LA Ghiandola Mammaria PDF

Preview

Summary

LA GHIANDOLA MAMMARIA 3 ANATOMIA DELLA GHIANDOLA MAMMARIA 87 CARCINOMA MAMMARIO 3 VISITA SENOLOGICA ANAMNESI SINTOMI RIFERITI 3 ESAME OBIETTIVO DELLA MAMMELLA ISPEZIONE PALPAZIONE 89 91 91 91 94 94 99 3 ESAMI STRUMENTALI DELLA GHIANDOLA MAMMARIA 102 3 ANATOMIA DELLA GHIANDOLA MAMMARIA Per sfatare te...

Description

LA GHIANDOLA MAMMARIA

3.1 ANATOMIA DELLA GHIANDOLA MAMMARIA CARCINOMA MAMMARIO 3.2 VISITA SENOLOGICA ANAMNESI SINTOMI RIFERITI 3.3 ESAME OBIETTIVO DELLA MAMMELLA ISPEZIONE PALPAZIONE

87

89 91 91 91 94 94 99

3.4 ESAMI STRUMENTALI DELLA GHIANDOLA MAMMARIA

102

3.1 ANATOMIA DELLA GHIANDOLA MAMMARIA Per sfatare termini non leciti dal punto di vista medico definiamo il seno come “lo spazio compreso tra le due ghiandole mammarie”; il seno inteso come “ghiandole mammarie della donna” risulta dunque un termine improprio così come il termine “senologo”. Del resto, di seni ce ne sono diffusi in tutto l'organismo e non hanno a che vedere con le ghiandole mammarie: basti pensare ai seni cavernosi a livello cerebrale o ai seni della dura madre, che sono spazi concavi generalmente cilindrici o comunque oblunghi. La ghiandola mammaria è un annesso cutaneo, una struttura appoggiata sui muscoli della parete toracica e rivestita da cute e da tessuto grasso . È composta principalmente da una struttura ghiandolare acinosa, la quale si basa su delle unità funzionali dette lobuli a forma a grappolo d’uva (“ madre natura is simple not complicated” ). È importante conoscere la forma delle strutture per riconoscerne la deviazione dalla normalità. La ghiandola per non essere soggetta a traumi è circondata da tessuto grasso, che funziona da struttura di protezione della ghiandola stessa. Quindi la ghiandola mammaria è formata da tessuto ghiandolare e da tessuto di protezione.

2

La ghiandola mammaria ha una struttura lamellare digitata di sostegno che deriva dall'introflessione della lamina esterna della fascia muscolare del muscolo grande pettorale. Lamine di tessuto connettivo denso si estendono tra lo strato della fascia profonda che copre i muscoli grande e piccolo pettorale anteriormente e il derma; questi legamenti sospensori di Astley Cooper sono spesso ben sviluppati nella parte superiore della mammella e sostengono il tessuto mammario aiutando a mantenere la sua conformazione1. La ghiandola in toto è sospesa tra due lamine: lamina esterna e lamina interna. Queste due lamine, che sono una sorta di telo consistente, sono appese e attaccano la ghiandola mammaria tenendola in condizioni fisiologiche. Questa lamina fa partire dei setti che entrano nella ghiandola e ne costituiscono la struttura di sostegno. Nella donna giovane il tessuto di sostegno viene rigenerato velocemente per cui la mammella viene sospesa e sostenuta correttamente, mentre nella donna anziana o pluripara, in cui i tessuti degenerano perché non sono più risostituiti, vi è il fenomeno della mammella pendula: queste strutture di sostegno infatti vengono meno e perdono tensione. Inoltre, in una donna giovane (che abbia superato l’adolescenza) la funzione ghiandolare è preponderante diversamente da come accade in una donna anziana postmenopausale, in cui questa componente si riduce fino talvolta a scomparire, per venir sostituita da tessuto adiposo e fibroso. Bisogna poi tener conto che, durante l’allattamento, la componente ghiandolare si amplia di circa 9-10 volte per consentire una adeguata produzione e secrezione di latte. Nelle donne con una mammella voluminosa questa perdita della struttura di sostegno può portare a tensioni e dolore nella regione sub-mammaria, per cui le donne lamentano una sorta di “stiramento” dei muscoli che appoggiano alla parete costale legata a questo abnorme peso della ghiandola mammaria che stira le strutture muscolari creando una condizione di parziale flogosi. Riassumendo: abbiamo la ghiandola e la sua struttura di sostegno che poggiano sul piano muscolare costituito principalmente dai muscoli grande e piccolo pettorale.

