La rottura prematura delle membrane (PROM) - Ginecologia e Ostetricia PDF

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Contiene gli appunti di tutte le lezioni tenute sulla rottura prematura delle membrane o PROM, nell'ambito del modulo di Ostetricia del CI Ginecologia e Ostetricia AA 2021/22....

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LA ROTTURA PREMATURA DELLE MEMBRANE (PROM) La rottura delle membrane viene definita prematura se avviene prima dell’inizio del travaglio, e prematura pretermine se avviene prima della 37ma settimana di gravidanza; il termine oggi usato è PROM (premature rupture of membranes) e PPROM (premature preterm rupture of membranes). La PROM a bassa epoca di gravidanza non significa necessariamente la donna partorisca, ma la fuoriuscita di liquido amniotico e unque la sua assenza nella cavità amniotica è la causa di un altissimo tasso di mortalità. La rottura delle membrane a una bassa epoca di gravidanza, nel caso in cui la gravidanza prosegua, ha un tasso di mortalità molto alto; il tasso di sopravvivenza in una donna con PROM è infatti molto simile a quello di una donna che partorisce alla 24-26ma settimana di gravidanza. La PROM prima della 26ma settimana di gravidanza complica quasi l’1% delle gravidanze; il periodo che va dalla rottura delle membrane al parto è di circa 10-20 giorni, e il 60% delle donne partorisce entro una settimana. Una piccola parte di queste donne invece continua la sua gravidanza per più di 1 mese. Dunque, in caso di PROM con assenza di attività contrattile è molto difficile poter fare una prognosi della gravidanza e poter ipotizzare quando la donna partorirà. La PROM è una patologia ad alto rischio di sepsi materna e di complicanze infettive. Le membrane amniocoriali sono delle strutture estremamente complesse, e sono composte in totale da 9 strati; sono delle strutture metabolicamente attive, dunque cambiano la loro composizione durante le diverse fasi della gravidanza, e in particolare c’è una parte delle membrane, quella più interna, che è composta da fibroblasti ed è dunque ricca di fibre collagene, e c’è un’altra parte ricca di fibre elastiche. È molto importante che nelle membrane ci siano sia collagene che fibre elastiche, perché tali membrane sono in grado di sopportare pressioni estremamente elevate, dunque devono essere molto resistenti e molto elastiche: in particolare, riescono a resistere senza modificarsi anche sotto una grande pressione, fino al punto in cui si rompono. Questa estrema elasticità si evince dal fatto che l’area delle membrane è più piccola della cavità uterina, ma quando sono ripiene di liquido si distendono fino a delimitare per intero e a ricoprire la cavità uterina; in questo modo, le membrane sono in grado, pur essendo molto sottili, di non rompersi nel corso della gravidanza. La resistenza delle membrane non è costante durante la gravidanza, e nella PROM la resistenza allo stress è molto maggiore nelle basse epoche di gestazione, mentre a termine di gravidanza la resistenza allo stress è minore. Più la gravidanza procede, più la resistenza delle membrane si riduce, motivo per cui avvicinandosi al termine della gravidanza aumenta la probabilità che le membrane possano rompersi. Ma se le membrane sono in grado di sopportare maggiori stress, perché le membrane si rompono? È stato studiato che lo spessore delle membrane nel punto in cui avviene la rottura è più sottile rispetto a porzioni in cui le membrane sono integre; nelle membrane pretermine, lo spessore è ancora minore rispetto a quelle a termine. Nello strato ricco di fibroblasti, dunque ricco di fibre collagene, è stato osservato che il contento di collagene nelle membrane rotte è molto inferiore rispetto alle membrane integre: le membrane vanno

