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Electro en pocos pasos...

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ELECTROCARDIOGRAMA

EKG

Es una representación de los potenciales de acción producido por todas las fibra cardiacas durante cada latido.

Como sabemos la célula dentro: negativa,

CELULA

Dipolo

Fuera; positivo

Na va de afuera hacia adentro de la celula: Despolarización: volviendo a la célula positivo

onda positivo

Ej.ONDA R alto voltaje Repolarizacion: volviendo a la célula negativa

onda negativo

Ej. ONDA q bajo voltaje Onda de despolarización es perpendicular produce línea isopotencial Ej. ONDA PR y ST

Existen 3 tipos de ondas: o

Onda P: despolarización auricular Deflexión pequeño positivo Se propaga desde el NSA(lado derecho)

o

Onda/COMPLEJO QRS: despolarización ventricular rápida=sístole ventriculos Inicia con deflexión negativa Seguida de onda triangular alta positiva Termina con onda negativa

o

Onda T: repolarizacion ventricular=diástole ventricular

Deflexion curvada positiva Los ventrículos comienzan a relajarse ondaT mas pequeña que QRS porque re polarización se produce más lento que despolarización. o

Onda U: Repolarizacion Fibra de Purkinje Positiva No veras

Anomalias: OndaP grande  agrandamiento auricular OndaQ grandeinfarto miocardio OndaR grandeagrandamiento ventricualr OndaT: 1.mas aplanada de lo normal:enf. Coronaria 2. elevada: hiperpotasemia

Intervalo: P-Q: tiempo de activación auricular- inicio despolarización ventricular Q-T: tiempo inicio despolarización ventricular – final re polarización ventrículo Segmento: P-R: despolarización del nodo AV (Aschoff-Tawara) Silencio Responsable de darme cuenta evento ciclo cardiaco S-T: tiempo en que los ventrículos están contrayéndose (despolarizandose) la fase de meseta del pot. Acción puede haber elevación o depresión ST significa injuria isopotencial

LESIONES EN CAPAS DE CORAZON Lesión Subepicardio: elevación ST Lesion Miocardio:

Lesión subendocardio: depresión ST Despolarizacion normal va subendocardio-miocardio-subepicardio Repolarizacion normal va al revés: subepicardio-miocardio-subendocardio (por eso es +)

Falta diástole de aurículas; no se ve por ser onda pequeñita negativa”T sub A” ubicada dentro del complejoQRS.

VECTORES 1 vector: ”vector septal”.- inicia rama izquierda haz de hiz hacia derecha va de arriba hacia abajo y de atrás hacia adelante Se está alejando del eje (el eje normal del corazón es de 60°) y como este no se está yendo hacia el eje, es negativo. Y hay que ver la Q, esta es importante porque el requisito para que nos dé infarto es que la Q debe ser 1/3 de R 2 vector: del vértice del ventrículo .- , va de derecha a izquierda, de arriba hacia abajo y de atrás hacia adelante, esa es la onda R. 3 vector: bases del ventrículo.- va de derecha a izquierda de abajo hacia arriba y de atrás hacia adelante forma complejo QRS Para onda T: va de izquierda a derecha, de abajo hacia arriba y de atrás hacia adelante. A pesar de ser re polarización es positiva.

TRAZADO EKG

Observar los parámetros de representación: Y: voltaje X: tiempo

Cada cuadrado chiquito es 1milimetro, en el eje X cada uno mide 40 mili segundos (ms) y en el eje Y cada cuadradito es 0.1 mili voltio (mV).

Utilidad de ver voltaje es ver hipertrofia. Por ejemplo, la onda P es Derivación II, es la que tienen que enfocar debido a que es el prototipo de la orientación del corazón a 60° (puede estar desde 0° a 105°). Entonces se ve siempre la onda 2 y para ver hipertrofia, la P normalmente debe ser de menos de 0.25 mV, significa que si tengo 3 cuadraditos si tiene hipertrofia. Si cada cuadradito es 40 ms y lo multiplico por 5 me da 0.2 s o 200 ms. Yo quiero saber cuántos cuadrados grandes tengo en 1 s, ¿cuántos cuadraditos tendré si es que cada cuadrado tiene 200 ms? tendré 5. Pero mi frecuencia cardiaca no la doy por segundos, la doy por minutos; por eso multiplicamos 5 cuadrados grandes por 60 y me da 300. Pero puedo trabajar con cuadrados chiquitos entonces 300 por 5 sería 1 500. Ej: si tengo 5 cuadrado grandes, mi fc es igual a 300/5 y me da 60 Con cuadrados chiquitos, mi fc es 3500/25, igual me da 60. (El 25 sale de 5 por 5)