1 Dal Gray

3

L'unità funzionale della ghiandola mammaria è il lobulo mammario, ripetuto in numero variabile di volte all'interno di ciascuna ghiandola (15/20) ed è qui che si sviluppano le patologie più importanti che interessano la ghiandola mammaria stessa. Il lobulo è a sua volta costituito dalla struttura degli acini e dei dotti. Negli acini ci sono le cellule acinali che producono la caseina, il latte. Le cellule sono stimolate da vari ormoni tra cui la prolattina e riversano il loro secreto nei dotti, dotati di una struttura muscolare che serve a far fuoriuscire il latte tramite una sequenza peristaltica di contrazione delle porzioni dei dotti stessi. Generalmente ci sono 15/20 lobuli mammari per mammella e ognuno di questi si getta in un dotto galattoforo che arriva al capezzolo, una struttura bucherellata dotata di 6/7 fori che sono i terminali dei dotti galattofori; Il latte è destinato al nutrimento del lattante tramite un riflesso neuroendocrino: succhiando il capezzolo, il neonato stimola il rilascio di ossitocina nella madre, il che porta il latte a fuoriuscire. Gli ormoni sessuali sono responsabili della preparazione del terreno per l’allattamento: estrogeni e progestinici aumentano a dismisura la componente lobulare e anche la componente duttale della ghiandola, in stato di gravidanza infatti i lobuli mammari diventano circa 500 dai 18/20 che si hanno in condizioni normali. Durante la fase di allattamento si può avere il fenomeno dell’ingorgo mammario, nel quale si ha una tale produzione di latte che gonfia le mammelle, con difficoltà a farlo fuoriuscire attraverso i dotti galattofori. Le principali patologie infiammatorie a carico della mammella sono legate alle strutture acinari e ai dotti galattofori: si parlerà rispettivamente di mastiti e di duttiti.

CARCINOMA MAMMARIO Questo è l’epitelio monostratificato cubico che riveste i dotti e che è separato dal resto del tessuto dalla lamina duttale. Tali cellule possono andare incontro ad un’alterazione in senso tumorale e crescere: ben il 95% dei tumori alla mammella avviene a livello dei dotti. 4

Fintanto che le cellule sono contenute nella parete del dotto, si parla di cancro alla mammella in situ. L'incidenza di questo tipo di tumore sta aumentando anche perché vengono diagnosticati prima e quando vengono operati guariscono nel 100% dei casi. Più grave è invece il caso del carcinoma della mammella infiltrante . Le cellule neoplastiche crescono, infiltrano la parete duttale e si affacciano nei territori periduttali perché qui vi sono canalicoli linfatici e capillari ematici e quindi queste cellule entrano nei vasi stessi per dare linfadenopatie neoplastiche o metastasi sistemiche. Quindi oltre allo stress da allattamento che dà una patologia da allattamento, l’altro capitolo di patologia della ghiandola mammaria riguarda i tumori. Viene mostrato un esempio di mastectomia per tumore alla ghiandola mammaria: il tumore presenta margini irregolari dati da delle propaggini espressioni dei cloni. I cloni sono gruppi cellulari che si riproducono in un certo modo e che costituiscono la popolazione cellulare tumorale. Teorie monoclonali dicono che basta una cellula neoplastica per caratterizzare tutto il tessuto tumorale in contrapposizione alle teorie policlonali secondo cui all'interno del tumore ci son più cellule con diversa tendenza alla crescita tra cui alcune che danno metastasi. Fino a 40/50 anni fa i tumori diagnosticabili avevano un’estensione di 4-5 cm e le pazienti che si ammalavano avevano una prognosi negativa nella maggior parte dei casi a causa degli importanti eventi metastatici mentre oggi, con la possibilità di individuare tumori della grandezza di 6/7 mm, la percentuale di guarigione a 5 anni dall' evento è del 95 %. Il diametro della neoplasia è il target per fare diagnosi precoce.