dunque incontro a rottura non per indebolimento generalizzato, ma per riduzione del collagene in un punto ben preciso. Nelle membrane rotte, inoltre, l’attività collagenolitica è risultata essere molto più intensa, come anche la quantità di collagene solubile in circolo molto più alta. Possiamo dedurne che la PROM è associata a un’aumentata degradazione del collagene; ma perché allora in alcune donne il collagene si degrada? Il metabolismo del collagene è stato oggetto di molti studi; quello che sappiamo per certo è che il metabolismo del collagene è coinvolto nella rottura delle membrane, tanto è vero che le donne con sindrome di EhlersDanlos hanno una probabilità di parto pretermine e di rottura prematura delle membrane prossima al 100%. Il collagene è degradato da una famiglia di enzimi chiamati metalloproteinasi, che hanno la capacità di rompere le catene di collagene: questi enzimi aumentano molto nel liquido amniotico in caso di PROM. Ma cosa controlla l’attività di questi enzimi che degradano il collagene? L’attività delle metalloproteinasi è regolata dai macrofagi, che producono una serie di citochine proinfiammatorie, in particolare IL-1, IL-6, IL-8 e TNF, che hanno un ruolo fondamentale sia nell’innesco patologico della via terminale comune, sia nella produzione delle metalloproteinasi. Chi attiva queste citochine facendo partire la loro cascata infiammatoria? Un’infezione più o meno nota, che può anche rimanere latente per varie settimane, ma che nel frattempo progredisce e, una volta invasa la cavità amniotica, determina una serie di effetti: da un lato causa la risposta infiammatoria fetale, dall’altro richiama nel liquido amniotico (dove ci sono i batteri) i macrofagi, che iniziano a produrre le citochine proinfiammatorie con un duplice effetto, centrale (aumento PCR, febbre, attivazione della via dello stress con ACTH-cortisolo, leucocitosi, tachicardia) e locale (richiamo di globuli bianchi con leucocitosi). Le metalloproteinasi sono in grado di degradare la matrice extra-cellulare e dunque il collagene: sono questi enzimi il meccanismo finale che porta alla rottura delle membrane; il collagene rappresenta infatti il punto più resistente delle membrane, e viene in questo caso degradato. La causa principale della PROM rimane dunque l’infezione, come anche nel parto pretermine: è stato osservato che in oltre il 30% dei casi di PROM, con le colture standard, è possibile isolare un germe nel liquido amniotico, e con tecniche più accurate l’infezione può essere riscontrata in oltre il 60% dei campioni di liquido amniotico prelevati dopo rottura delle membrane. Cercando i fattori di rischio per PROM pretermine, è stato rilevata una importante correlazione con precedente parto pretermine, precedente PROM pretermine e precedenti interruzioni volontarie di gravidanza o aborti precoci, oltre che con sanguinamenti vaginali, fumo, ipertensione e anemia. In realtà facendo un’analisi multivariata con i fattori confondenti è stato osservato che il rischio di PROM pretermine è presente solo in tre casi: nelle donne con precedente parto pretermine, nelle donne che fumano e in caso di sanguinamenti durante la gravidanza. In caso di sanguinamenti, la correlazione con la PROM

dipende dal fatto che le membrane non sono vascolarizzate, e il nutrimento avviene attraverso la decidua: in caso di sanguinamento, si può creare uno spazio retro-amniotico con ridotta vascolarizzazione delle membrane e dunque ischemia delle membrane che può portare alla necrosi e dunque alla rottura. Questo può spiegare anche quello che avviene nella PROM dopo amniocentesi: infilando l’ago nella cavità amniotica, si può determinare un piccolo scollamento delle membrane in vari punti, e questo piccolo scollamento in cui sia accumula sangue può portare a ischemia delle membrane, con necrosi di quel tratto e dunque rottura delle membrane. Per quanto riguarda invece il fumo, l’ipotesi è che la PROM possa essere determinata da una vasocostrizione delle arteriose, da un ridotto apporto nutrizionale o da una ridota risposta immunitaria a carico delle membrane. Circa il 60% dei casi di PROM sono dunque dovuti a un’infezione, e il 30% alle varie cause di vasculopatia deciduale. È dunque importante sapere che il danno vascolare della decida e le infezioni sono la causa principale della rottura delle membrane. Dopo la rottura pretermine delle membrane, si procede con: o o o o o o

Valutazione del benessere fetale Non visitare la paziente perché la visita ginecologica aumenta il rischio di infezioni Monitoraggio materno e fetale Prevenzione RDS neonatale Antibiotico-profilassi (eritromicina o claritromicina) per almeno 10 giorni Eventuale tocolisi per permettere la somministrazione di cortisone, che favorisce la maturità polmonare...