El valor del segmento PR permite ver: si hay bloqueo o no hay bloqueo, si hay síndrome de preexcitación o si no hay. Existe un síndrome de preexcitación cuando es menos de 0.12, se llama síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW). Y cuando es más de 0.20. Tenemos que ubicar bien el PR, lo primero que uno ve en un electro es el PR. Después tenemos que ver que el valor del QRS no sea más de 0.10 o 100 ms ¿Cuántos cuadraditos me dan 100 ms, si cada cuadradito es 40? Serían 2 y medio. DERIVACIONES 3 bipolares 3 monopolares 6 precordiales Son las sgtes:

12 derivaciones total

Frontales ”representación periferica” -Bipolares 1ra derivación: brazo derecho, negativo y brazo izquierdo, positivo. El vector va de negativo a positivo. 2da derivación: brazo derecho, negativo y pierna izquierda, positivo. El vector va hacia abajo. Bipolares

3ra desviación: brazo izquierdo, negativo y pierna izquierda, positivo. Forman un triángulo el de Einthoven

-Monopolares

aVR es vector ampliado del brazo izquierdo aVL es vector ampliado del brazo izquierdo aVF es vector ampliado de la pierna izquierda Nemotecnia de RANV Empieza del lado derecho, entonces el rojo va en el brazo derecho; el amarillo en el izquierdo; el negro (tierra) en la pierna derecha y el verde en la pierna izquierda. Si se invierten los electrodos sale cualquier cosa y no vamos a poder representar absolutamente nada.

Triángulo Einthoven

Transversales “precordiales” -Precordiales

1: 4to espacio intercostal y comisura del esternón lado derecho 2: 4to espacio intercostal y comisura del esternón lado izquierdo 4: intercepto de la línea media clavicular con el 5to espacio intercostal, mitral 3: intercepto del 2 y 4 5: línea media clavicular de la región mamelar 6: axilar media de la región mamelar

DERIVACIONES: EJES BAILEY Utilidad: cuál es el evento si mi onda T está invertida y lo veo en derivación aVF (roja), presenta una isquemia ¿de qué tipo? Subepicárdica, ¿en qué parte del corazón la estoy viendo? En la cara diafragmática, en el vértice ventricular. Es muy diferente tener eso, a tenerlo en derivación 1 (verde), estoy viendo lo mismo, pero se da en la cara lateral izquierda superior. Entonces nos denota espacios. Si yo tengo el problema en V1 y V2 es septal. Si es en V3 y V4 es en la cara anterior del corazón (A) Si es en V5 y V6 es en la cara lateral izquierda inferior (CLII) Si veo en V2, V3 y aVF (rojo) es que está en la cara diafragmático inferior (DI) Si está en aVL y V1 (naranja) es en cara lateral izquierda superior (CLIS) Si está en aVR (verde) es intracavitario (IC). Ojo con este, recuerden que el corazón tiene como eje 60°, pero mi electrodo de referencia lo estoy colocando en sentido contrario (-150°). Esto es importante para la imagen especular del electrocardiograma.

¿CÓMO DAR DIAGNOSTICO Y RECONOCER UN

1.

ARRITMICO O RITMICO?

Reconocer si el ritmo es regular o irregular. 2.

Frecuencia cardiaca 3.

4.

Eje cardiaco

Hipertrofia de aurículas y ventrículos 5.

Isquemia, injuria e infarto

RITMO RITMO REGULAR

RITMO IRREGULAR

fc-70 fc_73 -P a P guarda correspondencia igual R a R -es un ritmo sinusal porque está gobernando el marcapaso sinusal, seno atrial o auricular, que tiene como nombre Keith Flack; este nodo se encuentra en la pared de la precava en desembocadura en la auricula derecha. -Nos da de frecuencia cardiaca de 60-90 o de 60100. En este caso, podemos usar el método de 300 y 1500. Vemos que hay 4.1 cuadrados, entonces digo 300/4.1 me da 73.

