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Introducción al electrocardiograma...

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Villaseñor Baltazar Abraham 3CM6

INTRODUCCIÓN A LA ELECTROCARDIOGRAFÍA William Uribe Arango. MD EL ORIGEN DE LA ELECTROCARDIOGRAFÍA 1887, Ludwig y Waller fueron capaces de registrar esta fuerza desde la región precordial y utilizaron un electroscopio capilar 1903, Willem Einthoven descubre el galvanómetro de cuerda que permite la obtención del ECG Campo magnético, campo de fuerza constante que se origina gracias a un electroimán, en el fuerza se dirige desde el polo norte al polo sur del electroimán. La corriente que se va a originar en el corazón se puede conectar con electrodos de superficie a la cuerda del galvanómetro, con el que se va a crear otro campo magnético, fuerza que se orientara alrededor del eje longitudinal de la cuerda siguiendo una dirección a favor o en contra de las manecillas del reloj. El ECG registra la actividad cardiaca del corazón, con ayuda de un electrocardiógrafo, que es un dispositivo diseñado para mostrar dirección y magnitud de corrientes eléctricas producidas por el corazón.

EL VOLUMEN CONDUCTOR Es un medio que va a permitir la conducción de la electricidad en tres dimensiones. El cuerpo es esencialmente un volumen conductor cuyos límites están constituidos por la superficie del cuerpo Si dos electrodos son introducidos en un volumen conductor y se conectan a una batería es posible pasar corriente eléctrica. Alrededor de los electrodos, el ánodo, crea un campo de fuerza positivo en uno y en el otro uno negativo

EJE ELÉCTRICO DEL QRS Eje eléctrico del complejo QRS; eje eléctrico de la despolarización ventricular) Triángulo de Einthoven Parte de la hipótesis que el cuerpo humano representa un conductor de gran volumen y tiene la fuente de la actividad cardíaca eléctrica en el centro. Uso un sistema triaxial (tres ejes) y toma como ejes a 3 derivaciones estándar: DI, DII y DIII. Sistema hexoaxial Resulta de la unión del sistema triaxial con las 3 derivaciones unipolares de las extremidades. Esta conformado por 6 derivaciones del plano frontal: DI, DII, DIII, aVR, aVL y aVF. Se estipula una asignación de grados desde +0° a +180°, partiendo del eje horizontal en el sentido de las manecillas del reloj, y desde los -0° a -180° en sentido contrario.

En eje del QRS, normalmente se encontrará entre 0 y +90°. La mayoría de las personas tienen el eje aproximadamente en +60°. De acuerdo con el rango se clasifica en: • • •

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Desviación leve del eje a la izquierda: 0 a -30° o Presente en pacientes con hipertrofia ventricular izquierda (HVI) Desviación marcada del eje a la izquierda: -30° a -90° o Pacientes con hemibloqueo anterosuperior e HVI marcada Desviación leve del eje a la derecha: +90° a +120° o Normales en niños menores de 2 años y en pacientes con hipertrofia ventricular derecha Desviación marcada del eje a la derecha: +120° a ±180° o Pacientes con hemibloqueo posteroinferior

4 cuadrantes que se forman en el sistema hexoaxial son: • • • •

Inferior izquierdo entre 0 y +90° Inferior derecho entre +90° y ±180° Superior izquierdo entre 0 y -90° Superior derecho entre -90° y ±180°

Cuadrante superior derecho se conoce como “La tierra de nadie”, debido a que el eje del QRS se encuentra en este. Cuando el eje se encuentra ahí es posible un ECG mal tomado o una patología cardiopulmonar muy severa. DETERMINACION DEL EJE El primer paso consiste en determinar en cuál cuadrante se localiza el eje. Lo más fácil es observar la positividad y negatividad de las derivaciones DI y aVF en el ECG a interpretar. • • • •

DI (+) y aVF (+): cuadrante inferior izquierdo (0° a +90°) DI (+) y aVF (-): cuadrante superior izquierdo (0° a -90°) DI (-) y aVF (+): cuadrante inferior derecho (+90° a ±180°) DI (-) y aVF (-): cuadrante superior derecho (-90° a ±180°)

