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Insuficiencia hepática Funciones del hígado normal Órgano versátil y activo del cuerpo.

Hígado Sintetiza

Proteínas, glucosa y factores de la coagulación.

Produce

Bilis

Almacena

Funciones

Vitaminas y minerales.

Metaboliza

Hormonas y fármacos.

Convierte

Ácidos grasos en cetonas.

Metabolismo de carbohidratos El hígado es esencial para el metabolismo de carbohidratos y homeostasis de la glucosa.

Hepatocitos

Almacenamiento de cantidades grandes de glucosa en forma de glucógeno (glucogénesis).

La glucosa aumenta cuando se ingiere comida, las hormonas como insulina y glucagón, afectan la actividad de las enzimas metabólicas, dando como resultado un aumento del uso de glucosa en el hígado. Concentraciones bajas de glucosa en sangre (ayuno o estrés) y las concentraciones de hormona y sustrato, impulsan a las vías metabólicas para la producción de glucosa: Glucogenólisis

Glucógeno

Glucosa

Gluconeogénesis

Triglicéridos, aminoácidos y ácidos grasos libres.

Glucosa

Ocurre cuando las concentraciones de glucosa están bajas en sangre

Metabolismo de proteínas El hígado produce proteínas para cubrir sus propios requerimientos celulares, la albúmina es la más importante de las proteínas secretoras. También produce proteínas importantes como fibrinógeno y los factores de la coagulación. 

Mediante procesos anabólicos y catabólicos, el hígado es el sitio principal para la interconversión de aminoácidos.

Catabolismo y degradación

Transaminación y desaminación

Metabolismo de lipídico El hígado es el centro del metabolismo de los lípidos, lo que incluye la oxidación de los ácidos grasos libres para obtener cetoácidos que aportan energía para otras funciones corporales (formación de triglicéridos a partir del exceso de carbohidratos que hay en el cuerpo, síntesis de fosfolípidos, colesterol y lipoproteínas). 

Por medio de la β -oxidación podemos degradar triglicéridos acetil-CoA y producir energía.



Las unidades de acetil-CoA derivadas del metabolismo de las grasas, se emplean para sintetizar: colesterol y ácidos biliares.



Casi toda síntesis de lípidos a partir de carbohidratos y proteínas tiene lugar en el hígado.



El 80% de colesterol es sintetizado en el hígado.

En el control de colesterol y triglicéridos, el hígado ensambla, secreta y capta diversas lipoproteínas. > Un exceso de carbohidratos, se convierten en triglicéridos en el hígado. > Una distribución sistemática de lípidos secretan lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL), llevando al colesterol y triglicéridos a tejido adiposo para su almacenamiento. 

También el hígado produce lipoproteínas de alta densidad (HDL) que recolectan el colesterol y triglicéridos de otros tejidos para regresarlos al hígado donde se excretan.

Síntesis y secreción de proteínas plasmáticas

Ritmo de producción

El 90% de proteínas plasmáticas son fabricadas en las células del hígado

15-50 gr / día

Tiempo de reposición Pérdida del 50% serían repuestas en su totalidad

1-2 semanas

Con EPC (↓ la reposición de proteínas plasmáticas) causando edema generalizado y ascitis Fabricadas en las células plasmática de los tejidos linfáticos

Excepto las gammaglobulinas

Funciones de solubilización transporte y almacenamiento Células específicas en el hígado llevan a cabo funciones al sintetizar proteínas especializadas que sirven como receptores, proteínas de unión o enzimas. 1. Circulación enterohepática de Recorrido de los ácidos biliares

ácidos biliares.  Componente importante de la bilis.  En el citoplasma del hepatocito se conjugan

con

azúcares

para

en

el

duodeno

para

metabolismo y digestión de lípidos y otros alimentos.

2. Metabolismo y excreción de fármacos.  Conversión

de

sustancias

hidrofóbicas en sustancias más hidrofilícas.  Catálisis covalentes.

de

hepatocito. 2. Recolección en las vías biliares. 3. Captación en el íleon terminal.

aumentar su hidrosolubilidad.  Ayuda

1. Síntesis en el citoplasma del

modificaciones

4. Regreso al hígado.

3. Fases de la biotransformación.  Reacción

de

fase

1:

Reacciones

de

fase

1

transforman

Oxidorreducciones (modificación del

medicamentos poco tóxicos en intermediarios

fármaco haciéndolo más hidrofílico).

más tóxicos.

 Reacciones de fase 2 o conjugación:



Reacciones de fase 2 alteradas dañan células

Reacciones de fijación covalente del fármaco a una molécula transportadora hidrosoluble.

