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Conceptos básicos del electrocardiograma y arritmias...

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Resumen ECG

Las ondas son las distintas curvaturas que toma el trazado del EKG hacia arriba o hacia abajo. Son producto de los potenciales de acción que se producen durante la estimulación cardiaca y se repiten de un latido a otro, salvo alteraciones.

Las ondas electrocardiográficas han sido denominadas P, Q, R, S, T, U por ese orden y van unidas entre sí por una línea isoeléctrica.

Onda Q Dos cosas importantes sobre esta onda: 1. Si hay una mínima onda positiva en el QRS previa a una onda negativa, la onda negativa no es una Q, es una onda S, por muy pequeña que sea la onda positiva previa. 2. No toda onda Q significa infarto. En un electrocardiograma normalhay ondas Q en determinadas derivaciones, sin que tengan un significado patológico.

Características de la onda Q normal 

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Derivaciones periféricas: la onda Q normal suele ser estrecha y poco profunda (menor de 0.04 s de ancho, 2 mm de profundidad) en general no supera el 25% del QRS. Puede verse una onda Q relativamente profunda en III en corazones horizontalizados y un QS en aVL en corazones verticalizados. Es normal una onda Q profunda en aVF. Derivaciones precordiales: no debe haber nunca en V1-V2. Normalmente se observa una onda Q en V5-V6, suele ser menor de 0.04 s de ancho, 2 mm de profundidad y no superar el 15% del QRS.

Onda T Representa la repolarización de los ventrículos. Generalmente es de menor amplitud que el QRS que le precede. En un electrocardiograma normal es positiva en todas las derivacionesexcepto en aVR. Aunque puede ser negativa en III en obesos y en V1-V4 en niños, jóvenes y en mujeres. La onda T normal es asimétrica, con la porción ascendente más lenta que la descendente. Su amplitud máxima es menor de 5 mm en derivaciones periféricas y menor de 15 mm en derivaciones precordiales. Existen múltiples patologías que provocan cambios en la onda T como la cardiopatía isquémica o la hiperpotasemia (ver alteraciones de la onda T).

Onda U Onda habitualmente positiva, de escaso voltaje, que aparece sobre todo en derivaciones precordiales inmediatamente detrás de la onda T. Se desconoce su origen, podría significar la repolarización de los músculos papilares. En la hipopotasemia moderada o severa y en el tratamiento con digoxina es típico la presencia de ondas U prominentes.  FC En ritmo regular: ó 1500/#cuadraditos entre R-R (No sirve para ritmo muy irregular como la FA y tampoco cuando la FC >150/min) Cuadrado-cuadradito En ritmo irregular: En los electros, abajo, viene una derivada II son 10 segundos. Contar los QRS en 10 segundos y multiplicarlo por 6. Si el EKG no midiera 10 segundos, o no sabemos cuánto mide: Contar los QRS que hay en 30 cuadrados (que son 6 segundos) y multiplicarlo por 10.  Eje

El haz de His se divide en dos ramas: La rama derecha, estimula el ventrículo derecho y el tercio derecho del septo interventricular. La rama izquierda, estimula el ventrículo izquierdo y los dos tercios izquierdos del septo interventricular.

La rama izquierda se subdivide en dos pequeñas ramas o fascículos. El fascículo anterior, que trasmite el impulso a la región antero-superior del ventrículo izquierdo. El fascículo posterior que trasmite el impulso a la región postero-inferior del ventrículo izquierdo. Los Bloqueos Fasciculares Izquierdos, también llamados Hemibloqueos Izquierdos, son una alteración de la conducción en uno de los dos fascículos de la Rama izquierda del Haz de His. A diferencia del Bloqueo de Rama Izquierda, donde el trastorno es previo a la subdivisión, en los Bloqueos Fasciculares, la alteración es en uno de los fascículos solamente. Otra diferencia con los Bloqueos Completos de Rama Izquierda y Derecha es que, los hemibloqueos no provocan ensanchamiento del complejo QRS (el QRS es estrecho). En el Bloqueo Fascicular Anterior (Hemibloqueo izquierdo anterior), el eje está claramente desviado a la izquierda, y en el Bloqueo Fascicular Posterior (Hemibloqueo izquierdo posterior), el Eje cardiaco está claramente desviado a la derecha.  Onda P