EJE ELECTRICO

-No puedo hacer la misma regla de 300 y 1500. Tengo que tomarlo por tiempo. Recordemos que 1 segundo lo hacían 5 cuadrados grandes. En esta imagen vemos 6 segundos. -Tengo 7 eventos cardiacos en 6 seg. -70 eventos en 1 min.

3 METODOS APROXIMACION

Observa si mi vector es positivo o negativo.

Si en la derivación ambos son positivos, quiere decir que es un eje normal, o sea dentro de este eje (el color naranja del gráfico circular). En el caso de que en derivación I, la onda es negativa y fuera positivo en aVF entonces sería un corazón dextrocárdico (1 posititvo y 3 o aVF positivo), se va hacia el lado derecho. Estos son los corazones que están asociados a altura, todos los que vienen de altura tienen Cor Pulmonale, se acuerdan de la Hipoxia Hipóxica que provoca policitemia secundaria y el corazón se hipertrofia al lado derecho y eso significa que es dextrocárdico. Es diferente tener hipertensión arterial, se hipertrofia el lado izquierdo y significa un corazón levocárdico. Sé que tengo uno levocárdico porque la onda I es positiva y aVF negativa. Y si fuera negativo negativo los dos es desviación extrema o inderteminada; quiere decir que el corazón en vez de que esté en el lugar indicado el vértice del ventrículo, este va a estar mirando para arriba. Si es que hay estenosis aórtica hay desviación hacia la izquierda, levocárdico. Si tengo una estenosis de la tricúspide se va al lado derecho, dextrocárdico. TRIAXIAL Indica a cuantos grados está el Necesario hallar valor del vector

Entonces grafico en un plano cartesiano: Mi derivación I está en 0° (azul) Mi derivación III, que puede ser aVF si quieren -Si hacen aVF, tendría que ser así. La derivación I, forma un ángulo de 90° con el aVF. Pero en III ya no es 90°, sino 120°. Y en este caso está como referente el de 120°. Tengo mi derivación I (azul), el vector de 13.5 mm (sacamos el dato de la imagen de la I), ¿cómo lo grafico? Que sea perpendicular a la derivación (formen un ángulo de 90°). En el gráfico si está perpendicular (flecha azul) Ahora tengo a la derivación III (rojo), el vector es 9 mm. Esta también es perpendicular (flecha roja) La suma de dos vectores te da una resultante, ahí está mi eje cardiaco como vector amarillo. Esto representa aprox los 60°. HEXXAAXIAL

Hay que reconocer en el evento las ondas isodifásicas (que tiene de positivo y negativo casi la misma magnitud) y lo estoy viendo en la derivación I. Derivación I: veo 0° y aún tengo la isodifásica. El efector de ese corazón está justo perpendicular para él.

Derivacion II: El que forma 90 grados es perpendicular a d.II 90° interno y externo es a -30°; mi corazón esta a la izquierda

Por ejemplo aquí, me voy a I y a III. Y como veo que es positivo positivo, significa que es normal. Pero si quiero calcularlo, veo que acá es 7 y en el otro lado es 7; de repente digo 45°, porque… al tener esos vectores, estos dos cortan en 45°.

Ejemplos: Si hacemos el de aproximación, decimos derivación I negativo y derivación 3 positivo, significa que se está yendo al lado derecho, dextrocárdico. Si quiero valorar tomo los vectores y hago el gráfico.

En este caso yo tengo positivo en I y negativo en III, el corazón se estaría yendo al lado izquierdo y puedo calcular en cuántos grados están si es que encuentro los vectores.

NOMENCLATURA DE LAS ONDAS Base: voltaje -Pequeño voltaje:minúscula -Amplio voltaje:mayuscula

QS: infarto Tuvo infarto previo, anterior y puedo localizar.

Pero hay algo importante acá, puede haber 2. A la otra R le digo R prima y dependiendo de su magnitud le pongo mayúscula o minúscula. Si hay una S, no va con prima, pero si es que hay 2, S prima. Esa es la nomenclatura.