4. Función de la apolipoproteína en la solubilización y transporte de lípidos.  Hepatocitos sintetizan apolipoproteínas especializadas (diversas partículas que transportan

lípidos

desde

diversos

tejidos mediante endocitosis, lo que permite que los residuos de lípidos que queden en la sangre se metabolicen y puedan ponerse a disposición del cuerpo para

reposición,

uso

de

energía,

almacenamiento, etc.).

5. Función en la producción de proteínas de unión. Células en el hígado sintetizan proteínas capaces

de

unirse

a

sustancias

para

transportarlas al torrente sanguíneo para todo el cuerpo, con el fin de liberar o unir proteínas según sean los requerimientos del cuerpo. ● Transferrina. ● Ferritina.

Funciones protectoras y de depuración 1. Funciones fagocíticas y endocíticas de las células de Kupffer. El hígado puede eliminar bacterias y antígenos, que atraviesan las defensas del intestino para llegar a la sangre portal; al igual que puede eliminar restos celulares generados a modo endógeno. Los receptores Eliminación de: se unen con: Glicoproteínas Receptores especializados

Material cubierto de inmunoglobulinas

> Proteínas plasmáticas dañadas. > Factores de coagulación activados > Inmunocomplejos.

Complementos

2. Funciones endocíticas de los hepatocitos Los hepatocitos presentan receptores, diferentes a los de Kupffer, como el receptor de asialoglicoproteína el cual se une de forma específica a glicoproteínas, cuyos residuos de azúcar ácido siálico han sido eliminados. Esto permite que los hepatocitos puedan reconocer este tipo de sustancias, procesarlas y prepararlas para un reciclado orgánico o para su eliminación. 3. Metabolismo del amoniaco Amoniaco

Metabolismo

Desaminación de aminoácidos

Dentro de los hepatocitos, hacia la sustancia tóxica o real.

Pérdida

> Alteración del estado mental. > Manifestación frecuente de hepatopatía grave o terminal.

En la síntesis de proteínas durante la desaminación de AA quedan como residuos el amoniaco y los cetoácidos.

4. Síntesis del glucatión por los hepatocitos

- Principal reactivo reductor intracelular. Glucatión

-

Crucial para prevenir un daño oxidativo de proteínas celulares.

-

Sustrato

para

muchas

reacciones

de

conjugación

para

caldestoxificación de fármacos de fase 11.

Definición Enfermedad caracterizada por un súbito y grave daño hepático. Clasificación  Fulminante: Edema cerebral frecuente.  Subfulminante: Insuficiencia renal, hipertensión portal. Etiología Medicamentos Antiepilépticos Antituberculosos  Fenitoína  Isoniazida   Valproato   Carbamazepina   

Antibióticos Nitrofurantoína Ketoconazol Amoxiciclinaclavulanato Trimetoprimsulfametoxazol Minociclin

  

Estatinas Atorvastatina  Cerivastatina  Simvastatina 

AINES Diclofenaco Bromfenaco Ibuprofeno

Otras etiologías  Venenos e ingestión de hongos. 

Amanita phalloides.

 Síndrome de Budd-Chiari agudo.  Insuficiencia hepática aguda asociada al embarazo:  

Hígado graso agudo. Síndrome de HELLP.

 Enfermedad de Wilson.  Cáncer metastásico.  Hipoperfusión esplácnica.  Golpe de calor.  Hipoxia.  Sepsis.  Virus de la hepatitis y hepatitis autoinmune. 

Inflamación provocada de manera directa o indirecta.



Los tipos de hepatitis que se pueden producir dependen de la evolución clínica que tenga el paciente al ser infectado por el agente virulento: ✗ ✗ ✗ ✗

Infección asintomática Hepatitis aguda

Hepatitis crónica Hepatitis fulminante ✗ Hepatitis autoinmunitaria

Hepatitis A  



HAV.  Agente  causal de la hepatitis viral. Infeccioso.

Hepatitis B VHA. Puede inducir hepatitis aguda, hepatitis

Hepatitis C

Hepatitis D

Se debe al  Requiere la  VHA. asistencia del  VHB  Es la (hepatitis B) etiología para más multiplicarse. frecuente 

Hepatitis E VHE. Genera manifestacio -nes de hepatitis aguda similar

Hepatitis autoinmune  Variante grave de hepatitis crónica idiopático.



crónica, de la  Puede inducir evolución de hepatitis hepatitis hepatitis crónica, la aguda o  crónica a cirrosis y crónica. cirrosis, el cáncer  Tiene 2 variantes. hepatitis hepatocelu fulminante lar. con necrosis  La principal hepática vía de masiva y transmisió estado de n del VHC portador y son las hepatitis D. transfusio Transmitido nes sanguíneas. por medio de la inoculación con sangre o suero infectados.

a las de la  Se cree hepatitis A. que su Se transmite origen por vía puede ser orofecal. multifacto rial. 2 tipos distintos de hepatitis autoinmunitari a: → Hepatitis autoinmunitari a tipo I (más común del trastorno), se caracteriza por un incremento en las concentracion es de anticuerpos dirigidos contra el músculo liso y el núcleo. → Hepatitis autoinmunitari a tipo II (niños de 2 a 14 años), se caracteriza por la presencia de anticuerpos contra los microsomas

del hígado y el riñón, y el citosol hepático.

