Detonantes: Evocar el pasado, Asociación de hechos pasados con los presentes, Baja autoestima.

Explicación de la Adquisición del Problema (empleando principios de aprendizaje) Se considera que la adquisición del Problema se da por un aprendizaje por modelos, que según Albert Bandura (1977) en su Libro Aprendizaje Social, dice que la persona puede aprender comportamientos a partir de la observación o Modelo. Es así como el paciente replica la forma de actuar del padre, pues fue el comportamiento aprendido, reflejando esto, sobre todo, cuando quiere tener el control de ciertas situaciones y estar al mando de la situación, además de presentarse refuerzo social, puesto que muy seguramente con esta conducta ha conseguido que si alguien lo molesta se aleje, que le tengan miedo o hagan lo que él quiere. Al igual que se presentó el refuerzo de la conducta cuando su padre siempre lograba lo que quería que él hiciera, por el miedo que le causaba terminaba haciendo caso a lo que su padre quería.



Condicionamiento Operante: Este tipo de aprendizaje se presenta también cuando el padre de Andrés lo maltrataba tanto

física, verbal y psicológicamente, pues siempre ocurre este estímulo para conseguir una respuesta, que era que el paciente obedeciera y fuera sumiso. A su vez Andrés replica esta

ACTIVIDAD 14 10 conducta en los demás, como con su hermano, para conseguir lo que quiere y que le obedezcan o por lo menos sentir que le tienen respeto. Por lo anterior es posible que haya obtenido Refuerzo intermitente o variable hacia sus conductas, como el hacer que su hermano le haga caso, infundir miedo a los demás para obtener algo, hacer las rabietas en la casa para que le presten atención, en los cuales en algún momento llegó a obtener estos beneficios, pero que ahora es posible que ya no los está obteniendo y esto ha originado que esta conducta permanezca a través del tiempo.

Determinación de Factores de Mantenimiento y Metas Clínicas 1. Eliminar su conducta explosiva, agresiva y violenta. 2. Adoptar conductas que le permitan controlar su conducta inadaptada, de manera que se generen con mayor frecuencia y disminuye la incidencia de la conducta intermitente. 3. Identificar los detonantes en los diferentes contextos, de manera que sea posible aplicar otro estímulo con el signo opuesto. Esto con el fin de delimitar y modificar las conductas problemáticas. 4. Emplear tareas que le permitan al individuo identificar los momentos en crisis, y del mismo modo que pueda solidificar conductas nuevas, adaptativas y apropiadas, para contrarrestar los efectos negativos de la conducta explosiva, agresiva y violenta. Luego dichos resultados serán llevados a las sesiones, con el propósito de reorientar el proceso. 5. Fortalecer los vínculos interpersonales y sobre todo los familiares, que le permitan recuperar la interacción general para impulsar su proceso terapéutico.

ACTIVIDAD 14 11 Cronograma de Tratamiento El tratamiento inicialmente se planteará para 8 meses, susceptible a cambios, si al finalizar este periodo el paciente ha logrado cumplir los objetivos planteados. Tiempo: 8 Meses Intensidad: 2 sesiones semanales de 1 hora Después de los 3 meses se cambia a una sesión semanal de 1 hora, esto dependiendo del avance del paciente. Tres primeros meses: En estos tres primeros meses será crucial trabajar con el paciente, eliminar sus conductas agresivas, compulsivas y violentas. Técnicas utilizadas: 

Técnicas de Relajación: Se considera necesario iniciar con esta técnica para que el paciente pueda en momentos de

estrés o de rabia, utilizarlas como método de catarsis, se utiliza la respiración, educación en la misma, además de permitir entrar en un ambiente más tranquilo durante la terapia. Inicio de la Sesión: -

Relajación progresiva de Jacobson

-

Relajación Autógena de Schultz

-

Relajación por imágenes

Tareas: -

Respiración profunda

-

Respiración Diafragmática

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Técnicas De Autocontrol:

La importancia de estas técnicas, es que permiten al paciente poder gestionar sus emociones y aprender a actuar de forma premeditada.



-

Autoobservación.

-

Contratos Conductuales

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Entrenamiento en Manejo del estrés y la ira

-

Biorretroalimentación

-

Reestructuración Racional.

Técnicas de Reestructuración Cognitiva:

Está técnica permite que el paciente identifique sus pensamientos negativos que no tienen ningún fundamento y sustituirlos por otros adecuados que generen bienestar. -

Mindfulness

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Auto registro de Clark

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Pensamientos concretos y posibles supuestos

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Reestructuración verbal

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Identificación de errores cognitivos frecuentes.

Fase 2 Quinto mes: Se realiza valoración del paciente para refuerzo de las técnicas anteriores trabajadas, se valorará si el paciente está siendo capaz de autocontrolarse, ha bajado a los niveles de conductas agresivas, violentas y compulsivas. -Se continúa con técnicas de Autocontrol y reestructuración cognitiva.

ACTIVIDAD 14 13 En este segundo nivel se trabajará con el desarrollo de habilidades sociales, de las conductas adecuadas para expresar sus emociones negativas y conductas alternativas. el aprendizaje de estas nuevas conductas depende de las contingencias y reforzamientos. castigos frente a las conductas que se están tratando. de manera auto impuesta por el sujeto deben presentarse los incentivos.

Desarrollo de Habilidades Sociales: -Evaluación personal de las dificultades en las habilidades sociales (Aplicación del PRE, de instrumentos y evaluación cualitativa inicial. -Fundamentos en Habilidades Sociales; explicación de conductas no apropiadas, ansiedad condicionada, problemas de discriminación. - Entrenamiento en Habilidades, de escucha y conversación, defensa de derechos personales, expresar sentimientos positivos y negativos, Manejo de relaciones con superiores, manejo de la crítica y hablar en público.

ACTIVIDAD 14 14 Conclusión Finalmente podemos concluir que el modelo conductual nos permite comprender al ser humano desde su actuar, la influencia que tiene el ambiente sobre éste y sobre todo los procesos experimentados por el individuo. De manera que, desde este modelo la influencia experimental o en términos de aprendizaje, proporciona el dinamismo para la modificación de la conducta en el individuo. Le permite alterar las conductas problemáticas, inyectándoles conductas mucho más apropiadas con el fin de mantener el equilibrio en todos aquellos contextos en los que se desenvuelve el sujeto.

ACTIVIDAD 14 15 Referencias Bibliográficas Compas, B & Gotlib, I. (2003). Introducción a la Psicología Clínica. McGraw Hill. Recuperado de: https://ebooks7-24.com/minutolti/Stage.aspx...