Después se busca en plano frontal una derivación que sea isodifásica (onda R mida lo mismo que onda S) y el eje estará en la derivación perpendicular a ella. En electrofisiología, el impulso eléctrico produce la deflexión más grande (de mayor voltaje) en la derivación que siga su recorrido en paralelo y la deflexión más pequeña (de menor voltaje) en la derivación perpendicular. LAS DERIVACIONES Derivaciones bipolares: se coloca electrodo positivo en una extremidad y uno negativo en la otra para poder medir la diferencia de potencial entre ambos. Estas derivaciones son DI, DII Y DIII •

Localización de los electrodos:

o DI: electrodo (+) en el brazo izquierdo y (-) en el brazo derecho. o DII: electrodo (-) en el brazo derecho y (+) en la pierna izquierda. o DIII: electrodo (-) en el brazo izquierdo y (+) en la pierna izquierda Derivaciones unipolares de las extremidades: Miden la fuerza eléctrica absoluta de un electrodo positivo en el cuerpo. A estas derivaciones de les llamo “derivaciones V”: • • •

VL (aVL): va de la unidad central al brazo izquierdo VR (aVR): va de la unidad central al brazo derecho VF (aVF): va de la unidad central a la pierna izquierda

Se les agrega la letra a por que los potenciales debían ser amplificados •

Localización de los electrodos o aVR: electrodo (-) en la unión del brazo izquierdo y la pierna izquierda y (+) en el brazo derecho. o aVL: electrodo (-) en la unión del brazo derecho y la pierna izquierda y (+) en el brazo izquierdo. o aVF: electrodo (-) en la unión del brazo izquierdo y el brazo derecho y (+) en la pierna izquierda.

Derivaciones unipolares precordiales: Sistema unipolar no amplificado. Electrodo cero va a representar el centro eléctrico del corazón, donde los vectores QRS y T tienen su origen •

Localización de los electrodos o V1: cuarto espacio intercostal derecho (EID) con línea paraesternal (LPE) derecha. o V2: cuarto espacio intercostal izquierdo (EII) con LPE izquierda. o V3: intermedio entre V2 y V4. o V4: quinto EII con línea medio clavicular. o V5: quinto EII con línea axilar anterior. o V6: quinto EII con línea axilar media.

DERIVACIONES ELECTROCARDIOGRÁFICAS ADICIONALES Situaciones especiales en donde el ECG de 12 derivaciones puede ser insuficiente al brindar la información completa del evento que se esté presentando. Se requiere de derivaciones adicionales en estos casos Otras derivaciones precordiales izquierdas Útiles en pacientes con HVI muy marcada y cardiomiopatía severamente dilatada. Estas derivaciones se toman colocando los electrodos: • •

V7: quinto EII con línea axilar posterior (se usa el cable de V4). V8: quinto EII con el ángulo inferior de la escápula (se usa el cable de V5).

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V9: quinto EII sobre la columna vertebral (se usa el cable de V6)

Derivaciones precordiales derechas Se utilizan en presencia de un infarto ventricular izquierdo de la pared posteroinferior o inferior y se quiere descartar una extensión hacia el ventrículo derecho. • • • • • •

V1R: cuarto EII con línea paraesternal izquierda. V2R: cuarto EID con línea paraesternal derecha. V3R: intermedio entre V2R y V4R. V4R: quinto EID con línea medio clavicular derecha. V5R: quinto EID con línea axilar anterior derecha. V6R: quinto EID con línea axilar media derecha.

Derivaciones Medrano Igual que en las precordiales derechas, se hace para descartar la extensión del infarto a ventrículo derecho • • •

Medrano 1: línea horizontal del reborde costal inferior con línea medioclavicular derecha. Medrano 2: línea horizontal del reborde costal inferior con línea medioesternal. Medrano 3: línea horizontal del reborde costal inferior con línea medioclavicular izquierda.