Frequenza del tumore alla mammella in relazione all' età: 30 anni

1/1900 donne

40 anni

1/200

50 anni

1/50

60 anni

1/23

70 anni

1/15

80 anni

1/7

Dalla tabella si evidenzia quindi come il tumore alla mammella sia un fenomeno ancora molto frequente, che aumenta all'aumentare dell'età. Nell’ambito della popolazione negli ultimi anni c'è stato un aumento attorno al 25% per le donne dai venti ai trent’anni. Il cancro sta diminuendo per incidenza nella fase postmenopausale e sta aumentando nella mammella della donna giovane sui quarant’anni. Il rischio che una donna ha di ammalarsi di cancro alla mammella lungo tutta la vita è di 1 ogni 12 donne ma ora si riescono fortunatamente a guarire quasi tutte. NB: Il cancro alla mammella colpisce anche gli uomini con la frequenza di 1 caso ogni 1002 ma nell'uomo la prognosi è peggiore. Diversi sono gli ormoni sessuali prodotti per guidare la funzione della ghiandola mammaria tra cui LH, FSH, estrogeni, progesterone e prolattina. La valutazione della ghiandola mammaria deve essere di pertinenza specialistica. Se andrete a fare i medici di medicina generale è necessario che mandiate i pazienti verso cui avete un sospetto dal senologo o dalla senologa. É sbagliato credere che ogni ospedale debba fare tutto ma bisogna ragionare in termini di centri regionali ed abituarsi al fatto che 2 Il sito dell’AIRC parla di un caso ogni 520.

5

la sanità abbia performance elevate, con personale molto preparato, abituato a vedere numeri e a fare di conseguenza. Di recente su un’importante rivista scientifica è stato messo in luce il fenomeno secondo cui di 580 centri che fanno chirurgia del pancreas vi sono 490 centri che fanno meno di tre casi l'anno, 10 o 15 ne fanno sotto ai 15 e 6 casi ne fanno oltre ai 15. Questo discorso serve a far riflettere sulla mentalità sbagliata del “localismo sanitario”.

3.2 VISITA SENOLOGICA L’esame della ghiandola mammaria deve essere di pertinenza specialistica. La visita senologica comprende:  Anamnesi  Esame obiettivo  Diagnostica strumentale

ANAMNESI L'anamnesi della mammella tiene conto di:  Età  Familiarità  Anamnesi sessuale-riproduttiva riferita a: 1) Menarca. (si dice che, quando è precoce, è più protettiva verso le patologie mammarie) 2) Numero di gravidanze (nel caso di cancro alla mammella un maggior numero di figli risulta un fattore protettivo per la maggiore produzione di progesterone tipica della donna gravida). 3) Età della prima gravidanza. 4) Allattamento (durata e sospensione spontanea o indotta dello stesso). 5) Menopausa (età in cui sopravviene e tipologia).  Assunzione di Farmaci, in particolare l’assunzione di ormoni o di immunosoppressivi  Malattie mammarie pregresse  Problema corrente Estrogeni e cancro I dotti mammari sono circa il 95 % delle sedi di cancro alla mammella e solo una piccola 6

parte (circa 8-10 %) sono a carico del lobulo. I dotti nell' evoluzione sono guidati dagli estrogeni che inducono la rigenerazione dell’epitelio duttale. C'è quindi una certa correlazione tra le carni rosse o tutti gli alimenti che contengono una grossa quantità di estrogeni e il cancro. Ci sono diete che promuovono la riduzione del cancro alla mammella le quali aboliscono completamente questo tipo di estrogeni, quindi principalmente le carni rosse e questo perché gli allevatori per guadagnare di più dalla carne gonfiano gli animali con prodotti che portano le nostre pietanze ad essere ricchi di estrogeni. Alcune aree dell’Asia, per esempio la zona della Cina che dà sull'oceano pacifico, vantano di non conoscere il cancro della mammella perché la loro dieta è ricca di soia e pesce e quindi assente dei suddetti estrogeni sessuali animali. Rilevante quindi il dato secondo cui il trasferimento di alcune di queste persone in aree occidentali le ha portate ad assumerne lo stesso stile di vita e acquisire quindi un'incidenza di cancro paragonabile alla nostra.