Fisiopatología Depende de la etiología de la IHA. La mayoría de los casos de IHA tendrán: 

Necrosis

masiva

de

hepatocitos: 

Depleción de ATP, edema

cerebral, mitocondrial

despolarización y

ruptura

de

membrana celular. 

Apoptosis que conducen a

insuficiencia hepática: 

Preservación del ATP con

activación

de

caspasas,

condensación

de

cromatina,

degradación

del

DNA

y

reabsorción de los componentes celulares.  El edema cerebral y la encefalopatía hepática: 

Incluye alteración de la BHE secundaria a mediadores inflamatorios.

 Esto conduce a: 

Activación microglial.



Acumulación de glutamina secundaria.



El amoníaco atraviesa la BHE.



Estrés oxidativo conduce a agotamiento del ATP y GTP.

 La necrosis y la apoptosis activan a las células de Kupffer y a la respuesta inmune innata. ✗ A través de diferentes mediadores humorales y celulares induce disfunción orgánica múltiple, los más significativos en la IHA, se dividen en:



Cardiovasculares.



Renales.



De coagulación.



Neurológicos.



Disfunción inmune y sepsis.



Nutricionales.

Cardiovasculares  Se asocian 

Niveles ↑ de interleucinas.



Insuficiencia suprarrenal.



Lesión endotelial.



↑ síntesis de óxido nítrico.



↓ microcirculatoria.

 La microcirculación se obstruye por: 

Microtrombos plaquetarios secundarios a la activación.



Consumo de plaquetas y atrapamiento de leucocitos.

Renales  Insuficiencia renal  Es secundaria a: ✗ Hipovolemia relativa. ✗ Vasodilatación. ✗ Hipotensión. ✗ Sepsis. ✗ Coagulación intravascular. ✗ Necrosis tubular aguda ✗ Síndrome hepatorrenal. De coagulación  Se encuentra muy alterada  Se caracteriza por:  

↓ en la síntesis hepática de los factores II, V, VII y X. ↓ en los niveles de proteína C.S. antitrombina III, hipofibrinogenemia.



Consumo plaquetario.

La relación TP/INR es uno de los marcadores más sensibles de disfunción hepática y junto con la trombocitopenia.

Neurológicas  Son secundarias a: 

Acumulación de amonio.



Disfunción de las vías glutaminérgica centrales.



Síntesis de falsos GABA.



Alteraciones en autorregulación y flujo sanguíneo cerebral.



Desbalance en aporte y consumo cerebral de O2.



↑ en la glucólisis y lactato cerebral.

Acúmulo de agua intersticial + edema de los astrocitos= Incremento de la presión intracraneana. Disfunción inmune y sepsis  Son complicaciones frecuentes.  Son secundarias a:  Función alterada de los neutrófilos y células de Kupffer.  Hipocomplementemia.  Alteraciones en la opsonización. Las infecciones se asocian a  Translocación bacteriana. otros oportunistas  Disfunción inmunológica . Nutricional  Estado hipercatabólico intenso caracterizado por depleción de la reserva grasa y muscular.  Presentan: 

glicólisis acelerada.



↓ en los depósitos de glucógeno.



↓ en su capacidad de gluconeogénesis y glucogenólisis.



predispone al desarrollo de hipoglucemia.

 Se asocian a un desequilibrio hidroelectrolítico: Hipo

- Pi - Mg - Ca2+

Diagnóstico diferencial 

Hígado graso agudo del embarazo.



Intoxicación por hongos Amanita phalloides.



Toxina de Bacillus cereus.



Intolerancia a la fructosa.



Galactosemia.



HELLP síndrome del embarazo.



Virus hemorrágicos.



Reacción idiopática al fármaco.



Tirosinemia.

Pruebas de laboratorio

Hay un aumento de las aminotransferasas con valores altos (> 2000 u/L). Es característico un daño hepático por tóxicos o por isquemias. Se prolonga el tiempo de protrombina (>4 o 6 segundos), hipoglucemia y concentración elevada del amonio.