PATRONES EKG

Son importantes para que tengamos memoria gráfica, saber cómo es la representación. Cuando uno aprende de frente se va a la II, porque está en el eje de 60°, es el prototipo del corazón. Y también denotar que aVF, como el electrodo de registro está a -150° y el corazón está yendo a 60°, la imagen es especular (todo está invertido). Si es que yo veo eso en el II, diría que tiene infarto e isquemia aguda (actuada).

Otro aspecto importante este. El 1, 2 y 3 es patrón de despolarización derecha; y el 4, 5 y 6, patrón de despolarización izquierda ¿Cómo?

Vean esta imagen, ¿coincide o están alejándose del corazón hacia el lado derecho? Están alejándose, están al otro lado de tal manera que vean el comportamiento. En V1 la Q es pequeñita, pero a medida que van orientándose los electrodos hacia 60°, va creciendo la R (vemos como aumenta R en 2, 3, 4…), voy a tener más grande la R en derivación 5, precordial. En cambio, la S de grande va haciéndose chiquita. Entonces tengo la característica de que tengo un patrón de despolarización derecha del corazón y un patrón de despolarización izquierda. La R va creciendo y la S va disminuyendo por la ubicación de los electrodos.

RITMO SINUSAL

El nodo sinusal comanda nuestro funcionamiento cardiaco, que se encuentra en la pared de la precava desembocadura en aurícula derecha. Si yo tengo morfología de P normal que precede al complejo QRS, quiere decir que está gobernando bien el nodo sinusal; pero que pasa, por ejemplo, si es que hay un evento cardiaco bueno, pero hay un arresto y vuelve nuevamente a funcionar, si hay arritmia. El que está tratando de mandar ahí es el nodo auriculoventricular, a eso se le llama bloqueo sinusal.

BLOQUEO SINUSAL

Normalmente el que nos gobierna es el nodo sinusal y cuando quiere gobernarnos el otro se produce arresto y recuerden que la función del nodo auriculoventricular era la pausa, la refractariedad para que se dé el evento cardiaco. No puede haber sístole atrial y ventricular a la vez, nunca; el que evita que suceda esto es el papel fisiológico de Aschoff-Tawara, que se encuentra en el tabique interauricular, específicamente en el vértice superior del triángulo de Koch

RITMO IDIOVENTRICULAR

Los marcapasos, hasta el sistema de Purkinje puede ser marcapaso, pero nos da insuficiencia cardiaca. Nos va a dar 20 o 25 pero no nos sirve ¿Podrá haber pocos ectópicos de despolarización en masa ventricular y auricular? Si. Por ejemplo, el ventrículo puede producir foco ectópicos de despolarización y va a establecer un ritmo idioventricular. No hay onda P; los complejos QRS son bizarros, no están normales (2 ondas negativas: Q, S y 1 positiva: R), no hay un patrón, pero esto ya es mortal lógicamente.

BRADICARDIA Y TAQUICARDIA Es fisiológico que puede ocurrir cuando dormimos (bradicardia) o cuando hacemos ejercicio físico (taquicardia). Se da por el gobierno del sistema nervioso autónomo, el simpático provoca taquicardia y el parasimpático, bradicardia. Pero en cuanto a inervación: el parasimático inerva solo nodos; en cambio el simpático gobierna cámaras y nodos, no tan solo modifica la frecuencia cardiaca, sino también al volumen sistólico. TAQUICARDIA

BRADICARDIA

FIBRILACION AURICULAR

La fibrilación es que la morfología de las ondas P ya no tienen una forma definida, son totalmente irregulares ¿Cómo puedo ver si es que está fibrilando el atrio? Cuando ya no es al unísono, se acuerdan del principio funcional en el que todas se contraían y todas se relajan, así funciona el corazón. Pero cuando una se contrae y otra se relaja se le llama fibrilación. La fibrilación empieza en el atrio izquierdo, en los alveolos de las venas pulmonares y ya no va a haber un evento cardiaco normal.

ALETEO AURICULAR

Si hay unas ondas a las que se les dicen “diente de tiburón”, estas son las ondas f que reemplazan a las ondas P. Entonces tengo 4 ondas f por cada complejo de QRS, esto significa flutter 4:1 (4 a 1). Puede haber flutter 2:1, flutter 3:1; pero lo normal debe ser 1:1, sístole atrial – sístole ventricular. Pero en este caso por ejemplo vemos que hay 4 sístoles atriales por una de ventrículo, es anormal. El Flutter auricular empieza en el atrio derecho

Normalmente la despolarización es en sentido horario y de ahí pasa a ventrículo, pero si hay una zona refractaria comienza a dar vueltas, hay reentrada y esta reentrada se ve en las ondas f. Cada una significa un intento fallido de pasar hasta que llega la 4ta y llega a pasar. Este es un flutter auricular 4:1.