SINTOMI RIFERITI    

Dolore mammario Nodulo mammario: spesso rilevato dalla donna stessa mentre fa la doccia Secrezione mammaria spontanea Arrossamento cutaneo nella regione mammaria

 DOLORE MAMMARIO Questi 4 sintomi allertano la paziente e la spingono a rivolgersi al medico; il più importante è il dolore mammario. In caso di dolore mammario va valutata: Modalità di insorgenza Può essere improvvisa, progressiva, ancora presente, continua (il paziente non ricorda un periodo senza dolore), intermittente (il dolore ha delle pause), ciclica (cadenza temporale definita delle pause). Nel 95 % dei casi il dolore mammario è ciclico ed è legato alle mestruazioni e alla sindrome premestruale; esso può essere riferito come dolore o come fastidio. Salvo casi eccezionali, il cancro alla mammella NON dà mai dolore associato ad esso. Intensità del dolore La valutazione deve stabilire se si tratta di un dolore mammario importante o minimo, tenendo conto che la percezione della componente dolorosa dipende in larga parte (50%) da fattori psichici: c'è perciò notevole variabilità di percezione interindividuale. Quando la sintomatologia è bilaterale, è molto difficile che sia di natura tumorale: difatti, il meccanismo fisiopatologico di una neoplasia consiste nell’esercitare tutte le alterazioni solo in un punto selettivo. Nella stragrande maggioranza dei casi il dolore mammario è da imputare alla sindrome premestruale. Essa dà dolore e turgore mammario (grazie soprattutto al progesterone), talvolta secrezione spontanea dal capezzolo (liquido chiaro); la mammella si presenta inoltre dolente e tesa (il semplice camminare può dare problemi alla donna), ma la situazione non è preoccupante, si possono al più somministrare antiinfiammatori per eliminare rapidamente il problema. Diverso è se il dolore non è bilaterale ma riferito a una parte specifica della mammella, cioè un dolore localizzato come nel caso di una mastite o di un ascesso. Una situazione tipica di 7

ascesso mammario è frequente dopo l’allattamento (e non di mastite acuta, che si tratta di un’infiammazione del lobulo normale con dolenzia e reazione flogistica). Nel caso di ascessi si ha la rottura della parete del lobulo con infiltrazione della flogosi nei tessuti perimammari. L' ascesso mammario è per definizione una neocavità che si forma per effetto dell’infezione e dei batteri che distruggono le cellule e producono pus; può associarsi a febbre settica, dove i picchi febbrili si manifestano quando la pressione all' interno della cavità aumenta rilasciando in circolo i fattori termogenetici. Una volta che la pressione si riduce i fattori non vengono più mandati in circolo e il centro termico ritorna a una situazione normale. Talvolta gli ascessi si possono manifestare con fistole e secrezioni sulla cute. L’eziologia dell’ascesso mammario in periodo di allattamento ha a che fare con i microtraumi provocati dal neonato nell’atto della suzione, i quali rendono possibile l’ingresso dei batteri della cute all' interno delle lesioni: questi microrganismi infiltrano i capillari linfatici e si trasmettono all' interno dei tessuti. La mastite è invece l’infiammazione di una cavità preesistente ed è caratterizzata da febbre continua. Si parla di mastite purulenta se è associata anche a produzione di pus. Sia nel caso di ascesso sia nel caso di mastite si apprezza consistenza dura dei tessuti perilobulari che non ha a che vedere con la fibrosi, che è un processo cronico che richiede tempo a differenza di questi processi acuti. La diagnosi differenziale si può fare tramite l’anamnesi, quindi nel caso si una donna giovane è necessarioindagare se questa abbia allattato da poco o tramite l’osservazione delle mammelle della stessa poiché si presenteranno voluminose.