Derivación de Lewis Esta derivación aumenta el voltaje de la onda P, observando mejor la onda. Se coloca el electrodo que normalmente va al brazo derecho en el primer espacio intercostal con la línea medioclavicular y el electrodo del brazo izquierdo en el sitio donde va V1. Electrocardiógrafo en DI o DII. LAS DERIVACIONES Y SUS PLANOS Plano Frontal Derivaciones bipolares y unipolares de las extremidades miden la dirección de la corriente que va por el plano frontal; de arriba abajo y de izquierda a derecha. Plano Horizontal Derivaciones unipolares precordiales miden la dirección de la corriente que va por este plano; de izquierda a derecha y de adelante hacia atrás. CUADRICULA ELECTROCARDIOGRÁFICA El papel en el que se registra el electrocardiograma es termosensible y, por lo tanto, no requiere del uso de tinta. Este papel viene dividido en cuadrículas. Los valores de las cuadrículas dependen de la estandarización. La mayoría de los electrocardiógrafos traen una perilla o botón digital para estandarizar el ECG a 1 milivoltios y 0,5 mV; solo algunos

permiten estandarizar a 2 mV. Sin embargo, cuando los complejos son de muy alto voltaje se utiliza la de 0,5 mV y cuando son de muy bajo voltaje, la de 2 mV. Cuando estandarizamos el equipo en 1 mV, el estilo alcanza una altura de 10 milímetros. Si la estandarización se hace a 0,5 mV, quiere decir que 1 mV equivale a 5 mm, y si se hace a 2 mV quiere decir que 1 mV equivale a 20 mm. En el papel de ECG con estandarización normal, cada cuadrícula de 1 mm equivale en altura a 0,1 mV y en tiempo a 40 milisegundos. El objetivo de esto consiste en dividir el papel del ECG en cuadrículas de cinco por cinco, de tal manera que cada cuadrado quede de 5 mm de alto por 200 ms de ancho. La estandarización debe hacerse durante 200 ms y el registro correcto debe mostrar una forma cuadrada. La velocidad a la que corre el papel también se puede seleccionar desde una perilla o botón digital, diseñados específicamente para este fin. La velocidad usual es de 25 mm/s.

VECTORES CARDÍACOS, DERIVACIONES DEL PLANO FRONTAL Y HORIZONTAL, ONDAS, INTERVALOS Y SEGMENTOS EN EL ELECTROCARDIOGRAMA Dr. José Alfredo Zavala-Villeda VECTORES DE DESPOLARIZACIÓN Un vector se define como un segmento de recta que representa una fuerza con longitud o magnitud, dirección y sentido o polaridad. El proceso de despolarización ventricular forma un dipolo con dirección, magnitud y sentido, es decir, un vector. Conforme la despolarización avanza desde el nodo SA hasta las paredes libres de los ventrículos, los dipolos que se generan serán registrados por los electrodos de registro y el electrocardiógrafo hará la suma de todos éstos y el cálculo de su magnitud y dirección para representarlo como ondas de determinado voltaje en cada una de las derivadas del electrocardiograma. Principales vectores que se encuentran en el corazón se encuentran a nivel de ventrículos: Primer vector o septal. Primera porción ventricular en despolarizarse es el septum interventricular, de pequeña magnitud dirigiéndose de izquierda a derecha y de atrás hacia adelante o hacía bajo según la rotación del corazón. Segundo vector denominado vector paraseptal, anteroseptal. Es de gran magnitud, representa la despolarización de la región de las masas paraseptales de zonas cercanas a septo interventricular a nivel el ápex. Dirección hacia abajo, adelante y de derecha a izquierda Tercer vector o de las paredes libres. El tercer vector corresponde a las paredes libres ventriculares y sucede de endocardio a epicardio. Además, debido al gran volumen de células que se despolarizan en este vector, comparado con el resto, es éste el que indicará la predominancia del eje eléctrico del corazón Cuarto vector o basal. Refleja la despolarización de las partes más altas de los ventrículos y del septum interventricular. Se dirige hacia arriba, atrás y a la derecha. Éste se registra como la morfología final de los complejos QRS con una onda S pequeña en V5 y V6. DERIVACIONES DEL PLANO FRONTAL El electrocardiograma consta de 12 derivaciones, que son el resultado de la exploración indirecta del corazón desde distintos planos. Son métodos convencionales para registrar potenciales eléctricos nacidos de la excitación miocárdica. Son las únicas de este tipo, ya que las otras nueve son unipolares. La onda de activación se aproxima en su recorrido al brazo y la pierna izquierda y los torna polos positivos. Las derivaciones de Einthoven recogen los potenciales cardíacos en un solo plano, de ahí sus limitaciones. Las derivaciones unipolares o monopolares de las extremidades registran la diferencia de potencial entre dos puntos, es decir, le derivación D1, las derivaciones monopolares registran el potencial total en un punto del cuerpo. Este tipo de derivación fue