Los flutters se caracterizan por tipos: Tipo 1: es antihorario, quiere decir que se da la vuelta de despolarización en ese sentido. Este tipo es el que se encuentra más (90%) Tipo 2: es horario. Es menos frecuente (10%)

BLOQUEO AV PRIMER GRADO

¿Qué sucede cuando el circuito eléctrico: nodo sinusal, nodo auriculoventricular, haz de His, fibras de Purkinje; no propaga el impulso? El PR se afecta. Lo normal es 120 a 200 ms o 0.12 a 0.2 s. Kuczynski (PPK) tiene este problema, tiene bloqueo de primer grado.

Su característica es la bradicardia porque su PR es muy grande (más de 0.20), en este caso lo han representado con 0.40 pero si nos damos cuenta no hay escape, esto significa que hay alargamiento de PR, este provoca bradicardia, pero se contraen los ventrículos. El único tratamiento aquí es con atropina, debido a que bloquea el parasimpático para que se regularice.

SEGUNDO GRADO “MOBITZ I”

Presenta el signo llamado, signo de Wenckebach Es que el PR se va alargando y escapa la sístole ventricular. Podemos ver que el PR comienza normal, le sigue una sístole ventricular; pero poco a poco se alarga y la sístole ventricular se va escapando.

SEGUNDO GRADO”MOBITZ II”

El PR es normal, pero se escapa. En la imagen PR no mide más de 0.16, pero hay escape (óvalos).

TERCER GRADO

Es el bloqueo completo. Es cuando no pasa y el que entra a establecer un mecanismo de regulación que puede ser de dos tipos: el suprahisiano y el infrahisiano. Si el complejo es estrecho es un buen pronóstico, con atropina se soluciona; pero si no es así y es ancho, bizarra el complejo QRS y es un mal pronóstico, este necesita obligatoriamente tener un marcapaso.

FIBRILACION VENTRICULAR Antes de haber un infarto siempre el corazón fibrila. Ya saben el mecanismo de fibrilación, es cualquier cosa. Es como que ustedes vean miles de gusanos de tierra y cada uno de ellos se mueve independientemente y normalmente viene a ser todas al unísono, pero acá no se ve ese patrón.

Existe un aparato que es el desfibilador. En la región paraesternal derecha se coloca la paleta negativa y en el vértice del corazón la paleta positiva. Son 150 Joules que se administran. Ya saben que los Joules, nos da voltaje, corriente y tiempo. Un voltaje negativo puede ser 1000, 1200 o 1500 pero en fracción de segundos para que provoque un paro cardiaco y que nuevamente comience a comandar el nodo sinusal.

HPERTROFIA V ENTRICULAR DERECHA

Derivacion 1: Negativo y positivo en aVF significa que se va al nodo derecho, corazón dextrocardico. I:-7mm Avf:+5 mm

HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA

Indice de Sokolow Mayor de 335: hipertrofia ventricular izquierda Teniedo en cuenta la S en V1 y la R en V6, al sumar si es mayor de 35:”hipertrofia”

SOKOLOW: V1S + V6R > 35

I: 18 mm aVF: -10 mm

ASISTOLIA

Cadáver

OCLUSION CORONARIA: TRIADA I-I-I

ISQUEMIA

INJURIA

INFARTO

Esta es la masa ventricular, vemos que la zona de conflicto se encuentra en el subendocardio. Recuerden que la perfusión es de afuera hacia dentro (del epi, al mio, al endo). Entonces ¿qué diferencia tengo de el 1er ECG y el 2do, que ha variado? La onda T, de ser asimétrica se ha hecho simétrica y picuda, esto quiere decir que tengo isquemia, falta de perfusión en el subendocardio. Si sigo manteniendo esta situación va a llegar a ser una lesión. La lesión se llama injuria. Injuria: Pasa que mi ST se deprime. Normalmente el ST debe ser isopotencial. Si yo veo que se deprime, significa...