 NODULO MAMMARIO È la seconda modalità con cui si presenta la sintomatologia mammaria. Viene definita come nodulo una tumefazione mammaria. In realtà, secondo il prof, tumefazione è un termine generico che va interpretato prima di definirlo propriamente un nodulo. Quando si è presenza di un nodulo o, in generale, di una tumefazione mammaria non è detto che ci troviamo di fronte ad un tumore mammario. Il caso tipico è quello di una donna di 45-50 anni che viene in ambulatorio dicendo di aver sentito un nodulo mentre si faceva la doccia, la maggior parte delle volte dolente (il cancro alla mammella non dà dolore) e con dimensioni che tendono a diminuire nel tempo. In presenza di un nodulo mammario devo valutare: 1. Modalità di comparsa: può essere improvvisa o progressiva; di solito viene in forma immediata. 2. Evoluzione-dimensione: il nodulo/tumefazione può crescere o andare incontro a una riduzione di volume. Risulta molto importante misurare il diametro del nodulo e monitorarne il decorso nel tempo. 3. Dolore associato: presente o assente. Il cancro della mammella non è (purtroppo!) quasi mai dolente, se non in gravissimi casi di cancro-mastite. Questa è un’informazione molto importante per il medico dal momento che se ci fosse dolore saremmo in grado di diagnosticarlo molto prima. Se invece la donna durante l’anamnesi racconta di aver avuto dolore nella sede in cui aveva la tumefazione, si trattava di una cisti mammaria in tensione che si è risolta spontaneamente nel giro di qualche giorno. Il dolore era dato dal fatto che la cisti si sviluppa sulla sede di un lobulo e nella parete della cisti ci sono delle fibre nervose terminali algogene (che recepiscono il dolore); la pressione intracistica, legata al liquido presente, va a comprimere e irritare le fibre nervose determinando la comparsa 8

di dolore. Quello che la paziente riferisce è di aver avuto dolore i primi due giorni e che poi le è passato; il volume del nodulo pure è andato riducendosi, perché il liquido è stato drenato all’esterno, si è ridotta la pressione e la cisti ha diminuito il suo volume. Le cisti mammarie sono la causa di dolore mammario nel 90% dei casi e sono frequentissime anche nella popolazione giovanile. Non c’è da stupirsi nemmeno se la paziente riferisce che ha avuto un po’ di febbre reattiva da dolore. Per confermare l’ipotesi della cisti si fa una ecografia, che è la metodica più attendibile per distinguere materiale solido da liquido. Se invece il nodulo è persistente, non è associato a dolore ed è duro alla palpazione comincia ad essereun problema.

3.3 ESAME MAMMELLA

OBIETTIVO

DELLA

È fondamentale inquadrare tre aree principali, che devono sempre essere esplorate durante l’esame obiettivo:  Ghiandola mammaria;  Regione areola-capezzolo; 

Regione ascellare.

ISPEZIONE Ai fini descrittivi, l’area mammaria può essere divisa in quadranti. Questa divisione è data da due linee tra loro perpendicolari che si intersecano in corrispondenza del capezzolo, per cui si identificano i quadranti:  Supero-esterno;  Supero-interno;  Infero-esterno;  Infero-interno. Questo serve per poter localizzare qualsiasi reperto anomalo che si riscontra all’esame obiettivo della ghiandola stessa. Es: palpazione di un nodulo duro, non dolente, che non si muove al quadrante supero-esterno di 1 cm di diametro. Esiste poi un secondo criterio, il sistema orario (preferito dal prof perché più preciso), che consiste nella suddivisone dell’area mammaria come il quadrante di un orologio: Un reperto 9

viene localizzato indicando l’ora corrispondente. Quindi per es. palpazione di un nodulo ad ore 1 (h1) di 2 cm 3.

Tecnica L’ispezione si pone come obiettivo la ricerca delle asimmetrie nelle tre aree principali: la ghiandola mammaria è infatti un organo pari e simmetrico. Ci sono due tipi di asimmetrie:  Asimmetrie comparative: quando faccio una valutazione comparativa tra la ghiandola destra e quella di sinistra;  Asimmetrie locali: nell’ambito della stessa ghiandola mammaria. Le asimmetrie possono essere date dalla presenza di un nodulo o tumefazione evidente, di una retrazione cutanea o anche da una colorazione della cute anomala, arrossata o bianca (rilievi obiettivi). Per quanto riguarda le posizioni che devono essere tenute dalla paziente se ne descrivono 4, dovute al rapporto tra la ghiandola e i muscoli pettorali; la ghiandola mammaria è infatti tenacemente adesa a questi muscoli, tant’è vero che in caso di mastectomia si deve asportare la lamina che sta tra la ghiandola e il muscolo, che rappresenta un “filtro” per le cellule tumorali che non viene quasi mai superato (portando via questa lamina si ha la garanzia che non ci siano cellule tumorali). La rimozione di questa lamina rich...