Onda P La onda P es la primera onda del ciclo cardiaco. Representa la despolarización de las aurículas. Está compuesta por la superposición de la actividad eléctrica de ambas aurículas. Su parte inicial corresponde a la despolarización de la aurícula derecha y su parte final a la de la aurícula izquierda. La duración normal de la onda P es menor de 0,10 s (2,5 mm de ancho) y un voltaje máximo de 0,25 mV (2,5 mm de alto). Cuando es generada por el nodo sinusal es positiva en todas las derivaciones, excepto en aVR donde es negativa y en V1 que debe ser isodifásica. En los crecimientos auriculares la onda P puede aumentar en altura o en duración (ver alteraciones de la onda P), y está ausente en la fibrilación auricular. Artículos relacionados: Alteraciones de las ondas e intervalos , crecimiento auricular

izquierdo, crecimiento auricular derecho.

Ancho: El intervalo RR se acorta progresivamente hasta la onda P bloqueada. ->Complejo QRS de características normales, si no hay otra alteración. ->El intervalo RR que contiene la P bloqueada es más corto que dos intervalos RR previos. En caso de que los intervalos PR previos a la onda P no conducida no sean constantes, se considera también Bloqueo AV de segundo grado Tipo I. Se necesitan al menos dos intervalos PR antes de la P no conducida para poder determinar el tipo de Bloqueo AV. Se considera benigno y habitualmente es asintomático. En la mayoría de los pacientes no hay progresión a Bloqueos AV de mayor gravedad, aunque en pacientes ancianos se recomienda un control más estrecho. -Tipo II (Mobitz II): Es menos frecuente que los previos y por lo general implica Cardiopatía Subyacente. Se caracteriza por un bloqueo súbito de la conducción AV, sin que exista alargamiento del intervalo PR previo._ ->Onda P bloqueada con intervalos PR previos y posteriores de similar duración. ->Intervalo PR posterior a la Onda P bloqueada, de similar duración que los previos. ->El intervalo RR que incluye a la Onda P bloqueada es igual a la suma de dos intevalos PP. ->Complejo QRS de características normales, si no hay otra alteración. El trastorno del Sistema de Conducción suele ser distal al Haz de His, sobre todo si está asociado a Bloqueo de Rama. Requiere implante de marcapasos definitivo por razones pronósticas, incluso en pacientes asintomáticos. Se suele implantar un marcapasos bicameral con programación DDDR.

Bloqueo AV de Segundo Grado tipo 2:1 En el Bloqueo de Segundo Grado tipo 2:1 hay una onda P conducida que alterna con una onda P bloqueada.

Al no existir dos intervalos PR consecutivos es imposible determinar si el Bloqueo AV de segundo grado es tipo I o tipo II, al no poder determinar si el intervalo PR varía o se mantiene constante 1.

Normalmente con una tira larga de ritmo o con un Holter de 24 horas, se puede determinar el tipo de bloqueo. Aunque en ocasiones es necesario un Estudio Electrofisiológico.

Bloqueo AV de Segundo Grado Avanzado En el Bloqueo AV de Segundo Grado Avanzado (o de Alto Grado), observamos en el EKG más de una onda P no conducida consecutivas (3:1 o más). Identificar el tipo de bloqueo AV de segundo grado es también difícil. Comparar los intervalos PR de los complejos conducidos puede ayudar 1.

Bloqueo AV de Segundo Grado Avanzado: Tras una onda P conducida, dos Ondas P bloqueadas (en rojo)

Este tipo de Bloqueo es de mayor riesgo y de peor pronóstico que los anteriores, pudiendo ocasionar episodios de Bradicardia severa sintomática. El Bloqueo AV Avanzado generalmente precisa implante de Marcapasos Definitivo, normalmente de tipo DDDR.