ideado por Frank Wilson y para su registro unió las tres derivaciones del triángulo de Einthoven, cada una a través de una resistencia de 5000 a un punto o central terminal de Wilson donde el potencial eléctrico era cercano a cero. Esta central terminal se conectaba a un aparato de registro del que salía el electrodo explorador, el cual toma el potencial absoluto en el brazo derecho VR, el brazo y la pierna izquierdos. Goldberger modificó el sistema propuesto por Wilson consiguiendo aumentar así la amplitud de las ondas hasta en un 50%, de aquí que esas derivaciones se les llame aVR, aVL y aVF, donde la a significa ampliada o aumentada. DERIVACIONES DEL PLANO HORIZONTAL Derivaciones unipolares precordiales se obtienen utilizando un sistema propuesto por Wilson, se unen las derivaciones de los miembros a través de resistencias a una central terminal. V1: Electrodo explorador situado en cuarto espacio intercostal derecho junto al borde del esternón. Recoge potenciales de las aurículas y una pequeña parte del tabique interventricular. V2: Se sitúa a la altura del cuarto espacio intercostal junto al borde izquierdo del esternón, sus potenciales se registran con mayor fuerza en V1 V3: Se sitúa en un punto equidistante de V2 y de la próxima derivación V4. Teóricamente situado sobre el tabique interventricular. Derivación transicional. V4: Se sitúa en la región de la punta del ventrículo izquierdo, en quinto espacio intercostal. Ventrículo izquierdo tiene mayor grosor en esta parte y activa una onda positiva V5 y V6: V5 se coloca en quinto espacio intercostal izquierdo, lateralmente a V4 a nivel de la línea axilar anterior. V6 se sitúa en el quinto espacio intercostal izquierdo a nivel de línea axilar media. Grosor disminuido del miocardio del ventrículo izquierdo, la fuerza positiva inicial es menor que en V4, sigue dominante. DEFINICIÓN DE LAS ONDAS, INTERVALOS, SEGMENTOS Y COMPLEJOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS La onda P representa la despolarización de los atrios, el complejo QRS la despolarización de los ventrículos, la onda T la repolarización de los ventrículos, la repolarización atrial queda enmascarada por la magnitud del voltaje del QRS y por último la onda U por la repolarización de los músculos papilares. Onda Tp: representa la recuperación eléctrica de atrios. Se inhibe al mismo tiempo que sucede la despolarización ventricular, no se observa un ECG normal. Se observa en pacientes con bloqueo AV Intervalo PR: se mide desde el inicio de la onda hasta el comienzo de complejo QRS, representa el retraso fisiológico.

El complejo QRS: Activación de ventrículos, puede aparecer normalmente como una, dos o tres ondas individuales. Por convención, toda onda negativa al comienzo del complejo QRS es llamada onda Q. La primera deflección positiva que presenta un complejo QRS es llamada onda R. Si el complejo QRS es monofásico negativo se denomina QS. Segmento ST: periodo de inactividad, separa la despolarización de la repolarización ventricular. Punto J: Punto de unión entre complejo QRS con segmento ST. Isoeléctrico elevado en repolarización precoz Segmento QT: Intervalo entre comienzo de activación ventricular y final de recuperación ventricular. Se mide desde inicio de complejo QRS hasta final de la onda T Onda T: es la onda del ciclo cardíaco que representa la repolarización de los ventrículos. Sin embargo, las células epicárdicas se repolarizan más rápidamente que las células endocárdicas, lo que hace que la onda de repolarización se dirija en dirección opuesta a la onda de despolarización. Su duración depende de la frecuencia cardíaca y de la edad. Onda U: es una onda de bajo voltaje que se encuentra después de la onda T de un complejo y antes de la onda P del complejo siguiente. Es inconstante y su significado no es bien conocido, algunos autores la señalan como la repolarización de las fibras de Purkinje. Hay varias teorías que explican su origen: 1) repolarización del sistema de Purkinje, 2) repolarización de los músculos papilares, y 3) origen mecánico porque coincide con la fase de relajación isovolumétrica del ventrículo....