Definición: Deterioro progresivo por más de 6 meses. Se incluyen factores coagulantes y proteínas, así como excreción de bilis. Continúo proceso de inflamación, destrucción y regeneración del parénquima hepático. Es extremadamente común.

  



Provocando cirrosis y fibrosis

Etapa final de la EPC, alteración en la arquitectura del hígado.

Etiología Enfermedad hepática alcohólica (más frecuente).  Hepatitis alcohólica reversible  Hígado graso alcohólico  Cirrosis irreversible Enfermedad del hígado graso no alcohólico (NAFLD / NASH).  Síndromes metabólicos (obesidad, hiperlipidemia y diabetes mellitus) Hepatitis viral crónica (hepatitis B, C y D) 

Si no se trata la hepatitis C puede ocasionar un hepatocarcinoma celular. Además… Causas genéticas: Deficiencia de alfa-1 antitripsina (causa más común de enfermedad hepática crónica en niños), hemocromatosis hereditaria (mutación del gen HFG que es el que regula la absorción de hierro en el intestino),

Cirrosis:

Otros: Causas autoinmunes: Cirrosis Biliar Primaria Fármacos, vascular e (CBP) (destrucción de idiopático. los conductos biliares intrahepáticos, una inflamación y cicatrización portal), colangitis esclerosante (disminución de los conductos hepáticos debido a la inflamación

enfermedad de Wilson y la fibrosis) primaria y autoinmune (genera una hepatitis acumulación de cobre). (genera cirrosis, principalmente en las mujeres), ictericia colestática y fibrosis del parénquima hepático.

Epidemiología Es una causa frecuente de muerte. La mayoría de las enfermedades hepáticas en el mundo incluyen: la enfermedad hepática alcohólica, la hepatitis viral (incluidas B y C), la enfermedad del hígado graso no alcohólico y la hemocromatosis. Fisiopatología Proceso continuo y progresivo. Distorsión. Formación de nódulos de regeneración.

  

Vía común: FIBROSIS: Depósito de matriz extracelular en respuesta a una lesión hepática crónica.  

Irreversible. Reversible.

1. Células estrelladas hepáticas. 2. CEH se activan y regulan la expresión de receptores inflamatorios. 3. Cambia la expresión genética y fenotípica (ocasiona una .acumulación extracelular de proteínas y una fibrosis progresiva).

Diagnóstico diferencial Depende de la etiología y las complicaciones de la enfermedad.

Hemocromatosis ↑ de hierro sérico, Ferritina ↓ de TIBC Biopsia de hígado Mutación en el gen HFE, especialmente C282Y.

Hepatitis virales B y C  Serología.  PCR (cuantitativa y cualitativa).  Genotipo.

Enfermedad hepática alcohólica  Niveles ↑ de AST> ALT con antecedentes de ingesta crónica de alcohol.  Proporción de 2 a 1 en la enfermedad hepática alcohólica.

Enfermedad de Wilson  ↑ del cobre en orina.  ↓ de la ceruloplasmina sérica.  Biopsia hepática.  Gen ATP7B.

Enfermedad del hígado Hepatitis autoinmune graso no alcohólico  Aumento de ANA,  Diagnóstico de ASMA y LKM-1 exclusión y ALT> AST  La ecografía del hígado es informativa

Deficiencia de alfa 1 antitripsina  Disminución de los niveles de alfa 1 antitripsina.

Cirrosis biliar primaria Budd-Chiari y enfermedad  Niveles de fosfatasa alcalina muy elevados venooclusiva con un anticuerpo  Hemograma antimitocondrial. completo.  Perfil de coagulación.  Estudios de imagen: ✗ Ecografía doppler. ✗ Tomografía computarizada con estudio de contraste.

    

En estudios de laboratorio Niveles elevados de aspartato aminotransferasa (AST) y alanina aminotransferasa (ALT), debido a la inflamación y destrucción de hepatocitos.  Las LFT también aparecen elevados en condiciones colestásicas como la CBP. 

Los niveles de bilirrubina (no conjugada> conjugada) están elevados en la ictericia. Producción reducida de factores de coagulación que conduce a un aumento de PT / INR y APTT.  En la cirrosis, el nivel de albúmina desciende y aumenta el amoníaco, lo que causa ascitis y encefalopatía hepática.  Además: ✗ ↑ [amoniaco]. ✗ Metabolitos del triptófano. ✗ Ácidos grasos de cadena corta. ✗ Octopamina. ✗ ↑ del estrés oxidativo osmolaridad intracelular.  

Estudios radiológicos

La ecografía de abdomen La tomografía La elastografía transitoria  Medición del diámetro  Lesión en el hígado u de la vena. obstrucción de los ...