BAV 3° (completo) En el Bloqueo Auriculoventricular de Tercer Grado (Completo) se produce una interrupción total de la conducción AV, provocando una desconexión eléctrica entre las Aurículas y los Ventrículos.

Ningún estímulo es trasmitido a través del sistema de conducción AV, por lo que las aurículas y los ventrículos se despolarizan independientemente el uno del otro 1 2.

Las Aurículas son estimuladas por el Nodo Sinusal, si no hay otra alteración, mientras que los ventrículos son estimulados por un marcapasos subsidiario desde algún punto distal al sitio del bloqueo.

El ritmo ventricular dependerá del sitio donde se origine el ritmo de escape (Nodo AV, Haz de His o Ramas del Haz de His), mientras más alto el sitio del bloqueo, más rápido y el QRS más estrecho.

Intervalos PP y RR regulares. Las Ondas P y los complejos QRS no guardan relación entre ellos, encontrando ondas P cercanas al QRS, inscritas en él, o en la Onda T. La frecuencia auricular es mayor que la frecuencia ventricular. Intervalos PR muy variables. La morfología y la frecuencia de los complejos QRS dependerá del origen del latido de escape.

Ritmo de Escape en el Bloqueo Auriculoventricular Completo Ritmo de Escarpe: Morfología del QRS: El ritmo de escape suele originarse inmediatamente distal al sitio del Bloqueo AV. Si el Bloqueo AV se produce en el Nodo AV, el Ritmo de escape tendrá complejos QRS estrechos, salvo que se acompañe de un Bloqueo de Rama. Si el ritmo de escape se produce por debajo de la bifurcación del Haz de His, los complejos QRS serán anchos. La presencia de un Bloqueo AV con QRS estrecho indica que el bloqueo está ubicado en el Nodo AV. Pero si los complejos QRS son anchos, puede estar ubicado por debajo de la bifurcación del Haz de His (Bloqueo de ambas ramas) o en el Nodo AV acompañado de Bloqueo de una Rama.

Rimo de Escape, Frecuencia Cardiaca: La Frecuencia Cardiaca (Frecuencia Ventricular) en el Bloqueo AV Completo depende del sitio de origen del Ritmo de Escape.

Bloqueo AV Completo: Disociación auriculoventricular. Ritmo de Escape con complejos QRS estrechos a 29 lpm.

La frecuencia de un ritmo de escape del Nodo AV habitualmente está entre 40 y 60 lpm. La frecuencia de un ritmo de escape más bajo suele ser menor de 40 lpm 3.

Fibrilación y Flutter Auricular con Bloqueo AV Completo Los pacientes con Fibrilación o Flutter Auricular también pueden presentar Bloqueo AV completo.

Fibrilación Auricular con Bloqueo Auriculoventricular completo En el Bloqueo AV completo los ventrículos son estimulados por un ritmo de escape ventricular o del nodo AV, como en los pacientes sin FA 3. En el Electrocardiograma se observa mínima o ninguna actividad auricular (ondas f o ausencia de ondas P) con ritmo ventricular rítmico y lento.

Fibrilación Auricular con Bloqueo AV Completo: FA con Respuesta Ventricular lenta (44 lpm) e intervalos RR constantes.

El ritmo ventricular en la Fibrilación Auricular es arrítmico, incluso a Frecuencias Cardiacas bajas. Cuando un paciente con Fibrilación Auricular presenta respuesta Ventricular lenta y rítmica, probablemente estemos ante un Bloqueo AV de tercer grado.

Flutter Auricular con Bloqueo Auriculoventricular Completo: El Bloqueo AV de tercer grado es más difícil de diagnosticar en el Flutter Auricular (generalmente es rítmico).

Se ha de sospechar en pacientes con Flutter Auricular y con bradicardia marcada (menor de 40 lpm), donde los complejos QRS no guarden relación con las ondas del Flutter (Ondas F) 3.

Flutter Auricular con Bloqueo AV Completo: Flutter Auricular con Respuesta Ventricular lenta (44 lpm).

Se ha de descartar que la bradicardia esté ocasionada por los fármacos antiarrítmicos usados normalmente en el Flutter Auricular 4.

Causas de Bloqueo Auriculoventricular completo       

Esclerosis del sistema de conducción (Enfermedad de Lenegre o de Lev). Cardiopatía isquémica. Secundaria a Fármacos (Beta-bloqueantes, Digoxina, Diltiazem, Verapamilo). Enfermedades Valvulares: Estenosis Aórtica calcificada, Calcificación del Anillo Mitral, Endocarditis Bacteriana. Post cirugía cardiaca o implante de prótesis aórtica percutánea. Cardiopatías congénitas. Bloqueo Auriculoventricular Completo Congénito.

Pronóstico y conducta ante un Bloqueo AV completo Los Pacientes con Bloqueo Auriculoventricular de Tercer Grado (Bloqueo AV Completo) sin implante de Marcapasos tienen un mal pronóstico, sobre todo si han presentado clínica (síncope). Su supervivencia en el primer año es inferior al 50% con respecto a personas de igual edad que no presenten Bloqueo AV Completo 5. Por ello, ante la presencia de un Bloqueo Auriculoventricular de Tercer grado, está indicado el implante de Marcapasos Definitivo 6.

 QRS

Complejo QRS Está formado por un conjunto de ondas que representan la despolarización de los ventrículos. Su duración oscila entre 0.06 s y 0.10 s. Toma varias morfologías dependiendo de la derivación (ver Morfología del complejo QRS). 

Onda Q: si la primera onda del complejo QRS es negativa, se denomina onda Q.

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Onda R: es la primera onda positiva del complejo QRS, puede estar precedida de una onda negativa (onda Q) o no. Si en el complejo QRS hubiese otra onda positiva se le denomina R'. Onda S: es la onda negativa que aparece después de la onda R. Onda QS: cuando un complejo es completamente negativo, sin presencia de onda positiva, se le denomina QS. Suele ser un signo de necrosis. Ondas R' y S': cuando hay más de una onda R o más de una onda S, se les denomina R' y S'.

Recuerda: ci en un complejo QRS hay una mínima onda positiva inicial, por muy pequeña que sea, está será una onda R y la onda negativa que le sigue es una onda S, no una onda Q. Confundirlas es un error frecuente.

Bloqueos de rama: Hay nodo sinusal normal, conducción entre el nodo SA y el nodo AV normal, conducción AV normal, pero llega al sistema his purkinje y la rama derecha o izquierda disfunciona y no conduce a través de alguna de las ramas x lo tanto ambos ventrículos se despolarizan solamente utilizando una de las ramas del sistema his purkinje sea la derecha o la izquierda, y cada uno produce una alteración electrocardiográfica

característica xq eso se traduce en vectores de despolarización completamente distintos si está bloqueada la rama derecha o está bloqueada la rama izquierda. Imagen muestra bloqueo de rama izquierda. Sabemos q e El ancho del QRS define si es un bloqueo completo o no (QRS más de 0,12 s es bloqueo completo), y el vector o sea hacia donde se dirige la electricidad define si es de rama derecha o es de rama izquierda. Las derivaciones precordiales están en el plano horizontal. V1 está al lado derecho y V6 al lado izquierdo. -Si se bloquea completa la rama izquierda, la despolarización ventricular parte desde el lado derecho y se dirige hacia la izquierda (se despolariza lentamente hacia la izq) x tanto V6 es positiva y V1 es negativa, la despolarización se aleja de V1 y se acerca a V6. Tenemos un gran vector eléctrico q va de derecha a izquierda x tanto V1 q se está alejando debería ser un QRS – y V6 q se está acercando debería ser un QRS +. -Si se bloquea completa la rama derecha, la despolarización parte del lado izquierdo y se dirige lentamente hacia el lado derecho x tanto V1 al cual se va a estar acercando va a ser + y V6 del q se aleja el QRS va a ser –....